花秋菊，關(guān)云萍，項宇識，郭 悅

(沈陽市婦嬰醫(yī)院 超聲科，遼寧 沈陽 110011)

論 著

宮頸妊娠超聲圖像特點在治療方案選擇中的價值

花秋菊，關(guān)云萍，項宇識，郭 悅

(沈陽市婦嬰醫(yī)院 超聲科，遼寧 沈陽 110011)

目的 探討宮頸妊娠超聲圖像特點在臨床治療方案選擇中的價值。方法 回顧2005年7月至2015年2月30例宮頸妊娠患者的臨床資料，超聲檢測妊娠囊或包塊及其周圍血流情況，并根據(jù)血流情況決定治療方案，觀察治療效果。結(jié)果 30例中胎囊型24例，包塊型6例。29例均先給予甲氨蝶呤(MTX)50 mg/m2殺胚治療，其中15例少血流型宮頸妊娠采用MTX+吸宮或清宮術(shù)的治療方案，14例富血流型宮頸妊娠采用MTX+宮腔鏡下病灶電切術(shù)的治療方案，均治療成功，保留子宮。1例患者因合并子宮多發(fā)肌瘤，采取全子宮切除術(shù)治療。結(jié)論 宮頸妊娠超聲圖像特點為臨床及時選擇正確的治療方案提供重要依據(jù)。

宮頸妊娠；超聲檢查；治療方案

受精卵著床和發(fā)育在宮頸管者稱宮頸妊娠，極罕見。發(fā)病率約1∶18000，近年輔助生殖技術(shù)大量應用，宮頸妊娠的發(fā)病率有所增高，多見于經(jīng)產(chǎn)婦，有停經(jīng)及早孕反應，由于受精卵著床于以纖維組織為主的宮頸部，故妊娠一般很少維持至20周[1]。由于宮頸收縮力弱，血管破壞后不能自行閉合，可導致陰道大流血，危及患者生命，有切除子宮而失去生育能力的可能[2]，因而應早期診斷、正確處理，避免發(fā)生嚴重后果。本研究分析了30例宮頸妊娠患者的超聲圖像及臨床治療方法，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年7月至2015年2月在遼寧省沈陽市婦嬰醫(yī)院住院治療的30例宮頸妊娠患者，年齡21～43歲，平均(30.2±4.1)歲，經(jīng)產(chǎn)婦24例，既往有剖宮產(chǎn)史11例，有流產(chǎn)史25例，1例合并子宮多發(fā)肌瘤，1例放置宮內(nèi)節(jié)育器，1例為輔助生殖，患者停經(jīng)33～90 d，平均(50.3±14.3)d，患者有不規(guī)則陰道流血或(和)不同程度腹痛的臨床癥狀，實驗室檢測有尿HCG呈陽性、血清人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)不同程度升高的表現(xiàn)。

1.2 儀器和方法

采用GE-730、PHILIPS-IU22、GE-E8型超聲診斷儀，陰道探頭，頻率為5.0～7.5MHz?；颊吲趴瞻螂祝“螂捉厥?，常規(guī)檢查子宮、宮頸、附件和盆腔的情況，并觀察妊娠囊或妊娠包塊及其周圍的血流情況。根據(jù)妊娠囊(胎囊型)或包塊(包塊型)周圍的血流情況分為少血流型(即周邊無血流或僅有星點狀血流)和富血流型(即周邊有較豐富血流)。

觀察宮頸妊娠的超聲圖像特點，并根據(jù)超聲圖像特點選擇治療方式，包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療主要有注射甲氨蝶呤(MTX)、吸宮或清宮術(shù)及子宮動脈栓塞術(shù)；手術(shù)治療主要有子宮全切術(shù)和宮腔鏡下病灶電切術(shù)。

1.3 治療成功標準

宮頸管妊娠囊或包塊消失，血清人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)值降至正常、尿HCG陰性，陰道流血癥狀消失。

2 結(jié) 果

2.1 宮頸妊娠的超聲圖像特點

超聲圖像顯示：30例患者宮頸內(nèi)口均緊閉，子宮體正常大小或稍大，宮腔內(nèi)僅有增厚的蛻膜，未見妊娠囊，妊娠囊或包塊均位于膨大的宮頸管內(nèi)。其中1例合并子宮多發(fā)肌瘤。 宮頸管內(nèi)妊娠囊情況見表1。

表1 宮頸妊娠的超聲圖像特點

胎囊型中，宮頸管內(nèi)均見妊娠囊影像，其中5例囊內(nèi)可見卵黃囊及原始心管搏動，妊娠囊周圍與宮頸管肌壁間可探及血流信號。見圖1。

包塊型中，宮頸管處見混合性回聲包塊影像，其內(nèi)回聲強弱不均，與宮頸管肌壁間界限不清，包塊周圍及其內(nèi)血流豐富。見圖2。

2.2 治療方案選擇及療效

本組29例均先行超聲引導下宮頸局部給藥，給予甲氨蝶呤(MTX)50 mg/m2殺胚胎治療，藥物治療后觀察患者陰道流血量，監(jiān)測血清人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)值變化情況及妊娠囊或包塊周圍的血供情況，用藥 1～3周后，血β-HCG值下降1000 mIU/mL以下，15例少血流型宮頸妊娠采用MTX+吸宮或清宮術(shù)的治療方案，14例富血流型宮頸妊娠采用MTX+宮腔鏡下病灶電切術(shù)的治療方案，均治療成功，29例患者成功保留子宮。1例因合并子宮多發(fā)肌瘤子宮明顯增大，年齡42歲，不要求生育，采取全子宮切除術(shù)治療。

圖1 宮頸妊娠(胎囊型、富血流型)

圖2 宮頸妊娠(包塊型、富血流型)

3 討 論

宮頸妊娠是一種較罕見的異位妊娠，占異位妊娠的0.15%[3]，宮頸妊娠的組織學形態(tài)是滋養(yǎng)層在宮頸壁呈浸潤、破壞性的生長[4]，早期臨床表現(xiàn)無特異性，發(fā)病前常常不易明確診斷，僅憑臨床經(jīng)驗誤診率高。宮頸組織主要為纖維結(jié)締組織，彈力纖維及平滑肌纖維僅占少量，因此在宮頸妊娠發(fā)生自然流產(chǎn)或人工流產(chǎn)時，常因?qū)m頸收縮不良，開放的血竇不能迅速有效的關(guān)閉而造成陰道大出血[5]，危及患者生命，有切除患者子宮的可能，嚴重影響患者的生存質(zhì)量。

3.1 宮頸妊娠的病因

宮頸妊娠的發(fā)病機制目前尚不完全明確，但與刮宮史、剖宮產(chǎn)史及宮頸手術(shù)史等有關(guān)[6]。多次刮宮、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、放置宮內(nèi)節(jié)育器及輔助生殖技術(shù)等操作易致內(nèi)膜缺陷或瘢痕，干擾受精卵在宮內(nèi)著床；另外子宮發(fā)育不良，子宮畸形、子宮肌瘤造成宮腔變形等也與宮頸妊娠有關(guān)[7]。本組研究中11例有剖宮產(chǎn)史，25例有流產(chǎn)史，1例有子宮肌瘤，1例放置宮內(nèi)節(jié)育器，1例為借助輔助生殖技術(shù)?；颊叨嘁酝＝?jīng)后不規(guī)則陰道流血就診，少數(shù)患者首診時即發(fā)生大出血。本研究30例患者中均有停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血癥狀。

3.2 宮頸妊娠的超聲診斷價值

宮頸妊娠的超聲圖像特征：彩色多普勒超聲檢查對宮頸妊娠有重要的診斷價值，是目前早期診斷宮頸妊娠的首選檢查方法,也是目前早期診斷宮頸妊娠最直接有效的方法，宮頸妊娠的超聲圖像為：子宮大小正常或略飽滿、內(nèi)膜稍厚，宮頸管膨大，與子宮體相連呈葫蘆狀，宮頸管內(nèi)見妊娠囊或見混合性回聲包塊，宮頸內(nèi)口緊閉，彩色多普勒血流顯示宮頸肌層血管擴張，血流異常豐富，可見滋養(yǎng)層周圍血流[7]。

宮頸妊娠的超聲鑒別診斷：宮頸妊娠容易與難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)混淆，一旦誤診刮宮容易發(fā)生大出血。難免流產(chǎn)時宮腔內(nèi)回聲紊亂，宮頸內(nèi)口開放，妊娠囊變形，無胎心搏動，彩色多普勒超聲顯示無血流信號。此外探頭施壓時宮頸妊娠的妊娠囊不移動，然而流產(chǎn)的妊娠囊可移動。宮頸妊娠還需要與剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠和宮頸惡性腫瘤等相鑒別，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠時宮腔內(nèi)及宮頸管內(nèi)均未見妊娠囊，妊娠囊或包塊著床在子宮前壁峽部瘢痕處，該處肌層變薄或缺失并可見彩色血流信號。宮頸癌時沒有停經(jīng)史，超聲檢查宮頸管內(nèi)沒有妊娠囊結(jié)構(gòu)，實驗室檢測尿HCG陰性、血清人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)正常。

3.3 宮頸妊娠的治療方案與妊娠囊或包塊周圍血流的關(guān)系

目前宮頸妊娠的治療方案強調(diào)個體化，根據(jù)患者的就診醫(yī)院水平、就診時的一般狀況決定其治療方案。據(jù)文獻報道，宮頸妊娠患者期待治療可導致子宮破裂和大出血的發(fā)生率在50%以上，故需采取積極有效的治療措施，及時、正確的診斷給臨床醫(yī)生留下充分的搶救空間，對于患者生育功能的保留、生存質(zhì)量的提高具有重要意義。

宮頸妊娠直接刮宮手術(shù)面臨的治療風險除了手術(shù)出血外，由于宮頸內(nèi)膜不能很好蛻膜化，絨毛易于植入宮頸間質(zhì)，導致清宮不全概率增加。因此先給予甲氨蝶呤(MTX)殺胚胎治療，可以先抑制滋養(yǎng)細胞的增生，使妊娠物變性壞死，妊娠物周圍的血供減少，再聯(lián)合其他治療，可以避免手術(shù)大出血。甲氨蝶呤(MTX)可使用全身治療，也可使用宮頸局部病灶內(nèi)注射治療。本研究中29例均采用超聲引導下宮頸局部給藥，其中15例超聲檢查提示妊娠物及周圍沒有血流信號或少許血流信號，采用甲氨蝶呤(MTX)+吸宮或清宮術(shù)的保守治療，此方法避免了清宮不全概率的增加。14例超聲檢查提示妊娠物及周圍血流信號較豐富，采用甲氨蝶呤(MTX)與宮腔鏡技術(shù)聯(lián)合治療，結(jié)合宮腔鏡技術(shù)，直視下可明確胚胎著床部位，徹底清除妊娠物，對出血部位可在直視下電凝止血，術(shù)中出血少，治療較安全徹底。本組中1例因合并子宮多發(fā)肌瘤，子宮明顯增大，年齡42歲，不要求生育，采取全子宮切除術(shù)治療。本組30例術(shù)中無一例陰道大流血，29例患者均成功保留子宮，因此宮頸妊娠的治療方案與妊娠物及周圍的血流情況有密切的關(guān)系。

綜上所述，宮頸妊娠的彩色多普勒超聲聲像圖表現(xiàn)與臨床治療方案有著密切的關(guān)系，可以根據(jù)超聲圖像來指導臨床醫(yī)生采取及時有效的治療方案。

[1] 謝幸，茍文麗．婦產(chǎn)科學[M]．第8版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：57-58．

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Cervical pregnancy ultrasound image characteristics and its value in treatment options

HUA Qiu-ju，GUAN Yun-ping，XIANG Yu-shi，GUO Yue

(DepartmentofUltrasonography,ShenyangWomen′sandChildren′sHospital,Shenyang110011,China)

Objective To explore the cervical pregnancy ultrasound image characteristics and its clinical value in treatment options. Methods Between July 2005to February 2015, clinical data of 30 patients with cervical pregnancy was retrospectively reviewed. They were classified based on if gestational sac exist in cervical canal by ultrasonography. Treatment plan and its efficacy were determined according to blood flow around gestational sac or body. Results Among 30 cases, 24cases had gestational sac-type and 6 cases had mass-type. 29 cases were first given methotrexate (MTX) 50 mg/m2to kill embryo: 15cases with poor blood flow type cervical pregnancy received MTX + suction; 14cases with rich blood flow type cervical pregnancy received MTX + electrical resection under hysteroscopy. All patients were successfully treated with preserved uterus. One patient was treated with total hysterectomy due to multiple uterine fibroids. Conclusion Cervical pregnancy ultrasound images provide important basis for correct treatment options.

cervical pregnancy; ultrasound; treatment options

10.11724/jdmu.2015.06.15

花秋菊(1979-)，女，遼寧沈陽人，主治醫(yī)師。E-mail：huaqiuju_1012@163.com

R445.1

A

1671-7295(2015)06-0580-03

花秋菊，關(guān)云萍，項宇識，等. 宮頸妊娠超聲圖像特點在治療方案選擇中的價值[J].大連醫(yī)科大學學報，2015,37(6)：580-582.

2015-04-22；

2015-11-07)