邵繼滿，陳志堅，萬小玲，卜 軍，肖慧榮

（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，南昌 330006）

肛瘺是一種肛門周圍的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管及外口組成。內(nèi)口通常位于直腸下部或肛管，直腸指檢、超聲等方法不易尋找到高位內(nèi)口，特別是假性閉合的內(nèi)口，對瘺管本身、分支及周圍的組織結(jié)構(gòu)提供的信息也相對較少，對肛瘺支管、膿腫以及內(nèi)口情況進(jìn)行恰當(dāng)處理是肛瘺手術(shù)治療的關(guān)鍵［1］。然而，術(shù)前準(zhǔn)確判斷肛門括約肌、肛提肌與肛瘺內(nèi)口及瘺管走向的復(fù)雜關(guān)系難度較大，MRI成像是肛瘺術(shù)前檢查的主要手段［2］。有文獻(xiàn)［3］報道，MRI術(shù)前檢查結(jié)果與術(shù)中情況符合率較高，且MRI檢查對瘺管與肛門括約肌及肛提肌之間的解剖關(guān)系也能夠進(jìn)行準(zhǔn)確評估，為外科手術(shù)治療提供可靠的術(shù)前影像學(xué)依據(jù)，從而降低肛瘺手術(shù)的副作用和術(shù)后復(fù)發(fā)率。本研究探討增強三維損毀梯度回波（3DSPGR）序列在肛瘺術(shù)前診斷中的臨床價值。

1 對象與方法

1.1 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）外傷所致的肛瘺；2）合并直腸癌、直腸息肉等其他直腸肛門疾病的患者；3）孕婦、嬰幼兒、未成年人或合并其他嚴(yán)重慢性疾?。ㄈ绨籽『蛧?yán)重的心、肺疾?。?）有MRI檢查禁忌證的患者。

1.2 研究對象

選擇2014年3月至2015年2月江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治的肛瘺患者97例，均符合以上排除標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)手術(shù)及病理證實為肛瘺，術(shù)前均同意行MRI檢查，并對檢查過程及注意事項有充分了解。其中男67例，女30例；年齡18～70歲，平均（37.4±6.6）歲；病程1個月～13年，平均（6.4±2.4）年。有既往手術(shù)史35例，無既往手術(shù)史62例。

1.3 儀器與檢查方法

采用美國GE公司生產(chǎn)的Signa HDe1.5TMR或美國GE公司生產(chǎn)的Discovery MR 7503.0T超導(dǎo)型MRI掃描儀掃描和8通道相控陣列線圈?；颊邫z查前無需特殊腸道準(zhǔn)備，無需放置任何標(biāo)記物?；颊叱恃雠P位，掃描中心定位于恥骨聯(lián)合。掃描序列和參數(shù)為矢狀位T2加權(quán)成像（Sag T2WI）:重復(fù)時間（TR）6700ms，回波時間（TE）90～110ms；橫斷位T2WI（Ax T2WI）:TR 5600ms，TE 90～100ms；橫斷位T2WI抑脂（Ax T2WI FS）:TR 5600ms，TE 90～100ms；冠狀位 T2WI抑脂（Cor T2WI FS）:TR 5500ms，TE 90～110ms；層厚4mm，層間距0.5mm。增強3D－SPGR掃描，采用高壓注射器，經(jīng)肘靜脈注射釓噴酸葡胺注射液15mL，注射速度為2mL·s－1。TR 3.6～4.7ms，TE 2.2ms，翻轉(zhuǎn)角（FA）120，掃描視野（FOV）22～28cm。為獲得精確的肛管解剖結(jié)構(gòu)及其位置關(guān)系，用上述序列進(jìn)行軸位和冠狀位成像時掃描層面分別為頭尾相垂直和平行于肛管的長軸。一般先通過軀體中線進(jìn)行矢狀T2WI成像，以判斷肛管結(jié)構(gòu)的相對位置，然后再對肛管行橫截位及冠狀位掃描。掃描完成后，將掃描獲得的原始數(shù)據(jù)信息輸入美國GE公司AW4.4／AW 4.6工作站，利用工作站自帶add／sub軟件進(jìn)行數(shù)字減影，所得新序列圖像再行三維重組處理:多平面重建（MPR）和最大強度投影（MIP）。

1.4 觀察項目與閱片及評價

圖像由2名高年資的MRI診斷醫(yī)師分別獨立閱片分析，遵循雙盲原則，觀察瘺管分型、數(shù)目、瘺管的內(nèi)口（內(nèi)口位置參照截石位定位法）、分支及有無合并膿腔，且評估瘺管與內(nèi)、外括約肌和肛提肌的關(guān)系等。如遇2名高年資的MRI診斷醫(yī)師觀察結(jié)果不符時則由第3名高年資MRI診斷醫(yī)師獨立閱片，并由3人討論得出一致結(jié)果。

1.5 瘺管病變分級評定標(biāo)準(zhǔn)

采用英格蘭利茲圣詹姆士大學(xué)醫(yī)院分級方法。0級:正常；1級:單純的括約肌間型肛瘺；2級:括約肌間肛瘺伴有括約肌間膿腫或繼發(fā)肛瘺通道；3級:跨括約肌型；4級:跨括約肌型，伴有坐骨肛門窩或坐骨直腸窩膿腫或繼發(fā)竇道；5級:肛提肌上型或穿透肛提肌型。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

97例患者檢查過程中均可配合，獲得MRI圖像良好。MRI平掃結(jié)果顯示，T2WI及T2WI抑脂序列圖像均能清晰地顯示出肛門內(nèi)、外括約肌和肛管壁的解剖層次結(jié)構(gòu)，內(nèi)、外括約肌呈稍高信號影，內(nèi)括約肌較外括約肌信號稍高；瘺管及膿腫在T2WI及T2WI抑脂序列上呈高信號；慢性纖維肉芽型竇道內(nèi)沒有分泌物或膿液時在T2WI及T2WI抑脂序列上均為低信號，病變位于直腸右側(cè)間隙并累及突破右側(cè)肛提肌，直腸右側(cè)側(cè)間隙有不規(guī)則高信號膿液（圖1A—B）。增強3D－SPGR序列結(jié)果顯示，瘺管明顯強化，內(nèi)口圓點狀強化，膿腫環(huán)形強化，膿腔無強化；病變位于尿道根部并累及尿道，但病變顯示不清，而尿道根部可見明顯環(huán)形強化信號（圖2A—B）。

圖1 肛瘺患者（男，18歲）的MRI表現(xiàn)

圖2 肛瘺患者（男，70歲）的MRI表現(xiàn)

97例患者中，內(nèi)口和主瘺管117個，支瘺管143個。1級肛瘺12例，2級肛瘺11例，3級肛瘺11例，4級肛瘺39例，5級肛瘺24例。MRI各序列結(jié)果顯示，97例患者3DSPGR內(nèi)口和瘺管、支瘺管陽性率均明顯高于Sag T2WI、Ax T2WI、Ax T2WI FS及Cor T2WI FS（均P＜0.05）。見表1。

表1 不同的掃描序列對97例患者內(nèi)口和瘺管、支瘺管陽性率比較

3 討論

肛瘺雖然對生命不具有嚴(yán)重威脅力，但是它嚴(yán)重地影響患者的工作和生活質(zhì)量。隨著外科技術(shù)和患者對生活質(zhì)量要求的提高，在最大限度地保護(hù)患者肛門功能的基礎(chǔ)上提高肛瘺的治愈率已成為肛腸外科醫(yī)師面臨的重要課題。肛瘺不能自行愈合，手術(shù)是其主要治療方法，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，遷延難愈，有研究［4］表明肛瘺復(fù)發(fā)的原因中有25%的病例是由于擴散病灶的漏診。因此，采用正確的手術(shù)方式對保證手術(shù)成功和避免復(fù)發(fā)具有重要的臨床意義，而解決這一問題的關(guān)鍵便是術(shù)前的準(zhǔn)確診斷，只有在充分了解瘺道走行、分布和主管與支管的關(guān)系、瘺管與肛門括約肌的關(guān)系及內(nèi)口部位等情況下，才能有針對性地選擇術(shù)式，既能一次性的治愈肛瘺，又能保護(hù)肛門功能。

多年來，臨床及影像醫(yī)師都試圖在肛瘺術(shù)前作出準(zhǔn)確的診斷，并取得了不同程度的成功。目前，肛瘺的術(shù)前評估技術(shù)包括臨床?？茩z查（局部亞甲藍(lán)或過氧化氫注射、臨床癥狀以及瘺管探針檢查、肛管直腸指診等）、瘺管造影、肛管內(nèi)超聲、CT和 MRI等［5］。由于影像技術(shù)的發(fā)展，X線造影及CT已逐漸少用，而MRI陸續(xù)地運用到了肛瘺的臨床診斷中。1992年，Lunniss等［6］對16例肛瘺患者行MRI檢查，并將MRI成像取得的分型與隨后臨床?？茩z查獲得的分型進(jìn)行比較。MRI檢查結(jié)果顯示，16例患者中有14例診斷正確（88%），提示在當(dāng)時的所有技術(shù)中MRI是術(shù)前評估最準(zhǔn)確的技術(shù)，并得出結(jié)論為MRI是確定肛瘺和其行程最準(zhǔn)確的方法。

目前國內(nèi)外運用各種掃描序列和方法對肛瘺進(jìn)行檢查和診斷，MRI肛瘺檢查的傳統(tǒng)序列較多。有文獻(xiàn)［7］報道，SE T1WI、T2WI及 T2WI脂肪抑制序列最常用，其診斷正確率經(jīng)臨床手術(shù)檢驗已被人們所承認(rèn)。Myhr等［8］采用經(jīng)瘺管外口注入生理鹽水，通過MRI掃描來顯示瘺管，發(fā)現(xiàn)注水后T2WI顯示瘺管更清晰，但當(dāng)外口假性愈合或瘺管迂曲時生理鹽水不易注入，和（或）注射時給患者帶來極大的痛苦，均限制了該方法的使用。然而，肛瘺本質(zhì)上還是肛門直腸周圍間隙化膿性感染的慢性階段，其內(nèi)口壁及瘺管壁均由富含毛細(xì)血管的肉芽組織形成。因此，從理論上講增強掃描可取得滿意的效果［9］。本研究病例均采用常規(guī)T2WI及T2WI脂肪抑制序列和MRI增強3DSPGR掃描序列，并將序列圖像傳送至美國GE公司AW4.4／AW4.6工作站，利用工作站自帶add／sub軟件進(jìn)行數(shù)字減影，所得新序列圖像再行三維重組處理:多平面重建（MPR）和最大強度投影（MIP）。結(jié)果顯示，97例患者3DSPGR顯示內(nèi)口和瘺管、支瘺管的陽性率均明顯高于Sag T2WI、Ax T2WI、Ax T2WI FS、Cor T2FS（均P＜0.05），表明在內(nèi)口和瘺管、支瘺管的顯示方面增強3DSPGR序列明顯優(yōu)于常規(guī)T2WI及T2WI脂肪序列。另外，MRI圖像可準(zhǔn)確地鑒別活動性與非活動性病變，如瘢痕組織及手術(shù)后的纖維化在常規(guī)T2WI及T2WI脂肪圖像上呈低信號，增強后無強化；活動性病變在常規(guī)T2WI及T2WI脂肪圖像上呈高信號，增強后病變有強化。此外，冠狀面和矢狀面有助于顯示瘺管的位置和走行，能完整地顯示肛提肌，判斷膿腫是位于肛提肌上方或下方；軸面可最佳地顯示瘺管與括約肌的關(guān)系和內(nèi)口位置，是確定瘺管類型的基礎(chǔ)［10］。MRI數(shù)字減影成像在顯示瘺管走行較常規(guī)MRI平面圖像更直觀，有助于對肛瘺內(nèi)口位置、支管分布和瘺管走行方向進(jìn)行全面、準(zhǔn)確的判斷。

總之，常規(guī)T2WI、T2WI抑脂序列與增強3D SPGR序列聯(lián)合應(yīng)用成像不僅能夠?qū)Ω丿涍M(jìn)行準(zhǔn)確地診斷（顯示內(nèi)口、主瘺管、分支瘺管或膿腫及與括約肌、肛提肌位置關(guān)系等有關(guān)的細(xì)節(jié)），而且有助于對肛瘺患者的臨床評估和外科手術(shù)方式的選擇。

［1］Halligan S，Stoker J.Imaging of fistula in ano［J］.Radiology，2006，239（1）:18－33.

［2］謝元忠，李秀娟，盛蕾.MRI對肛瘺的評價［J／CD］.中華消化病與影像雜志:電子版，2014，4（3）:29－32.

［3］Baskan O，Koplay M，Sivri M，et al.Our experience with MR imaging of perianal fistulas［J］.Pol J Radiol，2014，79:490－497.

［4］Gage K L，Deshmukh S，Macura K J，et al.MRI of perianal fistulas:bridging the radiological－surgical divide［J］.Abdom Imaging，2013，38（5）:1033－1042.

［5］Mazroaa J A，Elmogya S A，Elgendyb M M.Value of contrast enhanced spoiled gradient（SPGR）MR and MIP MR imaging in diagnosis of peri－anal fistula［J］.Egypt J Radiol Nucl Med，2012，43（2）:119－128.

［6］Lunniss P J，Armstrong P，Barker P G，et al.Magnetic resonance imaging of anal fistulae［J］.Lancet，1992，340（8816）:394－396.

［7］O’Malley R B，Al Hawary M M，Kaza R K，et al.Rectal imaging:part 2，Perianal fistula evaluation on pelvic MRI－－what the radiologist needs to know［J］.Am J Roentgenol，2012，199（1）:W43－W53.

［8］Myhr G E，Myrvold H E，Nilsen G，et al.Perianal fistulas:use of MR imaging for diagnosis［J］.Radiology，1994，191（2）:545－549.

［9］李瑩，李傳福，戴勇，等.3.0TMR不同掃描序列對肛瘺的診斷［J］.山東大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2007，45（12）:1261－1263.

［10］de Miguel Criado J，del Salto L G，Rivas P F，et al.MR imaging evaluation of perianal fistulas:spectrum of imaging features［J］.Radiographics，2012，32（1）:175－194.