袁中草，羅小玲，謝倫雄，歐陽偉子，袁春梅，趙 麗

（深圳市第七人民醫(yī)院a.婦產(chǎn)科；b.麻醉科，廣東 深圳 518081）

椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛是目前認為最有效的方法，羅哌卡因因具有感覺、運動分離阻滯現(xiàn)象，已廣泛應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛。臨床上為了降低局部麻醉藥濃度，常配伍阿片類藥以增強鎮(zhèn)痛效果［1］。本研究旨在觀察不同劑量舒芬太尼伍用低濃度羅哌卡因行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的臨床效果，以進一步探討舒芬太尼的最低有效濃度。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2011年6月至2013年7月在深圳市第七人民醫(yī)院產(chǎn)科待產(chǎn)的足月妊娠初產(chǎn)婦60例，年齡21～30歲，孕周為37～40周，ASAⅠ—Ⅱ級，體質(zhì)指數(shù)＜27kg·m－2，單胎、頭位，均無硬膜外麻醉禁忌證、產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥。將60例產(chǎn)婦按隨機數(shù)字表法分為A、B、C 3組，每組20例。各組年齡、孕周、ASA分級、體質(zhì)指數(shù)等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 鎮(zhèn)痛方法

正規(guī)宮縮建立，在宮口開至2～3cm時開始行硬膜外鎮(zhèn)痛。產(chǎn)婦左側(cè)臥位，在L3—4椎體棘突間隙進行硬膜外穿刺，向頭端置管4cm，0.4%利多卡因8mL作為試驗劑量注入硬膜外腔，觀察無蛛網(wǎng)膜下腔阻滯等并發(fā)癥后，接PCA泵。A組給予舒芬太尼0.5μg·mL－1，B組給予舒芬太尼0.3μg·mL－1，C組給予舒芬太尼0.1μg·mL－1。3組均配伍0.1%羅哌卡因100mL注入電子泵行硬膜外鎮(zhèn)痛。泵內(nèi)設(shè)置為:持續(xù)給藥劑量為6mL·h－1，快速給藥（bolus）劑量為2mL，鎖定時間為15min，麻醉平面控制在T10以下。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察3組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛起效后1h、子宮開全時3個時間點的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）和末梢血氧飽和度（SpO2）的變化；采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）評估產(chǎn)婦在鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛起效后30min、1h，子宮開全及胎兒娩出時的疼痛程度；記錄第二產(chǎn)程時間、剖宮產(chǎn)率，新生兒出生后1、5min Apgar評分及產(chǎn)婦不良反應(yīng)（頭暈、瘙癢、惡心嘔吐、呼吸抑制及尿潴留等）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。計量資料用表示，采用單因素方差分析；計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛起效后1h、子宮開全時3個時間點的MAP、HR、SpO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。3組分娩鎮(zhèn)痛前VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；A、B組在分娩鎮(zhèn)痛后30min、1h，子宮開全時及胎兒娩出時的VAS評分均明顯低于C組（均P＜0.05）。見表2。C組第一產(chǎn)程較A、B組明顯延長（P＜0.05）；3組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)、新生兒Apgar評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表3。A組出現(xiàn)惡心嘔吐、皮膚瘙癢4例，不良反應(yīng)發(fā)生率為20.0%，B、C組未見明顯的不良反應(yīng)（χ2＝9.376，P＜0.05）。

表1 3組產(chǎn)婦各時間點MAP、HR、SpO2變化的比較

表1 3組產(chǎn)婦各時間點MAP、HR、SpO2變化的比較

組別 n 觀測時間 MAPρ／kPa HR f／（次·min－1） SpO2／%A組 20 鎮(zhèn)痛前12.56±2.45 81.4±20.4 99.2±1.8鎮(zhèn)痛起效后1h 11.40±2.36 73.4±18.2 99.0±2.2子宮開全時 11.49±2.43 75.7±19.8 98.9±2.0 B組 20 鎮(zhèn)痛前 12.43±2.49 84.3±21.8 98.7±1.5鎮(zhèn)痛起效后1h 11.53±2.39 80.7±19.6 99.2±1.8子宮開全時 11.81±2.25 83.5±20.3 98.5±1.8 C組 20 鎮(zhèn)痛前 12.35±2.33 82.4±21.2 99.0±1.7鎮(zhèn)痛起效后1h 11.49±2.43 80.7±19.6 98.5±1.9子宮開全時12.05±2.59 83.2±19.2 98.7±1.6

表2 3組產(chǎn)婦疼痛VAS評分的比較，分

表2 3組產(chǎn)婦疼痛VAS評分的比較，分

＊P＜0.05與A、B組比較。

組別 n 鎮(zhèn)痛前 鎮(zhèn)痛后30min 鎮(zhèn)痛后1h 宮口開全時 胎兒娩出時A組20 7.8±1.7 2.3±1.1 1.9±0.8 1.2±1.2 1.2±0.9 B組 20 7.9±1.6 2.5±0.9 2.1±1.0 1.5±1.1 1.4±0.7 C組 20 8.0±1.4 4.8±1.5＊ 4.1±1.5＊ 4.0±0.9＊ 3.8±1.0＊

表3 3組產(chǎn)婦產(chǎn)程、新生兒Apgar評分的比較

表3 3組產(chǎn)婦產(chǎn)程、新生兒Apgar評分的比較

＊P＜0.05與A、B組比較。

組別 n 產(chǎn)程t／min Apgar評分／分 剖宮產(chǎn)第一 第二 第三 1min 5min例%A組 20301±11453±24 10±4 9.07±0.58 9.78±0.12 2 10 B組 20278±107 48±21 11±5 9.05±0.61 9.89±0.12 3 15 C組 20429±125＊46±25 9±3 9.03±0.68 9.79±0.14 2 10

3 討論

目前認為，椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯是分娩鎮(zhèn)痛的最佳鎮(zhèn)痛方式，分娩疼痛與脊髓內(nèi)源性阿片肽有關(guān)［2］。舒芬太尼是一種人工合成的芬太尼N－4噻吩基衍生物，其親脂性是芬太尼的2倍，可直接透過蛛網(wǎng)膜經(jīng)腦脊液循環(huán)作用于脊髓以上的阿片受體，因此起效更快、鎮(zhèn)痛作用更強、持續(xù)時間也更長，鎮(zhèn)痛效果可明顯增強，并且可顯著降低局部麻藥的用藥劑量和濃度，降低運動神經(jīng)阻滯的發(fā)生率。因新生兒對羅哌卡因耐受良好，且羅哌卡因具有高度的感覺、運動神經(jīng)阻滯分離特性，因此臨床上常用羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼于分娩鎮(zhèn)痛［3］，從而達到“可行走的分娩鎮(zhèn)痛”效果。但目前舒芬太尼的用藥劑量臨床上用法不一致，還有待于進一步探討。

在本研究中，筆者對A、B、C 3組產(chǎn)婦分別采用不同劑量（0.5、0.3、0.1μg·mL－1）的舒芬太尼配伍0.1%羅哌卡因行硬膜外鎮(zhèn)痛的效果進行比較研究，結(jié)果顯示:A、B 2組在分娩鎮(zhèn)痛后30min、1h，子宮開全時及胎兒娩出時的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于C組（均P＜0.05）。3組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)、新生兒Apgar評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。但A組的惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于B、C組。故B組產(chǎn)婦采用0.3μg·mL－1舒芬太尼配伍0.1%羅哌卡因較A、C組的鎮(zhèn)痛效果更好，且不良反應(yīng)少。研究還表明，隨著舒芬太尼劑量的增加，起效更快，鎮(zhèn)痛效果更好，但不良反應(yīng)發(fā)生率隨著劑量的增加也相應(yīng)增加，這與閆新波等［4］研究結(jié)果相似。因此，臨床中急需尋找舒芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛的最佳使用劑量，以增加鎮(zhèn)痛效果、減少不良反應(yīng)的發(fā)生率。有研究［5］表明，小劑量丙泊酚對舒芬太尼分娩鎮(zhèn)痛所致的瘙癢起到了很好的預(yù)防效果。本研究中C組由于鎮(zhèn)痛效果差，分娩時產(chǎn)婦疼痛劇烈，導(dǎo)致其精神焦慮緊張和應(yīng)激反應(yīng)強烈，從而使產(chǎn)婦交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺類物質(zhì)釋放增加，引起子宮收縮不協(xié)調(diào)，并抑制子宮血管收縮和子宮收縮，使子宮胎盤血流量減少，導(dǎo)致C組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程較A、B組明顯延長。有研究［6］報道，分娩鎮(zhèn)痛能引起的胎兒心率異常，可能與疼痛突然緩解，體內(nèi)腎上腺素水平明顯下降有關(guān)。雖然本研究未出現(xiàn)此類不良反應(yīng)，但應(yīng)引起重視，防止意外發(fā)生。

綜上所述，筆者認為，舒芬太尼0.3μg·mL－1配伍0.1%羅哌卡因行硬膜外鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果好且不良反應(yīng)少，可能是臨床上用于硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛較為理想的劑量。

［1］陳世彪，陳剛.0.1%羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼與芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛的比較［J］.江西醫(yī)藥，2006，41（12）:1005－1007.

［2］賈杰，佘守章，胡祖榮，等.舒芬太尼對剖宮產(chǎn)羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯效應(yīng)的影響［J］.中國醫(yī)藥，2009，4（12）:955－957.

［3］Van de Velde M，Dreelinck R，Dubois J，et al.Determination of the full dose－response relation of intrathecal bupivacaine，levobupivacaine，and ropivacaine，combined with sufentanil，for labor analgesia［J］.Anesthesiology，2007，106（1）:149－156.

［4］閆新波，李淑琴.舒芬太尼對羅哌卡因腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛的影響［J］.中國婦幼保健，2011，26（28）:4466－4468.

［5］符紫藝，劉永宏，韓全國，等.蛛網(wǎng)膜下腔舒芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛聯(lián)合小劑量異丙酚預(yù)防分娩鎮(zhèn)痛瘙癢的效果及安全性［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（10）:68－69.

［6］徐韜，王莉.蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬脊膜外腔阻滯麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛引起的胎兒心率異常［J］.上海醫(yī)學(xué)，2014，37（6）:530－532.