張　曼，王　榮，王興田

（徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學科，江蘇 徐州　221006）

三維超聲評估未育女性盆膈裂孔的研究

張曼，王榮，王興田

（徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學科，江蘇 徐州221006）

目的：應用三維超聲觀察未育女性盆膈裂孔，探討三維超聲在觀察女性盆底結(jié)構(gòu)中的應用價值。方法：選擇45例未育女性，經(jīng)會陰三維超聲檢查獲得盆膈裂孔聲像圖，觀察其形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，分別在靜息期和張力期測量其前后徑、左右徑、面積、周長及雙側(cè)恥骨直腸肌厚度。結(jié)果：正常未育女性盆膈裂孔形態(tài)呈菱形，內(nèi)部結(jié)構(gòu)清晰，從前到后依次顯示尿道、陰道和直腸，兩側(cè)恥骨直腸肌對稱，連續(xù)性好。靜息期和張力期比較，形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)無明顯變化，盆膈裂孔大小及兩側(cè)恥骨直腸肌厚度有明顯改變。靜息期盆膈裂孔左右徑、前后徑、面積和周長分別是（3.53±0.42）cm、（4.62±0.46）cm、（12.08±1.43）cm2和（13.39± 1.62）cm，在張力期分別是（4.03±0.39）cm、（5.08±0.62）cm、（14.29±1.92）cm2和（14.54±1.68）cm。靜息期和張力期左側(cè)恥骨直腸肌厚度分別是（0.71±0.10）cm和（0.60±0.08）cm，右側(cè)恥骨直腸肌厚度分別是（0.68±0.08）cm和（0.58±0.07）cm。與靜息期相比，張力期盆膈裂孔各徑線變大，而恥骨直腸肌變薄，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：三維超聲技術(shù)是評估女性盆底結(jié)構(gòu)有效的影像學方法。

生殖器疾病，女（雌）性；超聲檢查

女性盆底功能障礙性疾病（Female Pelvic floor dysfunction，F(xiàn)PFD）是指由于女性盆底結(jié)構(gòu)和功能異常所引起的一系列疾病的總稱，主要包括壓力性尿失禁（Stress urinary incontinence，SUI）和盆底器官脫垂（Pelvic organ ProlaPse，POP）。盆膈裂孔是人體盆底最薄弱的部分，是盆底功能障礙性疾病的好發(fā)部位。本文旨在應用三維超聲技術(shù)觀察正常未育女性的盆膈裂孔，掌握其形態(tài)學和解剖學，為FPFD的診斷、治療和預防提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料

因不孕、陰道炎或月經(jīng)不調(diào)等來我院門診婦產(chǎn)科就診的未育女性45例，平均（25.80±4.00）歲，平均身高（163.78±4.75）cm，平均體質(zhì)量（54.44±7.22）kg。均有性生活史，無生育史，無流產(chǎn)史，無慢性咳嗽及便秘史，經(jīng)婦科檢查無盆腔器官脫垂，經(jīng)二維超聲檢查無盆腔包塊。

1.2儀器與方法

采用美國GE公司Voluson E8超聲診斷儀，RIC-5-9-D三維容積探頭，頻率范圍為5～9 MHz。

檢查前囑咐患者張力期盡力進行Valsalva動作，靜息期不做特殊動作?；颊吲趴罩蹦c，適當充盈膀胱（尿量約50～100 mL），取膀胱截石位，探頭表面涂少許耦合劑后覆蓋避孕套。緊貼恥骨聯(lián)合下緣放置探頭，動作輕柔，不可過分壓迫軟組織，先進行二維成像，待清晰顯示恥骨聯(lián)合內(nèi)下緣及肛直腸角（圖1）時啟動三維模式，分別于靜息期及張力期采集圖像，存儲后進行三維重建后處理。

1.3測量指標

以能清晰顯示恥骨聯(lián)合、兩側(cè)恥骨直腸肌以及中間的尿道、陰道和直腸為標準切面，分別測量盆膈裂孔的左右徑 （恥骨直腸肌兩側(cè)支內(nèi)緣之間的最大距離）、前后徑（恥骨聯(lián)合內(nèi)側(cè)緣中點與兩側(cè)恥骨直腸肌匯合處內(nèi)側(cè)緣之間的距離）、面積（恥骨聯(lián)合內(nèi)側(cè)緣與兩側(cè)恥骨直腸肌內(nèi)側(cè)緣之間的面積）、周長（恥骨聯(lián)合內(nèi)側(cè)緣與兩側(cè)恥骨直腸肌內(nèi)側(cè)緣的周長）及雙側(cè)恥骨直腸肌厚度（恥骨直腸肌兩側(cè)支中后1/ 3處厚度）。

1.4統(tǒng)計學分析

采用SPSS 16.0軟件包進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

盆膈裂孔形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)：橫斷面上盆膈裂孔由恥骨聯(lián)合內(nèi)側(cè)緣和雙側(cè)恥骨直腸肌內(nèi)側(cè)緣圍成，呈菱形。其前方是有兩側(cè)恥骨支及中間的恥骨聯(lián)合組成的八字形強回聲，兩側(cè)方及后方是由雙側(cè)恥骨直腸肌匯合形成的“U”形高回聲光帶，連續(xù)且對稱性好（圖2）。正常未育女性盆膈裂孔內(nèi)從前至后依次是尿道、陰道和直腸，呈直線沿中軸線排列，尿道壁呈環(huán)形低回聲，尿道腔呈無回聲，陰道呈“H”形或弧形強回聲，其周圍的陰道壁回聲與尿道壁類似，直腸位于最后方，呈圓形，直腸壁肌層呈低回聲，黏膜呈高回聲（圖3）。在尿道、陰道和直腸之間有結(jié)締組織充填，包括尿道陰道隔、陰道直腸隔和一些筋膜組織，在聲像圖上顯示為中等回聲。張力期與靜息期比較，盆膈裂孔形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)無明顯變化。

靜息期和張力期盆膈裂孔測量指標的比較發(fā)現(xiàn)：與靜息期相比，張力期盆膈裂孔各徑線變大，而恥骨直腸肌變薄，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1　靜息期和張力期盆膈裂孔測量指標的比較（±s）

表1　靜息期和張力期盆膈裂孔測量指標的比較（±s）

左右徑（cm）　前后徑（cm）　面積（cm2）　周長（cm）　左側(cè)厚度（cm）　右側(cè)厚度（cm）靜息期　3.53±0.42　4.62±0.46　12.08±1.43　13.39±1.62　0.71±0.10　0.68±0.08張力期　4.03±0.39　5.08±0.62　14.29±1.92　14.54±1.68　0.60±0.08　0.58±0.07 P值?。?.05?。?.05　＜0.05?。?.05　＜0.05?。?.05

圖1　恥骨聯(lián)合內(nèi)下緣及肛直腸角水平盆膈裂孔的三維重建圖?！D2,3　標準盆膈裂孔三維成像圖。Figure 1.　The three-dimensional image of Pelvic diaPhragm hiatus Passing the lower margin of Pubic sym-Physis and anorectal junction.Figure 2,3.The three-dimensional standard image of Pelvic diaPhragm hiatus.

3　討論

人體直立位時盆膈位于人體軀干部位的最底部，由盆底肌和結(jié)締組織構(gòu)成，封閉骨盆出口，盆底肌中間存在一裂隙樣結(jié)構(gòu)，稱為盆膈裂孔，裂孔中間有尿道、陰道及直腸通過［1］。正常情況下，盆底結(jié)締組織支持盆底器官使其位于盆膈裂孔上方，任何因素導致盆底肌或盆底結(jié)締組織損傷時盆底器官會穿過盆膈裂孔下移，導致FPFD的發(fā)生。本文中所有受檢者均為未育女性，均無流產(chǎn)史，無慢性咳嗽及便秘史，亦無盆底功能障礙性疾病，盆底解剖結(jié)構(gòu)完整，功能正常，為掌握正常盆底形態(tài)及結(jié)構(gòu)的超聲特征提供依據(jù)。

常規(guī)經(jīng)腹部超聲探查盆底結(jié)構(gòu)需避開前方的恥骨支及腹盆腔氣體，由于骨骼的遮擋及氣體衰減，盆底結(jié)構(gòu)無法顯示。經(jīng)陰道超聲檢查時，探頭進入陰道后擠壓盆底臟器，測量數(shù)據(jù)存在誤差。經(jīng)會陰部掃查時，既可避免骨骼氣體的影響，也不會壓迫盆底組織，是檢查盆底的最好方法。解剖觀察盆膈裂孔前方有恥骨，兩側(cè)與坐骨直腸窩內(nèi)的脂肪相鄰，且構(gòu)成盆膈裂孔的恥骨直腸肌的走向接近于水平位置［2］。經(jīng)會陰二維超聲掃查時其聲束近乎垂直盆底，僅局限于矢狀位觀察，不能獲得盆膈裂孔的完整圖像。三維超聲技術(shù)的發(fā)展為盆底結(jié)構(gòu)成像提供了更為直觀的方法，其主要優(yōu)勢在于能顯示二維超聲無法獲得的盆底軸平面，并能進行多平面成像、動態(tài)圖像采集以及數(shù)據(jù)后處理［3］。

盆膈裂孔又稱肛提肌裂孔。肛提肌是成對的寬厚扁肌群，左右兩側(cè)肌組織相互對稱，向下向內(nèi)聚集成漏斗狀。每側(cè)肛提肌又可分為恥骨直腸肌、恥尾肌和髂尾肌3個部分。恥骨直腸肌起自恥骨，向后環(huán)繞尿道、陰道、下段直腸、肛管和會陰體，與對側(cè)恥骨直腸肌在直腸肛門處匯合并共同形成一個強有力的“U”形吊帶，該吊帶結(jié)構(gòu)使直腸與肛門之間形成一個角度，即肛直腸角［4］。因此，本研究選取的進行三維重建的恥骨聯(lián)合內(nèi)下緣及肛直腸角的斷面是觀察盆膈裂孔的最佳平面。

肛提肌是橫紋肌，張力期時，腹盆腔壓力增加，盆腔臟器被迫下移，對盆底壓力增大，盆底肌張力增加，肌纖維被動拉長，恥骨直腸肌厚度變薄，兩側(cè)恥骨直腸肌形成的“U”形吊帶向外擴張，盆膈裂孔的左右徑、前后徑、面積和周長均增大。本研究中張力期盆膈裂孔各測量參數(shù)均大于靜息期，而恥骨直腸肌厚度較靜息期變薄，與盆底功能解剖學認識一致。有文獻［5］報道，盆膈裂孔大小的定量測量對于評價盆底器官脫垂有著重要的臨床意義，盆膈裂孔的大小與盆底器官脫垂的嚴重程度有相關(guān)性，脫垂越嚴重，則盆膈裂孔增大也越明顯。Dietz等［6］對544例有FPFD癥狀的女性進行研究，指出Valsalva動作時盆膈裂孔面積≤25 cm2與顯著的脫垂無明顯相關(guān)，＞25 cm2視為盆膈裂孔異常擴張或膨脹，且該界值預測盆腔器官脫垂的敏感性為55%，特異性為77%。因此，測量女性盆膈裂孔各參數(shù)并觀察Valsalva動作后的變化，對預測盆腔器官脫垂有重要意義，而掌握正常未育女性盆膈裂孔各參數(shù)是其基礎(chǔ)。另外，本研究中還發(fā)現(xiàn)左側(cè)恥骨直腸肌厚度在靜息期和張力期均大于右側(cè)恥骨直腸肌厚度，差異具有統(tǒng)計學意義，這與林英姿等［7］研究結(jié)果一致。這可能跟乙狀結(jié)腸位于左側(cè)有關(guān)，乙狀結(jié)腸儲存糞便后重量增加造成對左側(cè)盆底的壓力大于右側(cè)，使左側(cè)肛提肌形成應力性肥厚［8］。

綜上，三維超聲能全面了解女性盆膈裂孔的形態(tài)結(jié)構(gòu)，動態(tài)觀察不同狀態(tài)下其形態(tài)學的改變，觀察未育女性盆膈裂孔，了解正常盆底結(jié)構(gòu)功能，為進一步認識異常盆底結(jié)構(gòu)打下基礎(chǔ)。三維超聲是評估女性盆底結(jié)構(gòu)的有效的影像學方法。

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Evaluation of the pelvic diaphragm hiatus in nulliparous women by three-dimensional ultrasound

ZHANG Man，WANG Rong，WANG Xing-tian
（Department of Ultrasound，the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College，Xuzhou Jiangsu 221006，China）

Objective：To observe the Pelvic diaPhragm hiatus in nulliParous women with three-dimensional ultrasound，in order to assessthe value of three-dimensional ultrasound in observing the female Pelvic diaPhragm.Methods：Forty-five nulliParous women were enrolled in the study，ultrasonogram of Pelvic diaPhragm hiatus was acquired by using three-dimensional ultrasound.The form，structures of hiatus were observed，the anteroPosterior diameter，transverse diameter，area and circumference of Pelvic diaPhragm hiatus and the thickness of Puborectalis were measured at rest and during maximum Valsalva maneuver.Result：Through the Pelvic diaPhragm hiatus，the urethra，vagina and rectum arranged in rhombic shaPe from front to back，and Puborectalis at both sides of the Pelvic diaPhragm hiatus were symmetrical and continuous.The morPhology and internal anatomical structures of levator hiatus showed no notable alternations at rest and during maximum Valsalva maneuver，the sizes of levator hiatus and the thickness of Puborectalis changed significantly.The anteroPosterior diameter，transverse diameter，area and circumference of Pelvic diaPhragm hiatus were（3.53±0.42）cm，（4.62±0.46）cm，（12.08±1.43）cm2and（13.39± 1.62）cm at rest.During maximum Valsalva maneuver，the sizes were（4.03±0.39）cm，（5.08±0.62）cm，（14.29±1.92）cm2and（14.54±1.68）cm.The thickness of left Puborectalis was（0.71±0.10）cm at rest and（0.60±0.08）cm during maximum Valsalva maneuver，and that of the right was（0.68±0.08）cm at rest and（0.58±0.07）cm during maximum Valsalva maneuver.The size of levator hiatus was larger and the thickness of Puborectalis was thinner during maximum Valsalva maneuver comPared with the condition at rest.There were significant differences（P＜0.05）.Conclusion：The three-dimensional ultrasound technology is an effective imaging method to estimate the female Pelvic diaPhragm.

Genital diseases，female；UltrasonograPhy

R711.5；R445.1

A

1008-1062（2015）09-0657-03

2015-01-23

張曼（1987-），女，江蘇徐州人，在讀碩士研究生。

王興田，徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學科，221006。