黃 琴，李艷萍，吳俊姬，常以力，喻 理

（南昌大學(xué)附屬眼科醫(yī)院兒童眼科，南昌 330006）

弱視是一種嚴(yán)重影響兒童視覺發(fā)育的常見病。據(jù)流行病學(xué)［1］統(tǒng)計(jì)，國外弱視的患病率，學(xué)齡前兒童及學(xué)齡期兒童為0.42%～3.40%，國內(nèi)弱視患病率高達(dá)4.32%。為了探討弱視的發(fā)病機(jī)制和病變部位，多年來研究者一直從不同角度進(jìn)行臨床和基礎(chǔ)研究，不少學(xué)者側(cè)重于高級視中樞的研究及外周（視網(wǎng)膜、視神經(jīng)）的研究，取得了很大進(jìn)展，認(rèn)為不同類型的弱視存在不同的發(fā)病機(jī)制，弱視患者不僅視皮層功能受到損害，而且其視網(wǎng)膜厚度也有變化［2－5］。相干光斷層掃描（optical conherence tomography，OCT）作為新型的組織形態(tài)學(xué)檢查工具，是一種高分辨率、非接觸性、非介入性的視網(wǎng)膜成像方法，能較準(zhǔn)確地在活體直觀地顯示視網(wǎng)膜各層的微細(xì)結(jié)構(gòu)和定量測量視網(wǎng)膜厚度［6］。本研究應(yīng)用OCT技術(shù)對屈光不正性弱視、斜視性弱視及正常對照眼視網(wǎng)膜厚度進(jìn)行定量檢測，比較兩者之間的差別，從發(fā)病機(jī)制方面來探討并指導(dǎo)弱視患兒的治療。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年1—12月在南昌大學(xué)附屬眼科醫(yī)院門診就診的兒童90例（139眼），男51例（76眼），女39例（63眼），年齡6～14歲。所有患兒配合良好，檢查儀器由專人操作，檢查視力、屈光度數(shù)（睫狀肌麻痹后驗(yàn)光）、眼球運(yùn)動及眼位（角膜映光法）情況，并進(jìn)行裂隙燈顯微鏡眼底鏡檢查。均排除屈光間質(zhì)混濁眼底異常改變（豹紋狀眼底除外）、眼球震顫及視乳頭異常者。如合并散光，散光度數(shù)為－0.50～＋0.50DC。將90例患兒按臨床診斷分為3組，屈光不正性弱視組:30例（49眼，其中11例為單眼弱視），屈光狀態(tài)為雙眼遠(yuǎn)視，屈光度為＋1.00～＋11.00D，均為中心注視，無斜視。斜視性弱視組:30例（30眼），均為共同性外斜視，斜視度≥20△，無明顯屈光不正，屈光度為－1.00～＋1.00D，均為中心注視。正常對照組:30例（60眼），均矯正視力≥1.0，屈光度為－1.00～＋1.00D，無斜視。

1.2 研究方法

所有患兒采用德國Carl－Zeiss Meditec生產(chǎn)的頻域Cirrus HD－OCT成像儀進(jìn)行OCT檢查。參數(shù)設(shè)定:掃描長度為6.0mm，分辨率512×128。被檢眼注視鏡頭內(nèi)綠點(diǎn)，把視頻圖像對準(zhǔn)瞳孔，調(diào)整操作桿及調(diào)焦旋鈕，直至清楚看到眼底。掃描方式:長度為6.0mm，分辨率為512×128模式掃描，并獲取黃斑中心凹厚度（封四圖1）及視乳頭視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）厚度，分析軟件中同時(shí)列出視盤上（RNFL－s）、鼻（RNFL－n）、顳（RNFL－t）、下（RNFL－i）4個(gè)象限的厚度值（封四圖2）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料用表示，各組間黃斑中心凹厚度和RNFL厚度比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

屈光不正性弱視組的黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度、視盤周圍RNFL及各個(gè)象限RNFL厚度均明顯高于斜視性弱視組及正常對照組（P＜0.05）；斜視性弱視組和正常對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組黃斑中心凹厚度、視盤周圍及各象限RNFL厚度的比較，δ／μm

表1 3組黃斑中心凹厚度、視盤周圍及各象限RNFL厚度的比較，δ／μm

＊P＜0.05與斜視性弱視組及正常對照組比較。

組別 n 黃斑中心凹厚度視盤周圍RNFL厚度視盤上方RNFL厚度視盤顳側(cè)RNFL厚度視盤下方RNFL厚度視盤鼻側(cè)RNFL 厚度屈光不正性弱視組 49182.16±16.21＊ 152.81±24.71＊ 136.35±20.56＊ 97.81±17.82＊ 148.17±19.62＊ 74.63±15.65＊斜視性弱視組 30151.39±14.83124.96±16.99125.39±20.0571.23±11.53136.37±14.5365.36±17.48正常對照組 60149.38±17.34116.68±17.33134.68±16.3388.23±11.53137.59±18.6968.12±19.21

3 討論

弱視是由于視覺發(fā)育的關(guān)鍵期光線進(jìn)入眼內(nèi)的視覺刺激不充分，剝奪了形成清晰物像的機(jī)會（形覺剝奪）和（或）兩眼視覺輸入不同引起清晰物像與模糊物像間發(fā)生競爭（雙眼相互作用異常）所造成的單眼或雙眼視力發(fā)育障礙［7］。弱視按照發(fā)病原因分為屈光參差性、屈光不正性、形覺剝奪性、先天性及斜視性弱視五大類，不同類型的弱視可能有不同的發(fā)病機(jī)制。有學(xué)者［8］認(rèn)為，弱視涉及到視網(wǎng)膜、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞、神經(jīng)纖維層、視神經(jīng)及丘腦外側(cè)膝狀體的異常。以往對視網(wǎng)膜、視神經(jīng)的研究主要應(yīng)用視覺電生理檢查、眼底造影等方法，但以上方法均不能定量檢查黃斑及RNFLT，而OCT的出現(xiàn)，使定量檢測弱視眼黃斑及RNFLT微小變化成為可能［9－10］。

本研究選取的對象為6～14歲弱視兒童及同樣年齡結(jié)構(gòu)的正常兒童，從而排除了年齡因素對視網(wǎng)膜厚度的影響。在屈光不正性弱視中，遠(yuǎn)視最易引起弱視，約占50%［11］，而近視性弱視患兒往往存在眼底發(fā)育異常，有家族遺傳史等多種影響視力的干擾因素，因此，本研究選取的屈光不正性弱視患兒均為遠(yuǎn)視性弱視。斜視性弱視中內(nèi)斜視較外斜視多見，但內(nèi)斜視患兒多半合并有遠(yuǎn)視存在。本研究中選擇的斜視性弱視患兒均為共同性外斜視，屈光度為－1.00～＋1.00D。Attebo等［11］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，男女弱視患病率基本相近。Brown等［12］也表明，弱視患病率不因性別而有差異，所以在本研究中未對各樣本有性別限定。

本研究通過采用OCT測量法比較屈光不正性弱視組、斜視性弱視組及正常對照組的視網(wǎng)膜厚度，發(fā)現(xiàn)屈光不正性弱視組眼黃斑中心凹厚度較正常對照組和斜視性弱視組厚，這可能與黃斑發(fā)育的特殊性有關(guān)。在胚胎3個(gè)月時(shí)，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜發(fā)育與視網(wǎng)膜后極部的發(fā)育相同，之后發(fā)育變得遲緩，核分散變薄的現(xiàn)象不如后極其他部分的視網(wǎng)膜明顯；胚胎6個(gè)月時(shí)黃斑部較周圍視網(wǎng)膜厚且稍突起；胚胎7～8個(gè)月，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜迅速變薄，出生后黃斑繼續(xù)變薄直到4個(gè)月才發(fā)育完全［13］。Xu等［14］用 OCT測量黃斑中心凹厚度，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)視性弱視眼黃斑各個(gè)區(qū)域均較正常眼明顯增厚，其結(jié)論與本研究結(jié)果一致。因此，筆者推測，弱視患兒在視覺發(fā)育期間，由于各種原因影響了黃斑部尤其是視錐細(xì)胞的分化，所以弱視眼黃斑中心凹厚度比正常人增厚。視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維由視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的軸突形成，由于不足夠的視覺刺激可能會影響弱視形成過程中視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù)量，影響了生后神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少的進(jìn)程，導(dǎo)致RNFL厚度的異常改變。Ersan等［15］用OCT測量了30例遠(yuǎn)視屈光參差性弱視兒童、40例正常眼兒童黃斑和視乳頭旁的RNFL厚度，并與對側(cè)非弱視眼進(jìn)行對照后發(fā)現(xiàn)，弱視眼視乳頭旁的RNFL明顯較正常眼厚，屈光不正性弱視和屈光參差性弱視均在視網(wǎng)膜上形成了模糊的成像。此結(jié)果與本研究的結(jié)果基本一致，顯示屈光不正性弱視眼RNFL明顯厚于健眼。因此推測，出生后缺乏充分的視覺刺激可能使神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的減少受抑制，這種抑制表現(xiàn)在上、下、鼻、顳側(cè)各區(qū)RNFL厚度無象限性的區(qū)別上，是否與視覺發(fā)育過程中神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡在視網(wǎng)膜各區(qū)中并無先后順序有關(guān)，仍有待于進(jìn)一步研究。

Andalib等［16］使用OCT對25例屈光參差性弱視眼的兒童和25例斜視性弱視眼進(jìn)行RNFL厚度檢測，發(fā)現(xiàn)屈光參差性弱視眼RNFL較斜視性弱視眼明顯增厚，但斜視性弱視眼RNFL厚度與自身正常眼及兒童正常眼比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Altintas等［17］認(rèn)為，斜視性弱視的黃斑厚度、體積及視乳頭周圍RNFL厚度與對側(cè)健眼比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中，屈光不正性弱視組患兒黃班中心凹厚度、RNFL厚度明顯較斜視性弱視組增厚（P＜0.05），而斜視性弱視組和正常對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。筆者推測可能與2種不同性質(zhì)弱視的發(fā)病年齡有關(guān)。Lithander［18］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，11～12歲兒童斜視性弱視的患病率高于6～7歲兒童。斜視性弱視中，異常雙眼視覺競爭是導(dǎo)致視混淆的主要原因。大腦皮層主動抑制由斜視眼黃斑輸入的視覺沖動，該眼黃斑功能長期受抑制而形成弱視，斜視性弱視總是單眼，說明患兒早期可以獲得視網(wǎng)膜清晰成像，沒有阻礙黃斑和視網(wǎng)膜的發(fā)育，但由于斜視的發(fā)生，兩眼黃斑區(qū)接受到不同的物像刺激，斜視眼發(fā)生抑制出現(xiàn)弱視，發(fā)病年齡相對較晚，對視網(wǎng)膜的發(fā)育沒有造成明顯影響。

本研究對比分析了兒童屈光不正性弱視眼、斜視性弱視眼與正常眼視網(wǎng)膜厚度光學(xué)相干斷層成像的差異，探討不同類型弱視眼OCT的變化特征在弱視視網(wǎng)膜形態(tài)學(xué)發(fā)展機(jī)制中的價(jià)值，對弱視的治療及預(yù)后的評估具有一定的臨床指導(dǎo)意義。但因弱視的分類及病因較復(fù)雜，只在屈光不正性弱視中選取了遠(yuǎn)視性弱視、斜視性弱視中選取了共同性外斜視的兒童做為樣本量的比較，且沒有對不同程度弱視的視網(wǎng)膜形態(tài)進(jìn)行比較，有一定的局限性。弱視視力損害程度與視網(wǎng)膜厚度究竟存在怎樣的關(guān)系，有待以后的研究中進(jìn)一步加大樣本量，并對年齡更加細(xì)化來探討。

圖1 黃斑的OCT掃描

圖2 視盤的OCT掃描

48例支氣管擴(kuò)張癥患者臨床、肺部影像和呼吸功能特征分析

圖1 支氣管擴(kuò)張癥CT表現(xiàn)

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