聶鶴云　黃少桐　陳曉凡　胡金晶

（江西中醫(yī)藥大學(xué)南昌330004）

加味酸棗仁湯與西藥治療更年期失眠療效比較的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

聶鶴云黃少桐陳曉凡胡金晶

（江西中醫(yī)藥大學(xué)南昌330004）

目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)加味酸棗仁湯與西藥治療更年期失眠的有效性和安全性。方法：計(jì)算機(jī)檢索CNKI、VIP、CBM、Wanfang Data和中國(guó)優(yōu)秀碩士、博士學(xué)位畢業(yè)論文數(shù)據(jù)庫(kù)的文獻(xiàn)，檢索時(shí)限均為從建庫(kù)至2015年8月。收集加味酸棗仁湯與西藥治療更年期失眠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用RevMan 5.3軟件。結(jié)果：共納入6個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，包括510例患者。Meta分析結(jié)果顯示：（1）有效率：加味酸棗仁湯與安定片比較，兩組有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；加味酸棗仁湯與阿普唑侖比較，兩組有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；加味酸棗仁湯與艾司唑侖比較，兩組有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（2）PSQI量表睡眠質(zhì)量評(píng)分情況：加味酸棗仁湯與安定片比較，兩組PSQI評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；加味酸棗仁湯與阿普唑侖比較，兩組PSQI評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（3）不良反應(yīng)：兩個(gè)研究報(bào)道了不良反應(yīng)，均未影響治療。對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于研究組（P＜0.05，X2=4.924 6）。結(jié)論：加味酸棗仁湯治療更年期失眠的療效優(yōu)于西藥，且不良反應(yīng)較少。尚需更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)加味酸棗仁湯治療更年期失眠的療效。

更年期失眠；加味酸棗仁湯；系統(tǒng)評(píng)價(jià)；Meta分析

失眠是指外邪擾動(dòng)或正虛失養(yǎng)，導(dǎo)致神不守舍，無(wú)法入睡或無(wú)法保持睡眠狀態(tài)，從而導(dǎo)致睡眠不足。中醫(yī)學(xué)又稱(chēng)為“不寐、不得眠”，癥狀包括入睡困難、睡眠不深、易醒、早醒、多夢(mèng)和整夜睡眠不足等［1］。女性進(jìn)入更年期后，由于血中激素水平低落及植物神經(jīng)功能紊亂，會(huì)引起一系列癥候群，如失眠多夢(mèng)、心煩易怒、頭昏目眩、烘熱汗出等癥狀。其中，又以不寐臨床表現(xiàn)尤為突出，給患者以沉重的精神枷鎖，甚至能導(dǎo)致抑郁癥［2］，對(duì)其身心健康及生存質(zhì)量水平造成嚴(yán)重影響?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)該病尚無(wú)特效治療方法，單純給予鎮(zhèn)靜安神及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑療效欠佳［3］?，F(xiàn)代已有中醫(yī)治療更年期失眠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，具有一定的數(shù)目，且效果顯著，但缺乏相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。因此，本研究按照循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，比較加味酸棗仁湯與西藥治療更年期失眠的有效性和安全性。

1　資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究類(lèi)型納入加味酸棗仁湯與西藥治療更年期失眠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized Controlled Trials，Rcts），無(wú)論是否采用盲法，文種限中文。

1.1.2研究對(duì)象西醫(yī)診斷：更年期綜合征符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］中“女性更年期綜合征”與“失眠”的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷：符合《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》［5］中“絕經(jīng)前后諸癥”和“不寐”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，或《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］、《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］中“不寐”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)不限年限，病例來(lái)源不限。

1.1.3干預(yù)措施試驗(yàn)組為加味酸棗仁湯（加減成分、劑量及療程不限），對(duì)照組為采用西藥治療方式（藥物種類(lèi)不限）。

1.1.4結(jié)局指標(biāo)有效率［總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%］、PSQI量表睡眠質(zhì)量評(píng)分、SRSS自評(píng)量表睡眠狀況評(píng)分、WHOQOL-100量表生活質(zhì)量評(píng)分。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)研究對(duì)象為其他基礎(chǔ)疾病伴隨更年期失眠患者；重復(fù)檢出或發(fā)表的文獻(xiàn)；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或個(gè)案報(bào)道；試驗(yàn)組干預(yù)措施除采用加味酸棗仁湯外，還使用了其他干預(yù)方式。

1.3檢索策略計(jì)算機(jī)檢索CNKI、VIP、CBM、Wanfang Data和中國(guó)優(yōu)秀碩士、博士學(xué)位畢業(yè)論文數(shù)據(jù)庫(kù)的文獻(xiàn)，檢索時(shí)限均為從建庫(kù)至2015年8月12日，由兩名研究者按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取、質(zhì)量評(píng)價(jià)并交叉核對(duì)后，采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。中文檢索詞為更年期、圍絕經(jīng)期、失眠、不寐、酸棗仁湯。

1.4文獻(xiàn)篩選由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，然后通過(guò)閱讀文題和摘要進(jìn)行初篩，再通過(guò)閱讀全文復(fù)篩排除不符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。如遇分歧則通過(guò)第3位研究者協(xié)調(diào)解決。

1.5資料提取由2名研究者獨(dú)立地對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究進(jìn)行資料提取，提取后2名研究者對(duì)所提取的內(nèi)容進(jìn)行逐一核對(duì)，如遇分歧，則兩人通過(guò)重新查找文獻(xiàn)和討論解決。如果研究報(bào)告資料不全，盡量與該報(bào)告作者聯(lián)系獲取，若最終仍未能獲取，則剔除該文獻(xiàn)。提取的內(nèi)容主要包括納入研究的基本情況、樣本量、研究設(shè)計(jì)方法、干預(yù)措施、干預(yù)療效后指標(biāo)及測(cè)量值。

1.6文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)依據(jù)Cochrane Handbook質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［7］進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)：具體隨機(jī)分配方法；分配方案是否隱藏；是否采用盲法；結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；是否選擇性報(bào)告研究結(jié)果；其他偏倚來(lái)源。在所有條目中，回答“是”表明存在低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，回答“否”表明高偏倚風(fēng)險(xiǎn)，回答“不清楚”表明不確定偏倚風(fēng)險(xiǎn)。完全滿(mǎn)足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能最小，為A級(jí)；部分滿(mǎn)足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度，為B級(jí)；完全不滿(mǎn)足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為高度，為C級(jí)。

1.7統(tǒng)計(jì)分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。二分類(lèi)變量采用比值比（OR）及其95%CI，連續(xù)性變量采用均數(shù)差（MD）及其95%CI。采用卡方檢驗(yàn)分析各研究間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，同質(zhì)性好的研究（P＞0.10，I2＜50%）采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；如有異質(zhì)性（P≤0.10），先分析異質(zhì)性來(lái)源，必要時(shí)進(jìn)行亞組分析合并統(tǒng)計(jì)量，若各研究間無(wú)明顯臨床異質(zhì)性，可采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析，并謹(jǐn)慎解釋結(jié)果。如納入數(shù)據(jù)不能進(jìn)行Meta分析時(shí)，則行描述性分析。

2　結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選結(jié)果按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，最終納入6篇中文文獻(xiàn)［8～13］，6個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，包括510例患者，其中試驗(yàn)組257例，對(duì)照組253例。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1　文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

表1　納入研究的基本特征

2.3納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表2。

表2　納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4Meta分析結(jié)果

2.4.1有效率由圖2可見(jiàn)：納入的5個(gè)研究［8～10，12～13］中，加味酸棗仁湯與安定片比較：兩組有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR=2.25，95%CI（0.62，8.18）］；加味酸棗仁湯與阿普唑侖比較：兩組有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR=2.64，95%CI（0.95，7.29）］；加味酸棗仁湯與艾司唑侖比較：兩組有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR=3.20，95%CI（1.41，7.25）］。

圖2　

2.4.2PSQI量表睡眠質(zhì)量評(píng)分納入的3個(gè)研究［9，11，13］中，加味酸棗仁湯與安定片比較：兩組PSQI評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［WMD=-2.56，95%CI（-3.73，-1.39）］；加味酸棗仁湯與阿普唑侖比較：兩組PSQI評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［WMD=-3.17，95%CI（-3.76，-2.59）］。

2.4.3SRSS自評(píng)量表睡眠狀況評(píng)分、WHOQOL—100量表生活質(zhì)量評(píng)分納入的1個(gè)研究［11］了加味酸棗仁湯與安定片治療更年期失眠療效比較，研究組SRSS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組WHOQOL—100評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.4.4不良反應(yīng)2個(gè)研究［10，11］報(bào)道了不良反應(yīng)，1個(gè)研究治療組服藥后出現(xiàn)輕度疲乏2例，對(duì)照組出現(xiàn)疲乏3例，頭暈2例，嗜睡1例，兩組治療前后血常規(guī)、肝腎功能檢查無(wú)異常變化，均未影響治療。1個(gè)研究對(duì)照組患者出現(xiàn)胃腸道不適及晨起宿醉情況各為3例（6.00%），耐藥反應(yīng)2例（4.00%），不良反應(yīng)發(fā)生8例（16.00%）；研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為0.00%，即對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于研究組（P＜0.05，X2=4.924 6）。

3　討論

3.1本研究的局限性（1）本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入6個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究樣本量小，缺少多中心研究的合作與交流，以致缺少其體現(xiàn)總體的代表性。（2）方法學(xué)質(zhì)量不高，3個(gè)研究?jī)H提及隨機(jī)字樣，隨機(jī)方法可能不充分；6個(gè)研究未描述是否實(shí)施分配隱藏，因此可能造成選擇性偏倚；6個(gè)研究未描述是否采用了盲法評(píng)價(jià)。

3.2結(jié)論及展望加味酸棗仁湯治療更年期失眠的療效優(yōu)于西藥，且不良反應(yīng)較少。目前加味酸棗仁湯治療更年期失眠臨床研究的方法學(xué)和報(bào)告質(zhì)量尚低，期待研究出適用于中藥湯劑臨床實(shí)際的方法學(xué)，提高報(bào)告質(zhì)量，如重點(diǎn)研究中醫(yī)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)隨機(jī)分配和結(jié)局測(cè)量過(guò)程中的盲法問(wèn)題。規(guī)范化測(cè)量指標(biāo)，統(tǒng)一診療標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展高質(zhì)量、大樣本、多研究中心合作的臨床試驗(yàn)，以進(jìn)一步證實(shí)加味酸棗仁湯治療更年期失眠的療效。

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2015-09-13）