張睿花

[摘要] 目的 分析纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎治療中的應(yīng)用效果。 方法 隨機(jī)選取2014年1月—2015年1月間該院收治的90例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）患者，隨機(jī)分為觀察組以及對(duì)照組，每組45例，對(duì)照組采用常規(guī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上給予纖支鏡聯(lián)合肺泡灌洗治療，比較兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、住院費(fèi)用，治療有效率以及治療前、治療后1、4 h的PIP、Cdyn、Raw、WOB指標(biāo)變化情況。結(jié)果 治療后1 h，觀察組PIP、Cdyn、Raw指標(biāo)改善程度均明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療后4 h，觀察組PIP、Cdyn、Raw、WOB指標(biāo)改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，觀察組治療有效率為95.56%，對(duì)照組為75.56%，觀察組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、住院天數(shù)以及住院費(fèi)用均明顯少于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。結(jié)論 纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療應(yīng)用于VAP患者能夠起到確切的效果，能夠有效控制肺部感染，改善呼吸力學(xué)參數(shù)。

[關(guān)鍵詞] 纖維支氣管鏡；肺泡灌洗；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

[中圖分類號(hào)] R56 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）08（c）-0100-03

Sputum Suction and Alveolar Lavage Using Bronchofiberscope in Treatment of Ventilator-associated Pneumonia

ZHANG Rui-Hua

Fourth Department of Cadres Ward， Changchun People's Hospital， Changchun， Jilin Province， 130021 China

[Abstract] objective To analyze the effect of sputum suction and alveolar lavage using bronchofiberscope in the treatment of ventilator-associated pneumonia （VAP）. Methods 90 with VAP admitted to our hospital between January 2014 and January 2015 were randomized into the observation group or the control group with 45 in each one. The patients in the control group received conventional treatment based on which those in the observation group underwent sputum suction and alveolar lavage using bronchofiberscope. The duration of mechanical ventilation， ICU length of stay， hospitalization expenses， effective rate， as well as the changes of PIP， Cdyn， Raw， WOB before， 1h and 4h after the treatment were compared between the two groups. Results The improvements of PIP， Cdyn， Raw， WOB were better in the observation group than in the control group 1h after treatment， as well as those 4h after treatment； the effective rate was higher in the observation group than in the control group （95.56% vs 75.56%）； statistically significant differences were found between the two groups regarding duration of mechanical ventilation， ICU length of stay， hospitalization expenses， P<0.05. Conclusion Sputum suction and alveolar lavage using bronchofiberscope in the treatment of VAP can control lung infection and improve the respiratory mechanics parameters with exact effect.

[Key words] Fiberoptic bronchoscopy； Alveolar lavage； Ventilator associated pneumonia

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）屬于一類醫(yī)院獲得性肺炎是，其指的是機(jī)械通氣治療48h撤機(jī)之后所出現(xiàn)的一類肺炎，根據(jù)國內(nèi)的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道指出[1-2]，VAP疾病有著相當(dāng)高的致殘率以及致死率，大約分別達(dá)到了45%以及55%，所以需要采取積極的措施來控制和改善VAP患者的呼吸功能，控制其肺部感染，考慮到VAP疾病不同于其他疾病的診斷及治療，加上其具有較高的死亡率，使得現(xiàn)在對(duì)VAP的研究受到了十分廣泛的關(guān)注，機(jī)械通氣能夠提高機(jī)體的氧運(yùn)輸水平，降低體內(nèi)的二氧化碳潴留[3]，近些年來，該院采用纖維支氣管鏡聯(lián)合肺泡灌洗應(yīng)用于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的治療，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院2014年1月—2015年1月間收治的90例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）患者，其診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病協(xié)會(huì)所制定的醫(yī)院獲得性肺炎VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：排除肺不張、肺結(jié)核、肺部腫瘤等疾病患者，根據(jù)數(shù)字隨機(jī)分組方法將其分為觀察組以及對(duì)照組，每組45例，其中觀察組中男31例，女14例，年齡26～73歲，平均年齡（47.27±14.68）歲，APACHEII評(píng)分（18.38±2.55）分，分型：早發(fā)型15例，遲發(fā)型30例，對(duì)照組中男29例，女16例，年齡27～74歲，平均年齡（46.25±13.64）歲，APACHEII評(píng)分（17.39±2.46）分，分型：早發(fā)型19例，遲發(fā)型26例，兩組患者在年齡、性別、分型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。

1.2 治療方法

對(duì)照組采用常規(guī)治療方法，①將頭抬高30°～45°，每隔2 h協(xié)助患者翻身拍背一次，幫助其排痰；②給予其合理的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜措施，每日?qǐng)?zhí)行1次喚醒計(jì)劃，以評(píng)估其是否能夠脫機(jī)和拔管；③預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的出現(xiàn)；④對(duì)四肢給予氣壓治療，預(yù)防深靜脈血栓的形成[4]；⑤合理使用抗生素；⑥做好每日的口腔護(hù)理，及時(shí)將口咽部以及氣道內(nèi)的分泌物清除；⑦做好血糖的控制措施，使得血糖不超過10 mmol/L；⑧避免出現(xiàn)院內(nèi)交叉感染，注意手部衛(wèi)生每周對(duì)呼吸機(jī)回路進(jìn)行更換。

觀察組在此基礎(chǔ)上采用纖維支氣管鏡聯(lián)合肺泡灌洗治療方法，操作前患者需禁食3 h，嚴(yán)格遵循無菌操作原則，采用PENTAX，F(xiàn)-16纖維支氣管鏡以及配套的附件，給予適度的鎮(zhèn)靜處理，患者取仰臥位，采用鹽酸利多卡因濕潤(rùn)氣道以及左右各支氣管，使得纖維支氣管鏡能夠到達(dá)所需要進(jìn)行灌洗的肺葉、段支氣管，將纖維支氣管鏡的頂端嵌入支氣管或亞段的開口中，向其中緩慢注入10～20 mL的生理鹽水，采用3.3～13.3 Kpa負(fù)壓進(jìn)行吸引，將其盡可能吸盡，總量控制于100～150 mL，當(dāng)雪陽飽和度降至85%，心率升至120次/分時(shí)，需停止操作，接上呼吸機(jī)輔助呼吸，當(dāng)血氧飽和度上升至95%，心率降至100次/分時(shí)再繼續(xù)操作，盡可能縮短操作的時(shí)間，每次時(shí)間短于20 min。

1.3 觀察指標(biāo)

使用獨(dú)立的呼吸力學(xué)檢測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)關(guān)系前以及灌洗1、4 h后兩組患者的氣道峰壓（PIP）、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）、氣道阻力（Raw）以及呼吸做功（WOB）。比較兩組患者的治療效果：治愈：治療后患者的臨床癥狀以及體征完全消失，輔助檢查顯示陰性；顯效：治療后7 d，病情較前有所好轉(zhuǎn)，但是輔助檢查仍有一項(xiàng)顯示陽性；無效：治療后7 d病情無明顯好轉(zhuǎn)甚至加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件予以統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料以（x±s）的形式表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用相對(duì)數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置為0.05，P<0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后呼吸力學(xué)變化情況比較

治療后1、4 h兩組患者的呼吸力學(xué)指標(biāo)（PIP、Cdyn、Raw、WOB）均較治療前明顯改善，治療后1 h，觀察組PIP、Cdyn、Raw指標(biāo)改善程度均明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療后4 h，觀察組PIP、Cdyn、Raw、WOB指標(biāo)改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，見表1。

表1 兩組患者灌洗前后呼吸力學(xué)變化情況比較（x±s）

注：相比于灌洗前，*P<0.05；相比于對(duì)照組，#P<0.05。

2.2 兩組治療效果比較

觀察組中治愈34例，顯效9例，無效2例，治療有效率為95.56%，對(duì)照組中治愈17例，顯效17例，無效11例，治療有效率為75.56%，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=7.492，P<0.05，見表2。

表2 兩組患者治療效果比較[n（%）]

2.3 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間以及住院費(fèi)用比較

觀察組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、住院天數(shù)以及住院費(fèi)用均明顯少于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，見表3。

表3 2組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間以及住院費(fèi)用比較（x±s）

3 討論

VAP在ICU中常見的一類院內(nèi)獲得性感染性疾病，將顯著延長(zhǎng)患者的機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間，增加患者的住院費(fèi)用。既往有研究指出[5]，在美國因?yàn)閂AP極高的發(fā)病率以及死亡率導(dǎo)致了大量醫(yī)療資源被浪費(fèi)，所以對(duì)此疾病如何作出早期診斷以及治療十分重要。

通過該次研究結(jié)果可以看出，觀察組的治療有效率為95.56%，對(duì)照組為75.56%，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=7.492，P<0.05，這是由于纖維支氣管鏡下肺泡灌洗應(yīng)用于VAP的治療不僅能夠在直視下將分泌物迅速抽吸干凈，使得呼吸道維持通暢，同時(shí)還能夠?qū)⒗w支鏡所留取的痰液進(jìn)行痰標(biāo)本培養(yǎng)檢查，為后期抗生素的應(yīng)用提供客觀依據(jù)，使得治療效果提高，既往顧浩翔[6]研究指出采用纖維支氣管鏡治療重癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎可以明顯提高療效并改善呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，這與我們的研究是相似的。

該研究中我們選取了4種呼吸力學(xué)指標(biāo)（PIP、Cdyn、Raw、WOB）對(duì)患者的治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的相關(guān)指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，VAP疾病進(jìn)展十分迅速，其較為嚴(yán)重，不能夠單純依靠醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)來判斷疾病的進(jìn)展，這樣會(huì)缺乏客觀性以及可比性，所以需要建立一個(gè)科學(xué)以及客觀統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，來對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估[7]，故在臨床上密切觀測(cè)這些指標(biāo)不僅有助于我們及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，而且對(duì)于疾病的診斷以及指導(dǎo)診療均有著十分重要的意義，此外，觀察組呼吸功能的明顯改善也可能是由于纖維支氣管鏡肺泡灌洗療法能夠充分清除氣道深處的分泌物以及加強(qiáng)機(jī)械通氣效果有關(guān)，既往姚芳[8]對(duì)96例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者采用纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療后的有效率達(dá)到了97.32%，其治療后的呼吸力學(xué)指標(biāo)亦明顯較治療前改善，與我們的研究結(jié)果相似。

同時(shí)，觀察組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、住院費(fèi)用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，這可能是由于肺泡灌洗過程中能夠?qū)植繗獾鲤つぎa(chǎn)生刺激作用，從而使得患者的咳嗽反射加強(qiáng)，有利于痰液的充分排出，同時(shí)有研究指出[9]，纖支鏡可準(zhǔn)確采集病灶部位的分泌物做細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏，為選擇敏感有效的抗生素提供依據(jù)。經(jīng)纖支鏡吸痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的特異性高達(dá)80%～100%，敏感性達(dá)70%～90%，明顯高于喉口痰的準(zhǔn)確性，這些均有助于臨床合理診療，促進(jìn)患者康復(fù)，縮短了機(jī)械通氣時(shí)間以及住院時(shí)間。

但是由于纖維支氣管鏡屬于有創(chuàng)性檢查，在治療過程中有出現(xiàn)支氣管痙攣、低氧血癥、心律失常、血?dú)庑氐炔l(fā)癥的可能性，所以在進(jìn)行纖支鏡診治過程中需注意操作過程要熟練、輕柔，盡可能縮短操作的時(shí)間，在操作過程中需對(duì)心電、血氧飽和度的變化予以嚴(yán)密的觀察，同時(shí)需要做好定期的清洗和消毒，定期進(jìn)行院感檢查，防止出現(xiàn)交叉感染。

綜上所述，纖維支氣管鏡聯(lián)合肺泡灌洗治療能夠顯著提高VAP的治療效果，改善患者的呼吸功能，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-05-11）