徐紀香

鼻內窺鏡微創(chuàng)手術治療老年人慢性鼻竇炎鼻息肉手術體會

徐紀香

目的 探討鼻內窺鏡微創(chuàng)手術治療老年人慢性鼻竇炎鼻息肉的臨床效果。方法 對59例老年慢性鼻竇炎鼻息肉患者實施鼻內窺鏡微創(chuàng)手術的臨床資料進行回顧性分析。結果 經1.0～2.5年隨防, 治愈45例(76.27%), 好轉10例(16.95%), 總有效率為93.22%, 無嚴重手術并發(fā)癥。結論 老年人慢性鼻竇炎鼻息肉施行鼻內窺鏡微創(chuàng)手術是行之有效的治療方法, 對各型患者的癥狀都有不同程度的改善, 充分的術前準備和有效的術后處理是提高手術療效的保證。

鼻內窺鏡微創(chuàng)手術；鼻竇炎；鼻息肉；老年

鼻內窺鏡鼻竇手術現已成為治療慢性鼻竇炎鼻息肉的主要手段。隨著鼻內窺鏡技術的不斷成熟和完善, 對受者的年齡也逐漸放寬, 從而為老年鼻竇炎鼻息肉患者的治療提供了一個有效的方法。本科2001年12月～2009年5月對59例老年慢性鼻竇炎鼻息肉患者施行了鼻內窺鏡手術治療, 取得了顯著的效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 老年慢性鼻竇炎鼻息肉患者共59例, 其中男48例, 女11例, 年齡60～79歲, 平均年齡65.6歲, 病程3～25年, 平均病程14年。42例首次接受手術, 有前期手術史者17例。按照1997年?？跁h標準［1］進行慢性鼻竇炎鼻息肉分型分期：Ⅲ型23例, Ⅱ型29例(其中2期19例,3期10例), Ⅰ型7例(其中1期2例, 2期4例, 3期1例)。59例患者中有42例(71.2%)同時伴有其他全身疾病, 其中高血壓病者14例, 糖尿病者7例, 慢性支氣管炎患者4例, 哮喘1例, 有兩種以上合并癥者3例。全部患者術前常規(guī)行鼻竇冠狀和軸位CT掃描及鼻內窺鏡檢查, 入院后常規(guī)給予抗生素口服或靜脈滴注, 無禁忌證者局部或全身應用皮質類固醇激素, 共5～7 d, 同時治療合并癥。

1.2 治療方法 全部患者均行鼻內窺鏡下鼻腔鼻竇手術,其中局部麻醉51例, 全身麻醉8例。手術器械為0°、30°、70°的Storz內窺鏡及配套器械YSG-Ⅰ型電動切割器及電視監(jiān)視系統(tǒng)。大部分患者術前給予3～5 d抗生素和類固醇激素應用。同時, 對患者伴發(fā)的高血壓、糖尿病等疾病術前給予積極地處理。手術參照Messerklinger術式［1］, 在鼻內窺鏡引導下, 使用切割器將鼻腔息肉及不可逆的病變組織切除。切除中下鼻道的息肉組織后, 充分暴露中鼻道結構, 然后按照常規(guī)切除鉤突至尾部, 暴露并切除篩泡, 開放后組篩竇, 對嚴重或廣泛病變的中鼻甲做部分切除術, 盡量保留中鼻甲的內側壁黏膜, 保留中鼻甲基板下緣, 以保持中鼻甲穩(wěn)定和居中位［2］。術中對高位偏曲的鼻中隔, 鼻中隔嵴突, 中鼻道狹窄,以及影響鼻腔通氣功能或妨礙手術操作和術后換藥者, 均先行鼻中隔矯正術。用反向咬骨鉗咬除鼻囟, 擴大上頜竇自然開口, 用鼻息肉電動切削器修整竇口邊緣使之平滑, 清理竇內病變, 再酌情處理額竇和蝶竇。手術結束時在30°內鏡下將雙鼻腔填入Merocel高膨脹止血材料, 術后常規(guī)靜脈滴注抗生素7～10 d, 據情使用止血藥物1～2 d, 同時繼續(xù)治療合并癥。鼻腔局部處理：術后1～3 d抽除鼻腔填塞海綿。住院期間每天行鼻腔沖洗1次, 并用雷諾考特噴鼻(1次/d)。出院后定期復查6個月以上。術后第1個月, 每周在內窺鏡下檢查、清理術腔1次, 術后第2～3個月, 每2～3周復查、清理1次。在內窺鏡下對整個術腔做詳細檢查, 重點清理術腔痂皮, 竇內陳舊性血性或膿性分泌物, 清除術腔的囊泡, 摘除新生的小息肉, 分離術腔粘連, 擴大閉縮、狹窄的竇口。同時鼻腔局部滴用1%呋麻地塞米松液或雷諾考特持續(xù)3個月。

1.3 療效判定標準 慢性鼻竇炎鼻息肉手術療效評定標準［3］：治愈：癥狀消失, 內窺鏡檢查竇口開放良好, 術腔黏膜上皮化,無膿性分泌物。好轉：癥狀明顯改善, 內窺鏡檢查見術腔黏膜部分區(qū)域水腫、肥厚或肉芽組織形成, 有少許膿性分泌物。無效：癥狀無改善, 內窺鏡檢查見術腔粘連, 竇口狹窄或閉鎖, 息肉形成, 有膿性分泌物。 總有效率=(治愈+好轉)/總例數×100%。

2 結果

59例患者經過治療后, 經1.0～2.5年隨訪, 治愈45例(76.27%), 好轉10例(16.95%), 無效4例(6.78%), 總有效率為93.22%, 無一例死亡和嚴重的手術并發(fā)癥發(fā)生。見表1。3例出現眶紙樣板損傷, 表現為在內眥部出現月牙形瘀血, 無眼球活動障礙及視力減退, 予抗感染、止血對癥治療, 1～2周后癥狀消失。粘連2例, 為中鼻甲外側壁與鼻腔外側壁粘連,經局部處理后治愈。

表1 59例老年慢性鼻竇炎鼻息肉患者鼻內窺鏡手術療效［n(%)］

3 討論

3.1 老年人鼻內窺鏡鼻竇手術的可行性及安全有效性 病程長, 多有傳統(tǒng)鼻竇手術史, 體質差, 多合并全身疾病是老年鼻竇炎鼻息肉患者自身的特點［3］。以往對于老年患者, 尤其是有合并癥的患者多采用保守治療或鼻腔單純息肉摘除手術以改善其鼻腔通氣功能。但這種方法往往達不到理想的治療效果, 術后短期就會出現息肉復發(fā), 影響了生活質量, 也加重了患者的心理和經濟負擔。作者從2001年12月起對部分老年鼻竇炎鼻息肉患者施行了鼻內窺鏡鼻竇手術, 本組病例術后隨訪均1年以上, 鼻塞、流膿涕癥狀均有不同程度的改善, 治愈率為76.27%, 總有效率為93.22%。因此作者認為鼻內窺鏡手術具有損傷小、操作精確、病變清除徹底等優(yōu)點,治療老年慢性鼻竇炎鼻息肉是可行的, 也是安全和有效的。

3.2 手術指征 對于老年慢性鼻竇炎鼻息肉患者, 經過2周的抗生素治療或輔以其他治療如黏液稀化劑、糖皮質激素、抗組胺藥物等無效者, 可考慮行鼻內窺鏡手術。對于Ⅱ型3期和Ⅲ型的患者只要全身情況許可, 均應接受鼻內窺鏡手術。但以下情況是老年人鼻內窺鏡鼻竇手術的禁忌證：①患有出血性疾??；②心功能Ⅱ級以上障礙；③近半年內發(fā)生過心肌梗死及3個月內頻發(fā)心絞痛。

3.3 圍手術期的處理 鑒于老年人的生理心理特點, 應從手術的安全性、有效性出發(fā), 制定一個綜合的治療方案。術前全面查體, 在常規(guī)準備的同時, 更應詳細詢問檢查明確是否存在老年人常見的冠心病、高血壓、糖尿病和呼吸道及肺部感染。術前對合并癥應作有效的處理, 如對高血壓患者術前治療原則是既能降壓, 又不影響手術。血壓應控制在23.9 kPa/13.3 kPa, 糖尿病患者血糖應控制在8.3 mmol/L以內。心臟病患者心功能在Ⅱ級以內, 無嚴重心律失常, 頻發(fā)心絞痛, 一般能平穩(wěn)度過手術期, 但要求術中嚴密地心電監(jiān)護,并備好急救藥品。根據患者的具體情況, 酌情選擇局部麻醉或全身麻醉。給予1周的抗感染治療, 口服類固醇激素, 鼻腔局部藥物輔助治療。抗生素應選擇以不影響心、肝、腎和呼吸功能為原則。盡管對于術后全身局部應用類固醇激素存在不同的看法［4］, 作者認為對于有不同程度的胃炎、高血壓及糖尿病等合并癥的患者, 全身應用還是慎重為好, 以免加重病情?？刹捎?%呋麻地塞米松液或雷諾考特噴鼻(1次/d),近期效果滿意。術后鼻腔沖洗引流, 合理用藥, 清理局部增生組織是術后治療的三個主要措施。注意定期隨訪和鼻內窺鏡復查, 以及時處理術腔病變, 這將有利于術腔上皮化, 防止術腔粘連、造口閉塞, 防止復發(fā)。

3.4 手術并發(fā)癥的防治 手術并發(fā)癥的發(fā)生與術者的經驗、病變程度、有無鼻竇手術史及術中出血量相關。常見的有：紙樣板損傷, 出血, 淚囊和鼻淚管損傷, 腦脊液鼻漏, 鼻腔粘連等。本組59例中3例出現了眶紙樣板的損傷, 均發(fā)生于再次手術的患者, 中鼻甲已被切除, 局部解剖標志不清, 出血量多等是并發(fā)癥的主要原因。結合文獻資料, 作者體會應注重如下幾個問題：①眶紙樣板損傷多在清理篩竇病變時,操作過于向外引起。故手術時若患者陳述眼痛, 應引起術者警覺。另外應注意觀察患者的眼球是否隨手術牽拉而動, 不要將眶內脂肪誤認為是水腫黏膜拉出。對于眼瞼瘀斑, 眶內血腫, 復視等改變, 如無感染, 可于1周左右消失, 如繼發(fā)感染, 應給予足量抗生素靜脈滴注。②熟悉鼻內窺鏡下的解剖學關系有助術中精確定位和避免損傷血管和其他結構。③掌握處理術中出血的方法, 始終保持術野清晰, 壓迫和填塞止血, 縮短手術時間, 必要時采用控制性降壓, 是減少出血的根本措施之一［5］。④及時合理的術后隨訪是防止鼻腔粘連的重要手段。

［1］ 許庚, 李源.內鏡鼻竇外科學.廣州：暨南大學出版社, 1994:21-23.

［2］ 張革化, 劉賢, 許庚, 等.內鏡鼻竇手術保留中鼻甲的可能性及其臨床意義.中華耳鼻咽喉科雜志, 1999, 34(1):30-32.

［3］ 中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會, 中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.內窺鏡鼻竇手術療效標準(1997?？?.中華耳鼻咽喉科雜志, 1998, 33(3):134.

［4］ 韓德民.鼻內鏡外科學.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2001:189.

［5］ 李源, 許庚.內窺鏡鼻竇手術中出血問題的探討.中華耳鼻咽喉科雜志, 1996, 31(1):8-11.

Surgical experience of nasal endoscopic m inimally invasive surgery in the treatment of senile chronic nasosinusitis and na

XU Ji-xiang.Department of Otorhinolaryngology, Henan Puyang City Daqing

Street Oil Field General Hosptial, Puyang 457001, China

Objective To investigate clinical effect by nasal endoscopic minimally invasive surgery in the treatment of senile chronic nasosinusitis and nasal polyp.M ethods A retrospective analysis was made on clinical data of 59 senile chronic nasosinusitis and nasal polyp patients, who

nasal endoscopic minimally invasive surgery.Results Follow-up lasting for 1.0～2.5 years showed 45 cured cases (76.27%) and 10 improved cases (16.95%).Their total effective rate was 93.22%, without any severe complications.Conclusion Nasal endoscopic minimally invasive surgery is an effective method in treating senile chronic nasosinusitis and nasal polyp, and this method can provide various improvements for patients with difference symptoms.Fully preoperative preparation and effectively postoperative management are essential for improving curative effect by surgery.

Nasal endoscopic minimally invasive surgery; Nasosinusitis; Nasal polyp; Senile

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.33.007

457001 河南省濮陽市大慶路油田總醫(yī)院耳鼻喉科

2015-06-02］