陳群

[摘要] 目的 探討橈骨遠端粉碎性骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療效果及評價。 方法 隨機選取2012年11月—2014年11月該院收治的橈骨遠端粉碎性骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者120例，根據(jù)AO原則進行分類，并按照患者病情不同，分別給予簡單內(nèi)固定聯(lián)合外固定架固定、鈦板螺釘內(nèi)固定及單純外固定架固定治療。 結(jié)果 隨訪結(jié)果顯示，功能滿意113例、功能認可者5例及功能不滿意者2例，手術(shù)治療的滿意率為94.16%，不滿意率為1.67%。隨訪前，橈骨尺偏角平均為（28.4±3.2）°，治療后平均尺偏角為（20.3±2.3）°；治療前，平均掌傾角為（15.3±3.4）°，治療后患者平均掌傾角為（8.3±2.1）°，治療前后比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對于橈骨遠端粉碎性骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，給予手術(shù)方法治療，對于最大限度恢復(fù)橈骨及尺骨關(guān)節(jié)面憑證、尺偏角、相對長度及掌傾角均有重要的意義，而術(shù)后進行適當(dāng)有效的功能康復(fù)鍛煉，能使患者腕關(guān)節(jié)的功能得以最大程度的恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 橈骨粉碎性骨折；關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；手術(shù)治療；效果評價

[中圖分類號] R683.41 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）08（c）-0091-03

Surgical Treatment for Patients with Comminuted Distal Radius Fractures and Intra-articular Fractures

CHEN Qun

Department of Orthopedics， Yangzhou First People's Hospital， Yangzhou， Jiangsu Province，

225001 China

[Abstract] Objective To investigate the effect of surgical treatment for patients with comminuted distal radius fractures and intra-articular fractures. Methods 120 patients with comminuted distal radius fractures and intra-articular fractures admitted to our hospital between November 2012 and November 2014 were randomly selected and treated with either simple internal fixation combined with external fixation device， titanium plate internal fixation， or simple external fixation using attachment frame， according to AO classification and patients' condition. Results Follow-up results showed that to their recovery of function， 113 patients （94.16%） were satisfactory， 5 cases showed some degree of satisfaction and 2 patients （1.67%） were not satisfactory. The even ulnar inclination angle of radius， even volar tilting angle were （28.4±3.2）°and （15.3±3.4）°before treatment， while those after treatment were （20.3±2.3）°and （8.3±2.1）°， and the differences were statistically significant，P<0.05. Conclusion Surgical treatment for patients with comminuted distal radius fractures and intra-articular fractures is of great significance to the maximum recovery of flat degree of articular surface， ulnar inclination angle， relative length， volar tilting angle， while appropriate and effective rehabilitation exercises can optimize the recovery of wrist function.

[Key words] Comminuted distal radius fractures； Intra-articular fracture； Surgery； Evaluation

在臨床上，橈骨遠端骨折為常見的和多發(fā)的骨折類型之一，在全身骨折中，該種類型的骨折約占1/6，同時其也是上肢常見的骨折類型之一。當(dāng)前，在橈骨遠端骨折的臨床治療上，傳統(tǒng)手法復(fù)位石膏外固定仍是主要的治療方式，這種治療方式，能夠在極大多數(shù)橈骨遠端骨折關(guān)節(jié)外簡單骨折治療中取得較為理想的治療效果[1]。但是，采用此方法對特殊性橈骨遠端粉碎性骨折（如穩(wěn)定性較差）治療效果卻不理想，特別是對于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，給予患者單純的石膏外固定，無法穩(wěn)固關(guān)節(jié)面，且可能引發(fā)橈骨尺關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、頑固性腕關(guān)節(jié)疼痛及正中神經(jīng)等多種嚴重的并發(fā)癥[2]。該研究隨機納入該院收治的橈骨遠端粉碎性骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者120例，以此作為研究對象對手術(shù)治療的效果進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2012年11月—2014年11月該院收治的橈骨遠端粉碎性骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者120例，男性55例，女性65例，年齡在22～70歲之間，平均年齡為（36.5±4.5）歲，左側(cè)橈骨粉碎性骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折54例，右側(cè)橈骨粉碎性骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折66例。根據(jù)AO橈尺骨遠端粉碎性骨折類型進行分類，包括背側(cè)Barton骨折（B2型）28例、橈骨矢狀面關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（B1型）12例、掌側(cè)Barton骨折14例，以及橈骨關(guān)節(jié)面及干骺端骨折簡單完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（C1型）33例、橈骨關(guān)節(jié)面簡單骨折干骺端粉碎的完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（C2型）28例、橈骨遠端粉碎的完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（C3型）5例。

1.2 術(shù)式的選擇

根據(jù)AO橈尺骨遠端粉碎性骨折分類標準，該研究納入的患者分為六種類型，其中，如果患者對閉合復(fù)位不滿意，對于C1、B1、B2和B3型骨折患者，選擇切開復(fù)位“T”形純鈦金屬板螺釘內(nèi)固定的方法進行手術(shù)治療，對于C2、C3型患者，選擇切開復(fù)位外固定架固定的方法進行手術(shù)治療[3]。同時，按照手術(shù)中患者對復(fù)位治療的反饋情況，對治療方案進行合理選擇，必要時采用加克氏針給予內(nèi)固定的方法進行治療。術(shù)中，對患者手術(shù)耐受力進行評估，并根據(jù)肢體的腫脹程度進行合適的手術(shù)治療。該研究中所有患者，45例采用“T”形純鈦金屬板螺釘內(nèi)固定方式進行治療，32例采用切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定后加外固定架方式進行治療，43例采用單純切開復(fù)位外固定架固定方式進行治療。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)治療方法 該研究中所有患者手術(shù)前均進行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。所有患者取仰臥位，將患肢外展于側(cè)臺上，并對腕部橈背進行側(cè)切口，使切口近端靠近橈骨莖突上端約6～8 cm，遠端呈“L”形在橈腕關(guān)節(jié)后向背作切口[4]。術(shù)中，需切開伸肌支持帶，此帶位于拇長伸肌腱及橈側(cè)腕長短伸肌腱兩種肌腱之間，并向拇長伸肌腱進行來開，充分暴露橈骨背側(cè)關(guān)節(jié)面以及患者的骨折斷端（斷端近端3～5 cm），沿該切口充分暴露橈骨背側(cè)全部關(guān)節(jié)面，并充分探查掌側(cè)碎骨塊，在直視視野下對患者骨折進行復(fù)位[5]。在復(fù)位時要注意控制掌傾角、橈骨遠端長度、尺偏角等在規(guī)定的范圍內(nèi)。入股橈骨遠端的長度滿足需要時，在該情況下，發(fā)生骨缺損等情況，可自體骨塊移植，并在適當(dāng)調(diào)整后，將橈骨遠端關(guān)節(jié)面確定下來，確?？蓾M足螺釘固定解剖復(fù)位的鈦金屬板的要求。

依據(jù)患者骨折線部位，對手術(shù)使用的“T”形板進行合理選擇，將其置于患者橈骨遠端背側(cè)，并按照可打入3枚螺釘?shù)拈L度進行“T”形板的選取。放置金屬板時需注意是遠端需在橈骨關(guān)節(jié)緣約2～3 mm處，倘若金屬板置入時橈骨遠端受Lister結(jié)節(jié)影響程度較大，可采取將部分結(jié)節(jié)切除的方式減小影響。掌側(cè)Barton骨折于患者橈骨遠端的外側(cè)作切口，掌側(cè)弧形水平切開橈腕關(guān)節(jié)面，并在患者橈骨遠端一側(cè)掌側(cè)將板釘置入。骨折部位穩(wěn)定復(fù)位，采用外固定架在掌屈45°位條件下固定腕關(guān)節(jié)；如骨折的穩(wěn)定性差，可用2～3枚克氏針行內(nèi)固定，并加外固定架固定，患者術(shù)后10 d調(diào)到功能位。手術(shù)操作完成后，在傷口內(nèi)放置引流條，并對傷口進行縫合[6]。

1.3.2 術(shù)后治療方法 進行“T”形春鈦金屬板螺釘內(nèi)固定方式治療的患者，術(shù)后第1天，可根據(jù)實際情況進行適當(dāng)?shù)闹搁g關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)活動，比如拇指的屈伸，注意事項為，配合肢體靜脈泵，將前臂及手部的水腫消除掉[7]。術(shù)后第2天，可拔除引流條，用以減少傷口敷料的使用，并行腕關(guān)節(jié)功能的鍛煉。對于進行外固定架固定方式治療的患者，手術(shù)10 d后可將外固定架松開，將患者的腕關(guān)節(jié)調(diào)整到適當(dāng)?shù)墓δ芪缓?，再將患者的外固定架鎖緊，一月后逐步松解外固定架，并進行腕關(guān)節(jié)的功能性鍛煉[8]。術(shù)后第6周，按照患者橈骨骨折的實際情況，決定是否完全拆除外固定架以及開展腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.4 統(tǒng)計方法

該研究的數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0軟件包處理，計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差（x±s）形式表示，采用t檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。其中，P值為當(dāng)原假設(shè)為真時所得到的樣本觀察結(jié)果或更極端結(jié)果出現(xiàn)的概率。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果情況

治療前，平均掌傾角為（15.3±3.4）°，治療后患者平均掌傾角為（8.3±2.1）°，治療前后比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，t=1.817）。對患者的隨訪時間為2～18個月，平均隨訪時間為（6.4±2.3）個月，患者均得到隨訪，X線片檢查顯示骨折均愈合良好，且39例患者關(guān)節(jié)面平整；橈骨尺偏角18～34°，平均尺偏角為（28.4±3.2）°；治療后，尺偏角9°～26°，平均尺偏角為（20.3±2.3）°，治療前后掌傾角、平均尺偏角等均差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且無1例患者發(fā)生橈骨軸向縮短。

2.2 患者治療情況

根據(jù)Aro等對于Collse骨折復(fù)位后的功能評價，120例患者中，優(yōu)65例、良41例、可12例及差2例，優(yōu)良率達到了88.3%。

2.3 患者橈骨功能的恢復(fù)狀況

患側(cè)腕關(guān)節(jié)伸屈活動為健側(cè)活動度的者14例、背伸接近于健側(cè)活動度者21例，掌屈僅為健側(cè)的60%～80%；活動度不及健側(cè)60%者15例；有45例掌屈、背伸達到健側(cè)活動度60%～80%；進行屈伸活動訓(xùn)練時，無疼痛感113例，有輕度疼痛感3例，且均未發(fā)生內(nèi)旋障礙，4例患者進行外旋時，活動受制，外旋角為45～72°；功能恢復(fù)滿意者為113例、認為功能恢復(fù)可以者5例及功能恢復(fù)不滿意者2例。其中，1例由于術(shù)后關(guān)節(jié)面不平整，伴有輕微疼痛，活動功能不佳等不滿意治療效果。

3 討論

橈骨遠端粉碎性骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折為常見的骨折類型，由于橈骨遠端的生理解剖結(jié)構(gòu)特殊，正常情況下，橈骨遠端關(guān)節(jié)面掌傾角為10～15°，而尺偏角為20～25°，尺骨莖比橈骨莖大約短12 mm，且橈骨的上述結(jié)構(gòu)與腕關(guān)節(jié)的功能存在著密切的關(guān)系，因此在骨折復(fù)位過程中，應(yīng)盡量將這些結(jié)構(gòu)的解剖位置進行復(fù)位[9]。在部位方面，橈骨遠端骨折大都發(fā)生于腕關(guān)節(jié)背伸40～90°，如果腕關(guān)節(jié)背伸為90°，則可能出現(xiàn)腕骨損傷。其中，導(dǎo)致男性骨折的外力平均為283 kg，而導(dǎo)致女性骨折的外力稍小，為195 kg[10]。而老年人由于大都伴有不同程度的骨折疏松，在同等外力條件下，可能發(fā)生粉碎性骨折。在目前的臨床治療上，骨折后采用石膏外固定，治療的效果理想，但對于骨折涉及關(guān)節(jié)面，且為不穩(wěn)定的粉碎性骨折類型，石膏外固定的效果并不理想，主要是可導(dǎo)致尺偏角、掌傾角減小、橈骨遠端縮短及關(guān)節(jié)面平整度低等，可引發(fā)關(guān)節(jié)功能障礙及繼發(fā)疼痛。相關(guān)的數(shù)據(jù)表明，未出現(xiàn)移位的橈骨遠端骨折創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率為11%，而骨折一旦涉及關(guān)節(jié)面，其發(fā)生率上升至40%。因此，在進行橈骨遠端骨折治療時，應(yīng)使其解剖結(jié)構(gòu)和力學(xué)性質(zhì)盡可能完全恢復(fù)。

倘若患者橈骨遠端骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性差或復(fù)位的難度大，則需要切開復(fù)位。研究認為，關(guān)節(jié)面移位超過2 mm時，即存在切開復(fù)位的指征。在直視條件下進行切開復(fù)位，可收到理想的復(fù)位效果，且完成復(fù)位后，可按照骨折端的穩(wěn)定性來選擇手術(shù)治療方法，采用動力外固定及釘板內(nèi)固定均可[11]。在復(fù)位完成后，可通過在橈骨遠端骨塊中置入松質(zhì)螺釘?shù)姆绞絹硖岣邚?fù)位后的穩(wěn)定性，治療時選擇“T”形鈦金屬板進行固定，而采用該固定方式的意義，是在內(nèi)固定的基礎(chǔ)上可盡早進行功能恢復(fù)鍛煉。而如果橈骨遠端關(guān)節(jié)面的平整度不夠，并且碎裂程度較為嚴重，“T”形板螺釘?shù)墓潭ǚ€(wěn)定性會較差，為提高穩(wěn)定性，可在復(fù)位后用較為穩(wěn)定的克氏針或者外固定方式進行固定，并對患者采取外固定架固定的方式提高穩(wěn)定性。與其他固定方法相比，“T形板螺釘內(nèi)固定具有更強的可靠性，并且外固定架固定方式能夠?qū)⒒颊咄箨P(guān)節(jié)功能鍛煉時間延后二到四周。以上兩種固定治療方法，在功能恢復(fù)和結(jié)構(gòu)復(fù)位上，均取得了理想的效果。單純采用石膏及夾板外固定難以治療的患者提供了新的治療方法。不過該研究未對患者的遠期療效、并發(fā)癥發(fā)生率做長期隨訪，遠期療效尚未證實。

該研究納入的40例患者，治療的結(jié)果顯示：120例患者中，118例患者的關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整；橈骨尺偏角18～27°，平均尺偏角為（20.3±2.3）°；掌傾角3～16°，平均掌傾角為（8.3±2.1）°；患側(cè)腕關(guān)節(jié)伸屈活動為健側(cè)活動度的者14例、背伸接近于健側(cè)活動度者21例，掌屈僅為健側(cè)的60%～80%；活動度不及健側(cè)60%者15例；有45例掌屈、背伸達到健側(cè)活動度60%～80%；進行屈伸活動訓(xùn)練時，無疼痛感113例，有輕度疼痛感3例，且均未發(fā)生內(nèi)旋障礙，4例患者進行外旋時，活動受制，外旋角為45～72°；功能恢復(fù)滿意者為113例、認為功能恢復(fù)可以者5例及功能恢復(fù)不滿意者2例。按照患者橈骨遠端骨折的嚴重程度，制定復(fù)位的先后順序，首先恢復(fù)橈骨及尺骨相對長度，其次平整關(guān)節(jié)面，最后控制尺偏角、掌傾角。患者腕關(guān)節(jié)的活動度情況以及活動時的疼痛程度，均與橈骨縮短密切相關(guān)，同時也是影響腕關(guān)節(jié)功能的最重要因素。而在關(guān)節(jié)活動時，發(fā)生疼痛的主要原因為關(guān)節(jié)面平整性差，其可導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動度的下降及誘發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。在復(fù)位過程中，尺偏角的復(fù)位相對容易，出現(xiàn)角度減小的狀況十分少見[12]。而掌傾角減小，主要是影響腕關(guān)節(jié)的掌屈，而不會對腕關(guān)節(jié)功能造成很大的影響。

綜上所述，橈骨粉碎性骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨骨折是常見的上肢骨折類型之一，該研究的結(jié)果顯示，對患者采用手術(shù)治療方式，效果理想，且安全性較高，患者對功能恢復(fù)的滿意度較高，因此手術(shù)治療方法值得在臨床治療中推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-05-20）