張 茗,王孝賢,尚麗莉,金振杰

(大連市婦產(chǎn)醫(yī)院，遼寧 大連 116033)

論 著

瘢痕子宮與非瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的臨床結(jié)局比較

張 茗,王孝賢,尚麗莉,金振杰

(大連市婦產(chǎn)醫(yī)院，遼寧 大連 116033)

目的 通過比較瘢痕子宮與非瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的臨床結(jié)局，探討瘢痕子宮再次足月妊娠陰道試產(chǎn)的可行性和安全性。方法 收集2012年1月至2015年1月瘢痕子宮陰道試產(chǎn)159例患者(瘢痕子宮組)的臨床資料，并選取同期非瘢痕子宮陰道分娩的患者162例作為對照組。對兩組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、助產(chǎn)率、產(chǎn)程、胎兒窘迫率、產(chǎn)后出血率、產(chǎn)后尿潴留發(fā)生幾率進(jìn)行比較。結(jié)果 瘢痕子宮組的中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、助產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率高于對照組，差異均具有顯著性意義(P<0.05)；而在產(chǎn)程、胎兒窘迫率、產(chǎn)后尿潴留發(fā)生幾率方面兩組無明顯差異(P>0.05)。結(jié)論 在掌握好瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證情況下，瘢痕子宮進(jìn)行陰道試產(chǎn)是完全可行的。

瘢痕子宮；妊娠；陰道分娩

瘢痕子宮再次妊娠自然分娩已成為產(chǎn)科臨床工作者必須解決的問題[1]。子宮瘢痕形成的常見原因有剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮畸形矯治術(shù)等，其中以剖宮產(chǎn)最為常見。近年來剖宮產(chǎn)率明顯升高，有報道中國某些地區(qū)甚至達(dá)到70%[2]，故而剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩的人數(shù)近幾年來也隨之增多，Guise等[3]報道瘢痕子宮經(jīng)陰道試產(chǎn)過程中子宮破裂的危險性增加2.7%。故剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇成為了產(chǎn)科工作者研究的熱點(diǎn)。本研究擬通過對159例瘢痕子宮及162例非瘢痕子宮足月妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)患者的臨床結(jié)局進(jìn)行比較分析，探討瘢痕子宮陰道分娩的可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2012年1月至2015年1月在大連市婦產(chǎn)醫(yī)院住院分娩的瘢痕子宮再次足月妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)159例患者(瘢痕子宮組)的臨床資料，選取同期非瘢痕子宮陰道分娩的患者162例作為對照組。瘢痕子宮組產(chǎn)婦年齡為25～42歲，平均31.2歲；孕周為39～41+6周，平均40.1周；距上次剖宮產(chǎn)2～9年，平均5.6年。另選取同期收治的162例初產(chǎn)陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦作為對照組，產(chǎn)婦年齡為23～38歲，平均26.7歲；孕周為38～41+4周，平均39.7周。兩組產(chǎn)婦在年齡、孕周等一般資料方面差異無顯著性意義。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

瘢痕子宮組：(1)妊娠無合并癥、并發(fā)癥，產(chǎn)檢均為單胎、頭位；(2)胎心音、骨盆外測量與內(nèi)測量均正常；(3)估計胎兒體質(zhì)量≤3500 g，并無胎盤功能減退情況；(4)首次剖宮產(chǎn)術(shù)方式均為子宮下段橫切口，術(shù)后無感染；(5)前次剖宮產(chǎn)指征不存在，又未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；(6)此次分娩距上次剖宮產(chǎn)2年以上[4]，且本次經(jīng)B超檢查證實(shí)子宮瘢痕愈合良好，即子宮下段厚度>4mm，子宮壁在妊娠16周時為2.0～2.5cm，妊娠足月時為0.5～1.0 cm[5]。對照組：(1)初次分娩產(chǎn)婦；(2)胎位正常，無絕對頭盆不稱；(3)無妊娠合并癥及并發(fā)癥。

1.3 比較指標(biāo)

對兩組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、助產(chǎn)率(產(chǎn)鉗術(shù)及胎頭吸引術(shù))、產(chǎn)程、胎兒窘迫率、產(chǎn)后出血率、產(chǎn)后尿潴留發(fā)生幾率進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組臨床結(jié)局比較見表1。瘢痕子宮組159例患者成功陰道分娩127例，成功率79.87%。陰道試產(chǎn)失敗改行剖宮產(chǎn)32例，其中胎兒宮內(nèi)窘迫19例(59.37%)，產(chǎn)婦疼痛或心理因素7例(21.87%)，繼發(fā)性宮縮乏力3例(9.38%)，先兆子宮破裂3例(9.38%)。對先兆子宮破裂3例者，及時改行剖宮產(chǎn)，產(chǎn)婦及新生兒均無并發(fā)癥。

瘢痕子宮組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、助產(chǎn)率(產(chǎn)鉗術(shù)及胎頭吸引術(shù))、產(chǎn)后出血率明顯高于對照組，差異具有顯著性意義(P<0.05)；而在產(chǎn)程、胎兒窘迫率、產(chǎn)后尿潴留發(fā)生幾率方面無明顯差異(P>0.05)。

表1 瘢痕子宮組和對照組臨床結(jié)局比較

3 討 論

近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的增高，以及育齡婦女腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的廣泛開展，瘢痕子宮再次妊娠逐年增高，瘢痕子宮再次妊娠問題不可回避[6]。許多醫(yī)生因陰道試產(chǎn)的不可預(yù)測性，對瘢痕子宮有手術(shù)傾向，交代病情時過度強(qiáng)調(diào)了子宮破裂的風(fēng)險，使孕婦及家屬失去試產(chǎn)的信心。但是瘢痕子宮再次手術(shù)的難度、術(shù)中損傷的發(fā)生率大為增加，切口痛、慢性盆腔痛、子宮活動受限發(fā)生率也明顯增高[7]。與選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)相比，瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的并發(fā)癥更少，但失敗的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)則有更多的并發(fā)癥；因此，最終能否完成陰道試產(chǎn)決定了并發(fā)癥的多少[8]。所以，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)(trial of labor after previous cesarean delivery, TOLAC)的概念逐漸被廣大產(chǎn)科醫(yī)師所接受，美國國立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health, NIH)在2010年的研討會上討論了瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的安全性和結(jié)局，最后達(dá)成共識：陰道試產(chǎn)是許多有剖宮產(chǎn)史孕婦的合理選擇，成功陰道分娩是降低剖宮產(chǎn)率的有效途徑，號召醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供瘢痕子宮陰道試產(chǎn)服務(wù)[9]。

有研究證明，孕婦年齡、新生兒體重、距前次剖宮產(chǎn)時間、子宮下段厚度和是否合并妊娠期高血壓病是判斷瘢痕子宮孕婦是否可行陰道試產(chǎn)的重要因素[10]。Kok等[11]發(fā)表的薈萃分析中證實(shí)，產(chǎn)前使用超聲評估子宮下段厚度對于預(yù)測瘢痕子宮孕婦陰道試產(chǎn)發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險具有重要意義。大齡孕婦骨盆的可塑性減小，試產(chǎn)時間延長，而先兆子宮破裂與試產(chǎn)時間呈正相關(guān)，相對易導(dǎo)致陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。如果剖宮產(chǎn)術(shù)后短期內(nèi)再次受孕，子宮切口愈合尚未處于最佳時期，將影響試產(chǎn)結(jié)局。子宮下段厚度越薄，越難以抵抗分娩時的宮縮張力，子宮破裂的風(fēng)險增加而致試產(chǎn)失敗。妊娠期高血壓病最易使產(chǎn)婦宮縮乏力，產(chǎn)程延長而成為剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。新生兒體重越大，自然分娩困難，需助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。當(dāng)多種危險因素并存于同一個體時，試產(chǎn)時陰道分娩成功率明顯降低。選擇合適的患者進(jìn)行陰道試產(chǎn)是很有必要的。

美國婦產(chǎn)科學(xué)會2004年發(fā)布了不同情況下進(jìn)行剖宮產(chǎn)后陰道分娩的臨床治療指南。下列選擇標(biāo)準(zhǔn)有助于確定適合行剖宮產(chǎn)后陰道分娩：(1)曾行1次低位橫切剖宮產(chǎn)；(2)臨床顯示骨盆橫徑足夠大；(3)無其他子宮瘢痕或子宮破裂既往史；(4)在整個自然分娩期間，醫(yī)師可隨時到場監(jiān)護(hù)分娩和進(jìn)行急診剖宮產(chǎn)；(5)能立即麻醉，急診剖宮產(chǎn)手術(shù)人員可隨時到場。而不能行陰道試產(chǎn)的情況有：(1)曾行常規(guī)或T形切口或廣泛經(jīng)子宮底手術(shù)；(2)曾有子宮破裂史；(3)妨礙陰道分娩的內(nèi)科或產(chǎn)科并發(fā)癥；(4)由于不具備外科醫(yī)師、麻醉師、足夠數(shù)量工作人員或設(shè)施而不能施行急診剖宮產(chǎn)；(5)已有2次子宮瘢痕形成并且未曾行陰道分娩。

本組病例中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率瘢痕子宮組明顯高于對照組，究其原因考慮為瘢痕子宮陰道分娩更容易出現(xiàn)子宮破裂、產(chǎn)后出血、前置胎盤等并發(fā)癥，故在試產(chǎn)過程中家屬及孕婦心理因素或醫(yī)生導(dǎo)向，導(dǎo)致中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)幾率增加。

在分娩過程中為盡量縮短第二產(chǎn)程，降低胎頭對子宮下段的壓力，最大限度預(yù)防子宮破裂發(fā)生，導(dǎo)致助產(chǎn)率瘢痕子宮組明顯高于對照組。瘢痕子宮的產(chǎn)婦子宮肌壁受損，產(chǎn)后可能影響子宮收縮和縮復(fù)功能，產(chǎn)鉗或胎頭吸引造成的副損傷，均可使瘢痕子宮組產(chǎn)后出血發(fā)生幾率高于對照組。

瘢痕子宮陰道試產(chǎn)除應(yīng)嚴(yán)格遵循以上適應(yīng)證外，在試產(chǎn)過程中要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)孕婦一般情況，包括血壓、脈搏、宮縮、尿色、子宮下段是否壓痛、羊水性狀、胎心及產(chǎn)程進(jìn)展等。盡量縮短第二產(chǎn)程，應(yīng)適當(dāng)放寬陰道助產(chǎn)指征，以減少子宮下段瘢痕裂傷的機(jī)會。產(chǎn)程延長或發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂，均應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)。胎盤娩出后徒手進(jìn)宮腔探查子宮下段瘢痕處有無裂傷。對于產(chǎn)后出血的防范，應(yīng)仔細(xì)觀察側(cè)切傷口縫合處有無血腫，每30 min按壓宮底并記錄出血量，鼓勵產(chǎn)婦在離開產(chǎn)房前排空膀胱，讓產(chǎn)婦與新生兒進(jìn)行早吸吮、早接觸，反射引起子宮收縮減少出血量。

總之，只要掌握好瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證，作好溝通，增強(qiáng)孕婦對陰道試產(chǎn)的信心，產(chǎn)時嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，及時發(fā)現(xiàn)和處理異常產(chǎn)程，瘢痕子宮進(jìn)行陰道試產(chǎn)是有必要的，也是可行的。在試產(chǎn)過程中適當(dāng)運(yùn)用產(chǎn)鉗、胎吸助娩技術(shù)縮短第二產(chǎn)程，如發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫和先兆子宮破裂等異常情況，及時行剖宮產(chǎn)手術(shù)，保障母嬰安全，進(jìn)一步提高產(chǎn)科質(zhì)量。

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Clinical outcome of vaginal delivery in scarred and non-scarred uterus

ZHANG Ming, WANG Xiao-xian, SHANG Li-li, JIN Zhen-jie

(DepartmentofGynecology,DalianObstetricsandGynecologyHospital,Dalian116033,China)

Objective By comparing the clinical outcomes between the scarred uterus and non-scarred uterus during vaginal trial of labor, to study the feasibility and safety of vaginal birth after cesarean delivery in full-term pregnancy. Methods Cases between 01/2012 and 01/2015were retrospectively reviewed. Totally, 159 pregnant women, who had scarred uterus and vaginal trial of labor, were presented as experimental group and 162 cases of vaginal delivery with non-scarred uterus as control group. The rates of cesarean delivery, assisted delivery, intrauterine asphyxia, postpartum bleeding, urinary retention and fetal distress were analyzed. Results There were significantly higher rates of cesarean delivery, assisted delivery and postpartum bleeding(P<0.05)in the experimental group compared to the control group. No significant differences were observed in the rate of intrauterine asphyxia, postpartum urinary retention and fetal distress(P>0.05)between the two groups. Conclusion Vaginal delivery in scarred uterus is feasible if indications for trial of labor are strictly followed.

scar uterus；pregnancy；vaginal delivery

10.11724/jdmu.2015.06.17

張 茗(1978-)，女，遼寧大連人，副主任醫(yī)師。

金振杰，主任醫(yī)師。E-mail: dlzmcmu@sina.com

R714.3

A

1671-7295(2015)06-0589-03

張茗,王孝賢,尚麗莉,等. 瘢痕子宮與非瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的臨床結(jié)局比較[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015,37(6)：589-591.

2015-07-10；

2015-11-09)