宗華 劉躍亭 蒯東 郭庚

[摘要] 探討顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤介入治療技術(shù)的現(xiàn)狀、發(fā)展及存在的問題。通過查閱近10年來國內(nèi)外顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療的相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)介入治療技術(shù)的進(jìn)展情況。顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤目前的治療方法包括開顱動(dòng)脈瘤瘤頸夾閉和血管內(nèi)介入栓塞治療。新技術(shù)及新型材料的發(fā)現(xiàn)及應(yīng)用，使血管內(nèi)介入治療技術(shù)越來越廣泛地應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，包括雙微導(dǎo)管技術(shù)、三維彈簧圈成籃技術(shù)、支架輔助技術(shù)、球囊再塑形技術(shù)、密網(wǎng)支架技術(shù)、Trispan的應(yīng)用等。但仍存在復(fù)發(fā)、再出血和再通等問題。隨著血管內(nèi)介入治療技術(shù)的使用，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床療效有了進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，為治療動(dòng)脈瘤提供了一個(gè)新穎的、安全而有效的選擇。

[關(guān)鍵詞] 寬頸動(dòng)脈瘤；栓塞；支架；雙微管；彈簧圈

[中圖分類號] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）08（c）-0190-03

Progress of Endovascular Intervention for Wide-necked Intracranial Aneurysms

ZONG Hua， LIU Yue-ting， KUAI Dong， GUO Geng

Department of Neurosurgery， First of Shanxi Medical University， Taiyuan， Shanxi Province， 030000 China

[Abstract] This paper mainly discusses the status， development and problems of interventional therapy for wide-necked intracranial aneurysms and summarizes its progress through reviewing the related literatures home and abroad in the recent ten years. For this kind of disease， traditional intracranial aneurysm clipping and interventional therapy are two methods mainly used currently， but the latter is applied more and more widely due to the discovery and application of new technologies and new materials， such as double microcatheter technique， three dimensional forming technology using spring coil， stent-assistant technique， balloon remodeling， dense-woven stent technique， Trispan etc. Although problems including recurrence， re-bleeding and recanalization still exist， the clinical effect has been further improved under the application of these new techniques， which may provide innovative， safe and effective choices for patients.

[Key words] Wide-necked aneurysms； Embolism； Stent； Double microtubules； Spring ring

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是因顱內(nèi)動(dòng)脈壁局部血管異常引起的動(dòng)脈壁瘤樣突起。顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤（囊頸比<2或瘤頸直徑>4 mm）的血管內(nèi)介入治療目前仍有栓塞物移位，瘤頸殘留和再通等問題。近年來，因新技術(shù)及新材料的應(yīng)用，神經(jīng)介入技術(shù)漸趨成熟，已成為顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的首選治療方法[1]，與外科手術(shù)夾閉相比，安全性高、創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)率低[2]。2002年國際動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血試驗(yàn)（ISAT）研究確立了血管內(nèi)介入栓塞作為治療該病的重要方法的地位?，F(xiàn)就介入技術(shù)進(jìn)展情況綜述。

1 雙微導(dǎo)管技術(shù)

在經(jīng)過腦血管造影確診為顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤[3]的患者中應(yīng)用雙微管技術(shù)栓塞時(shí)，如果彈簧圈失穩(wěn)定而危及載瘤動(dòng)脈，其幫助作用很大。具體為，放置同樣的輸送管、微導(dǎo)管與鞘于對側(cè)，但送入第一根GDC時(shí)不解脫，第二根GDC通過第二根微導(dǎo)管送入，并在動(dòng)脈瘤內(nèi)和第一根GDC穩(wěn)定編織后才解脫第一根，此后GDC交替持續(xù)的填入至動(dòng)脈瘤被完全填塞。因血栓的栓塞性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)因第二根微導(dǎo)管的介入增加，所以要實(shí)施系統(tǒng)肝素化并進(jìn)行持續(xù)導(dǎo)管滴注。Baxter等[4]對顱內(nèi)的寬頸動(dòng)脈瘤進(jìn)行栓塞時(shí)雙微管技術(shù)的應(yīng)用最先加以報(bào)道，但只有囊頸比大于1的動(dòng)脈瘤與較粗的載瘤動(dòng)脈可應(yīng)用該技術(shù)。之后有相關(guān)報(bào)道，對基底動(dòng)脈寬頸動(dòng)脈瘤應(yīng)用雙微管栓塞可行，且應(yīng)用中不會(huì)出現(xiàn)前面的彈簧圈被后面的頂出，也不需要將載瘤動(dòng)脈血流實(shí)施臨時(shí)的阻斷，彈簧圈在栓塞過程中較為穩(wěn)定。1999年，Choid等[5]提出了對不規(guī)則的寬頸動(dòng)脈瘤和長形寬頸動(dòng)脈瘤運(yùn)用蠶食技術(shù)，即第1個(gè)彈簧圈直徑等于動(dòng)脈瘤的橫徑，當(dāng)瘤頂填塞緊密后，利用彈簧圈的最后幾個(gè)袢向瘤頸再形成籃筐，緊密填塞至瘤頸。該技術(shù)是雙微導(dǎo)管技術(shù)的特殊形式，其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)前后不需要服用抗凝藥物，可減少術(shù)中或術(shù)后動(dòng)脈瘤再次破裂率[6]。

2 三維彈簧圈成籃技術(shù)

三維彈簧圈使寬頸動(dòng)脈瘤栓塞成功率提高，它置入動(dòng)脈瘤可彎曲成籃狀框架，多個(gè)小圈在瘤頸部聚合、收攏，為頸部“塑形”，后續(xù)栓塞彈簧圈穩(wěn)定成型就可保證，避免彈簧圈脫落、誤栓，還可用橫向成籃技術(shù)縮小瘤頸。但如果是寬頸、寬基底或是梭形動(dòng)脈瘤位置在椎基底動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈床突段等，因載瘤動(dòng)脈粗且血流快，完全栓塞率低，復(fù)發(fā)率高[7]。一般情況下，動(dòng)脈瘤的瘤頸：瘤體比在0.5 ～ 0.8 的寬頸動(dòng)脈瘤采用三維彈簧圈栓塞技術(shù)可以成功致密栓塞[8]。

3 支架輔助彈簧圈技術(shù)

是指在支架保護(hù)下將彈簧圈填入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，有順序式、平行式和分期式。采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)放置微導(dǎo)管后使支架導(dǎo)管穿過動(dòng)脈瘤至動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端，再將微導(dǎo)管置入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，再送出彈簧圈，觀察形狀，不釋放，造影后觀察。支架遠(yuǎn)端釋放于一側(cè)大腦后動(dòng)脈近端位于基底動(dòng)脈，彈簧圈依賴于支架保護(hù)，在微導(dǎo)管的輸送下動(dòng)脈瘤填塞完成。Canton等[9]發(fā)現(xiàn)植入支架可降低血流沖擊力， 從而減少復(fù)發(fā)率。隨后，Alurkar 等[10]相繼把該技術(shù)應(yīng)用于顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的治療中，并取得了良好的效果。當(dāng)前常用的顱內(nèi)支架為以下幾種：Leo、euroform、Enterprise以及Solitaire。因支架設(shè)計(jì)不同，應(yīng)用于釋放技術(shù)的側(cè)重點(diǎn)不同。

在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的介入栓塞中，有資料顯示：支架輔助技術(shù)極重要，顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤依賴這一技術(shù)，不會(huì)再無法栓塞或者是無法致密栓塞，治療效果顯著改善[11]。支架的作用主要有：①對載瘤動(dòng)脈實(shí)施保護(hù)，動(dòng)脈瘤內(nèi)的彈簧圈填塞效果更好，術(shù)后因載瘤動(dòng)脈狹窄或者閉塞而致的腦梗塞可以避免；②瘤頸栓塞增加了密度，實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈瘤頸的完全覆蓋，對血栓化以及愈合有所促進(jìn)；③載瘤動(dòng)脈形態(tài)發(fā)生改變，動(dòng)脈瘤中血流進(jìn)入減少，利于愈合；④血管新生內(nèi)皮的生長受到刺激，利于動(dòng)脈瘤愈合。不過植入支架的缺陷也有，Sluzewski等指出，會(huì)增加血管內(nèi)膜增生風(fēng)險(xiǎn)，血管可能出現(xiàn)慢性狹窄，位于基底動(dòng)脈的穿支動(dòng)脈可能會(huì)被閉塞，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)缺損癥狀。支架輔助技術(shù)實(shí)施前要準(zhǔn)備抗血小板藥物，術(shù)后持續(xù)抗血小板治療很必要，血管內(nèi)皮化發(fā)生在術(shù)后兩個(gè)月內(nèi)，所以關(guān)鍵在于實(shí)施規(guī)范的抗血小板治療方案。

4 球囊再塑形技術(shù)概述

在寬頸動(dòng)脈瘤的治療過程中應(yīng)用“球囊再塑形”技術(shù)是法國學(xué)者M(jìn)oret等[12]的首創(chuàng)。他使用的是雙側(cè)的股動(dòng)脈穿刺置管，將不可脫的球囊通過一側(cè)股動(dòng)脈送入進(jìn)去，在球囊充盈后，動(dòng)脈瘤頸部開口部位被阻塞，載瘤動(dòng)脈血流被暫時(shí)阻斷，瘤頸縮??；微導(dǎo)管通過另一側(cè)股動(dòng)脈預(yù)先被放置在動(dòng)脈瘤內(nèi)，微導(dǎo)管可以把彈簧圈向動(dòng)脈瘤腔輸送，此時(shí)球囊也可泄掉，1～2 min后進(jìn)行彈簧穩(wěn)定性確認(rèn)，GDC被解脫，上述過程不斷反復(fù)，至緊密填塞動(dòng)脈瘤。Moret等[12]對52例在寬頸動(dòng)脈瘤的治療過程中采用再塑形技術(shù)的患者進(jìn)行報(bào)道，隨訪結(jié)果顯示，動(dòng)脈瘤完全閉塞率達(dá)77%，次全閉塞率有17%。再塑形技術(shù)的優(yōu)勢：①微導(dǎo)管能夠在球囊充盈時(shí)被暫時(shí)固定；②彈簧圈不會(huì)向載瘤動(dòng)脈突入；③彈簧圈通過球囊的反復(fù)充盈被緊密填塞，完全閉塞率提高。但是也存在以下缺陷：①載瘤動(dòng)脈能夠在球囊充盈時(shí)被暫時(shí)閉塞，但這也導(dǎo)致遠(yuǎn)端腦組織缺血現(xiàn)象；②由于球囊反復(fù)充盈，血管易發(fā)生痙攣，血管內(nèi)皮也受損傷，這會(huì)導(dǎo)致遲發(fā)性狹窄；③動(dòng)脈瘤在過度嚴(yán)密的栓塞情況下有發(fā)生破裂的可能。雖然還存在上述缺陷，但是在技術(shù)嫻熟、術(shù)前術(shù)后都有充分準(zhǔn)備的情況下，在寬頸動(dòng)脈瘤的治療過程中，借助球囊的彈簧圈栓塞技術(shù)仍舊不失為實(shí)用技術(shù)之一。

5 密網(wǎng)支架技術(shù)概述

SILK支架、Pipeline支架等都是當(dāng)前最先進(jìn)的顱內(nèi)專用支架密網(wǎng)支架，作為一種血流導(dǎo)向裝置，它具有高編織、低孔率的特征，但是國內(nèi)目前還沒有相關(guān)的運(yùn)用。密網(wǎng)支架技術(shù)的應(yīng)用范圍包括以下方面：微小動(dòng)脈瘤、大型或者是巨大型動(dòng)脈瘤的夾層動(dòng)脈瘤這些較為復(fù)雜的病例。動(dòng)脈瘤局部血流在密網(wǎng)支架的幫助下能夠被重塑，由載瘤動(dòng)脈向動(dòng)脈瘤內(nèi)流入的血流被導(dǎo)向至遠(yuǎn)端正常血管，動(dòng)脈瘤內(nèi)所受到的局部血流沖擊也被相應(yīng)的減少，動(dòng)脈瘤內(nèi)栓塞閉塞得以形成[13]。但是這一技術(shù)的應(yīng)用還存在以下的風(fēng)險(xiǎn)：在釋放支架的過程中發(fā)生失敗的可能性較大。主要原因在于，在經(jīng)過扭曲部位如頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段等時(shí)，支架釋放因推送摩擦力大而出現(xiàn)移位或完全膨脹難實(shí)現(xiàn)。近年來，血流轉(zhuǎn)向型支架（ flow diverting stent）的使用提供了新的治療思路，這種裝置可以達(dá)到完全的血管重建，成為未來顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤治療的一個(gè)重要發(fā)展方向[14]。

6 Trispan的具體應(yīng)用

Trispan為電解脫瘤頸架橋裝置的一種，由花瓣?duì)畹?個(gè)袢構(gòu)成，在瘤頸處放置第一條微導(dǎo)管， 將Trispan輸送至瘤頸中央，彈簧圈在其展開后的阻擋之下就不會(huì)逸入載瘤動(dòng)脈。之后第2根微導(dǎo)管完成GDC的輸送。屬于寬頸動(dòng)脈瘤且位于基底動(dòng)脈頂端的是其主要應(yīng)用范圍。Ryamond等對Trispan與微彈簧圈相結(jié)合能夠安全有效的對處于分叉部的寬頸動(dòng)脈瘤實(shí)施治療進(jìn)行了報(bào)道。

7 介入新技術(shù)總結(jié)與展望

在介入材料以及輸送裝置被不斷改進(jìn)的情況下，出現(xiàn)了很多介入治療的新技術(shù)，這對于血管條件不同、寬頸動(dòng)脈瘤具體形態(tài)特征不同的情況的治療提供了更多的新方法，這就保證了在血管內(nèi)治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤能夠收到更好的治療效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Chalouhi N，Jabbour P，Singhal S，et al. Stent-assisted coiling of intracranial aneurysms predictors of complications，recanalization，and outcome in 508 cases[J].Stroke，2013，44（5）：1348 -1353.

[2] 劉建民，許奕，洪波，等.血管內(nèi)支架結(jié)合彈簧圈治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的臨床研究[J].介入放射學(xué)雜志，2013（3）：169-172.

[3] 張紅梅. 彈簧圈介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的全麻護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志， 2013，29（30）：21-22.

[4] Baxter BW，Rosso D，Lownie SP.Double microcatheter technique for detachable coil treatment of large，wide-necked，intracranial aneurysms[J].AJNR Am J Neuroradiol， 1998（19）：1176-1178.

[5] Choi IS，Chavali RV，Hirsch JA，et al. Piecemeal technique in GDC treatment of wide-neck or elongated aneurysms[J].Interventional Neuroradiology， 1999，5 （Suppl 1）：61-62.

[6] 谷震，陳昱云，王磊，等. 雙微導(dǎo)管技術(shù)治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤28 例體會(huì)[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，23（6）：140-141.

[7] 宋賀，王東，張金峰，等.彈簧圈血管內(nèi)治療基底動(dòng)脈頂端寬頸動(dòng)脈瘤的研究進(jìn)展[J].河北醫(yī)藥，2013（17）：2663-2664.

[8] 周志宇，黃純真. 顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤介入治療技術(shù)現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2012，7（4）：410 -412.

[9] Canton G，Levy DI，Lasheras JC.Hemodynamic changes due to stent placement in bifurcating intracranial aneurysms[J].Neurosurgery，2005（103）：146-155.

[10] Alurkar A，Karanam LS，Nayak S， et al. Stent-assisted coiling in ruptured wide-necked aneurysms： A single-center analysis[J].Surg Neurol Int，2012（3）：131.

[11] 郭強(qiáng)，于加省，何躍，等.三維重建數(shù)字減影血管造影技術(shù)與C臂CT在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)治療中盼應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥，2012，7（7）：855-856.

[12] Moret J，Cognard C，Weill A，etal.The “remodeling technique”in the treatment of wide neck intracranial aneurysms[J].Interv Neuroradiol，1997（3）：21-35.

[13] JahshanS，Abla AA，NatarajanSK，et al.Results of stent-assisted versus non-stent-assisted endovascular therapies in 489 cerebral aneurysms： single-center experience[J].Neurosurgery，2012，73（ 5） ：281-288.

[14] Cinar C，Bozkaya H，Oran I. Endovascular treatment of cranial aneurysms with the pipeline flow -diverting stent：preliminary mid -term results[J].Diagn Interv Radiol，2013，19（2）：154 -164.

（收稿日期：2015-05-26）