欒朝輝 田春香 劉淑美 王志美

[摘要] 目的 探討宮頸癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的調(diào)強(qiáng)適形放療的臨床療效。方法 整群選取于2012年1月—2013年3月該院婦科收治的78例宮頸癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者為研究對(duì)象。根據(jù)患者及家屬意愿選擇放療方式，其中40例接受常規(guī)放療的患者為對(duì)照組，接受調(diào)強(qiáng)適形放療的38例患者為研究組對(duì)象。對(duì)照組患者采用常規(guī)放療法，研究組患者采用調(diào)強(qiáng)適形放療法，兩組患者均在放療后接受紫杉醇+鉑類的全身化療，化療時(shí)間為3～6個(gè)治療周期。治療結(jié)束后于0.6～3年內(nèi)進(jìn)行隨訪，比較兩組患者的臨床療效以及放療后不良反應(yīng)的發(fā)生情況。 結(jié)果 治療結(jié)束后于0.6～3年內(nèi)進(jìn)行隨訪，隨訪率為100%。對(duì)照組，總治療有效率為35.0%。研究組總治療有效率為79.0%。與對(duì)照組相比，研究組患者的治療有效率顯著較高，P<0.05。對(duì)照組總不良反應(yīng)發(fā)生率為85.0%；研究組總不良反應(yīng)發(fā)生率為28.9%。與對(duì)照組相比，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，P<0.05。結(jié)論 應(yīng)用調(diào)強(qiáng)適形放療能夠進(jìn)一步提高腫瘤內(nèi)劑量，降低正常組織的劑量，提高療效，降低并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 宮頸癌；腹膜；淋巴結(jié)；調(diào)強(qiáng)適形放療

[中圖分類號(hào)] R733 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）08（c）-0073-03

Clinical Efficacy of Intensity Modulated Radiotherapy in Treatment of Retroperitoneal Lymph Node Metastasis in Patients with Cervical Cancer

LUAN Zhao-hui1， TIAN Chun-xiang2， LIU Shu-mei1， WANG Zhi-mei1

1.Department of Gynecologic Oncology， Tumor Hospital of Shandong Province， Qingdao， Shandong Province， 266042 China；2. Department of Radiation Physics， Tumor Hospital of Shandong Province， Qingdao， Shandong Province， 266042 China

[Abstract] Objective To discuss the clinical effect of intensity modulated radiotherapy in the treatment of cervical cancer patients with retroperitoneal lymph node metastasis. Methods 78 cervical cancer patients with retroperitoneal lymph node metastasis admitted to the Department of Gynecologic Oncology of our hospital were selected as the research group and divided， according to radiation methods chosen by patients and their family members， into control group in which the 40 patients underwent conventional radiotherapy， and study group in which the 38 patients were given intensity modulated radiotherapy. After radiotherapy， all the patients were given 3-6 treatment cycles of combined systemic chemotherapy of paclitaxel and platinum and 0.6-3 years follow-up. We compared the clinical effects and adverse reactions between the two groups. Results All the patients experienced a 0.6-3 years follow-up after treatment， which showed that the total effective rate was higher and the adverse reaction rate lower in the study group than in the control group with statistically significant differences， respectively 79.0% vs 35.0% and 28.9% vs 85.0%， P<0.05. Conclusion Intensity modulated radiotherapy， in the treatment of cervical cancer patients with retroperitoneal lymph node metastasis， has dosimetric advantage which can improve the treatment effect and reduce adverse reaction， therefore it is worthy of promotion in clinical practice.

[Key words] Cervical cancer； Peritoneum； Lymph node； Intensity modulated radiotherapy

對(duì)于早期浸潤性宮頸癌主要是采用放射性治療，然而，放療后仍有患者會(huì)出現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，且有研究表明，患者的臨床分期級(jí)別越高，出現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率越大[1-3]?；颊叱霈F(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后，會(huì)使得治療更加困難，全身化療以及放療的結(jié)果均不理想，使得無法進(jìn)行連續(xù)治療，從而導(dǎo)致治療失敗。因此，調(diào)強(qiáng)適形放療作為一種可以保持照射野的形狀與靶區(qū)的形狀一致的技術(shù)，已在治療外形不規(guī)則腫瘤上得到一定的臨床應(yīng)用[4]。該研究整群選取于2012年1月—2013年3月該院收治的78例宮頸癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者為研究對(duì)象，探討了調(diào)強(qiáng)適形放療治療宮頸癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取于2012年1月—2013年3月該院婦科收治的78例宮頸癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者為研究對(duì)象。根據(jù)患者及家屬醫(yī)院選擇放療方式，其中40例接受常規(guī)放療的患者為對(duì)照組，接受調(diào)強(qiáng)適形放療的38例患者為研究組對(duì)象。對(duì)照組患者年齡為47～71歲，平均年齡為（56.2±5.7）歲?；颊叩母鼓ず罅馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移的確診時(shí)間為初次治療后的3～33個(gè)月，平均確診時(shí)間為初次治療后（13.6±6.8）個(gè)月。研究組患者年齡為46～69歲，平均年齡為（54.9±6.1）歲，患者的腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的確診時(shí)間為初次治療后的3～30個(gè)月，平均確診時(shí)間為初次治療后（13.1±6.5）個(gè)月。所有患者切均經(jīng)CT或者M(jìn)RI或者PET-CT檢查確診。因此，兩組患者在平均年齡、平均確診時(shí)間以及組織病理學(xué)檢查結(jié)果等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)放療法，研究組患者采用調(diào)強(qiáng)適形放療法，兩組患者均在放療后接受紫杉醇+鉑類的全身化療，化療時(shí)間為3個(gè)治療周期。治療結(jié)束后于0.6～3年內(nèi)進(jìn)行隨訪，比較兩組患者的臨床療效以及放療后不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.2.1 常規(guī)放療法 采用常規(guī)的治療分割方案，分為全盆腔外照射、盆腔四野照射和腔內(nèi)治療照射。全盆腔外照射，每周接受5次照射，180 cGy/次，共照射3周；盆腔四野照射：每周接受4次照射，180 cGy/次，共照射2周；腔內(nèi)治療照射，陰道管與宮腔管同時(shí)接受治療，1次/周，5～10 Gy/次。

1.2.2 調(diào)強(qiáng)適形放療法 使患者平躺于定位負(fù)壓墊上，待患者平躺舒適后，抽空負(fù)壓墊并對(duì)患者的定位點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記?；颊弑３制届o呼吸，CT進(jìn)行掃描，然后將掃描圖傳至三維治療系統(tǒng)儀上，對(duì)計(jì)劃治療靶區(qū)進(jìn)行勾畫，通過劑量-體積直方圖（DVH）優(yōu)化治療方案，確保95%以上的治療劑量包括所勾畫出的計(jì)劃治療靶區(qū)?；颊呙恐芙邮?～5次的照射，劑量為180～200 cGy/次，

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

所有患者于治療后的3個(gè)月接受CT或MRI的復(fù)查，以進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。根據(jù)WHO腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)將療效分為完全緩解、部分緩解、無效以及進(jìn)展。完全緩解（CR）：腫瘤病灶完全消失，并維持消失狀態(tài)4周以上；部分緩解（PR）：腫瘤病灶的最大徑與其最大垂直徑的乘積較最初減少了50%以上；無變化（NC）：腫瘤病灶的最大徑與其最大垂直徑的乘積較最初減少了50%以下，或者增大了25%以下，但是未見新病灶；進(jìn)展（PD）：腫瘤病灶的最大徑與其最大垂直徑的乘積較最初增大了25%以上，或者可見新病灶。

1.4 不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

所有患者的不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)遵循RTOG急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

該研究采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料采用（x±s）的形式表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的隨訪情況

治療結(jié)束后于0.6～3年內(nèi)進(jìn)行隨訪，隨訪率為100%。

2.2 兩組患者臨床療效結(jié)果分析

對(duì)照組，40例，CR者7例，PR者7例，NC者18例，PD者6例，總治療有效率為35.0%。研究組，38例，CR者15例，PR者15例，NC者7例，PD者1例，總治療有效率為79.0%。與對(duì)照組相比，研究組患者的治療有效率顯著較高，P<0.05。見表1。（總有效率=（CR+PR）/總例數(shù)）

表1 兩組患者臨床療效結(jié)果分析[n（%）]

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 兩組患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況分析

對(duì)照組，40例，出現(xiàn)消化道不良反應(yīng)27例，骨髓抑制7例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為85.0%；研究組，38例，出現(xiàn)消化道不良反應(yīng)11例，無骨髓抑制現(xiàn)象發(fā)生，總不良反應(yīng)發(fā)生率為28.9%。與對(duì)照組相比，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，P<0.05。見表2。

表2 兩組患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況分析[n（%）]

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

調(diào)強(qiáng)適形放射治療就是一種較為理想的放療技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了腫瘤病灶內(nèi)劑量最高，而周圍正常組織盡量少受照射。該技術(shù)采用多野等中心技術(shù)，在每個(gè)照射野內(nèi)分為許多子野，子野的照射強(qiáng)度是不一樣的，其靶區(qū)劑量適形性更好。

然而，調(diào)強(qiáng)適形放射治療的實(shí)施是一個(gè)非常嚴(yán)格、規(guī)范的過程。明確診斷和綜合評(píng)價(jià)患者是第一步。患者固定后在放療專用CT模擬機(jī)上定位掃描，在三維治療計(jì)劃系統(tǒng)中調(diào)出CT圖像，系統(tǒng)對(duì)定位標(biāo)記自動(dòng)探測(cè)并完成治療部位坐標(biāo)系的建立，由經(jīng)驗(yàn)豐富的放療科醫(yī)生逐層勾畫靶區(qū)和危及器官，由物理師根據(jù)醫(yī)囑設(shè)計(jì)放射治療計(jì)劃。放療計(jì)劃設(shè)計(jì)后還要進(jìn)行優(yōu)化和評(píng)價(jià)，選出最佳可行方案。此外，由于宮頸和宮體等靶區(qū)的形變及位移變化較大，很可能會(huì)有靶區(qū)脫漏和嚴(yán)重的放療不良反應(yīng)的發(fā)生，因此，我們還需時(shí)刻關(guān)注靶區(qū)及內(nèi)部器官的運(yùn)動(dòng)問題。只有經(jīng)過多次位置驗(yàn)證和劑量驗(yàn)證均無誤后，最后再由經(jīng)驗(yàn)豐富的技術(shù)員實(shí)施精確治療。

對(duì)于不規(guī)則形靶區(qū)或靶區(qū)附近有重要組織器官需要保護(hù)的病例，調(diào)強(qiáng)適形放射治療比三維適形放療有更好的優(yōu)勢(shì)，不僅具有更好的劑量優(yōu)勢(shì)，同時(shí)還可減少不良反應(yīng)發(fā)生情況[5-7]。陳真云等對(duì)三維適形和調(diào)強(qiáng)放療治療婦科惡性腫瘤腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行分析研究，結(jié)果顯示，經(jīng)三維適形放療和調(diào)強(qiáng)放療后，患者疼痛等癥狀基本消失，腫塊也明顯消退，治療總有效率為80%，治療過程中僅出現(xiàn)輕微的消化道和骨髓抑制反應(yīng)[8]。該研究結(jié)果表明，研究組總治療有效率為79.0%明顯高于對(duì)照組的總治療有效率35.0% （P<0.05）；且研究組總不良反應(yīng)發(fā)生率為28.9%明顯低于對(duì)照組的總不良反應(yīng)發(fā)生率85.0%（P<0.05）。楊杰等報(bào)道結(jié)果亦提示調(diào)強(qiáng)適形放射治療對(duì)宮頸癌術(shù)后患者放射治療具有明顯的劑量學(xué)優(yōu)勢(shì)，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯較低，與該研究報(bào)道結(jié)果基本一致[9]。因此，調(diào)強(qiáng)適形放療法治療宮頸癌后腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移近期具有較好的臨床療效，且不良反應(yīng)輕微，不會(huì)因嚴(yán)重不良反應(yīng)而終止放療。結(jié)果亦說明調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)在治療宮頸癌后腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，具有較高的計(jì)量優(yōu)勢(shì)，可有效控制放療的有效率，使得病人癥狀得到緩解。同時(shí)，該技術(shù)還具有較高的定位精確性，從而降低了放療對(duì)于正常胃腸功能的不良影響。但是，由于該研究病例數(shù)及隨訪時(shí)間有限，因此，為進(jìn)一步明確調(diào)強(qiáng)適形放療技術(shù)在治療宮頸癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的確切療效，仍需對(duì)更多的臨床病例進(jìn)行研究，并進(jìn)一步延長隨訪時(shí)間，以探討該技術(shù)的遠(yuǎn)期療效。

總之，應(yīng)用調(diào)強(qiáng)適形放療能夠進(jìn)一步提高腫瘤內(nèi)劑量，降低正常組織的劑量，提高療效，降低并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-05-20）