葉浩祥，武慶利，郭 健，李文鋒，林元鋒，葉應(yīng)成

（東莞市大朗醫(yī)院，廣東 東莞 523770）

闊韌帶平滑肌瘤 （Broad ligament leiomyoma，BLL）是指闊韌帶內(nèi)生長的平滑肌瘤，其典型表現(xiàn)為子宮外邊界清楚的實性或以實性為主的腫塊，在T2WI上呈低信號，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，與子宮強(qiáng)化一致[1-2]。然而，部分不典型的BLL可表現(xiàn)為以囊性成分為主的腫塊，T2WI呈高信號，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化，易與其他腫瘤相混淆，術(shù)前常被誤診。我們對13例經(jīng)手術(shù)病理證實為BLL的不典型低場MRI表現(xiàn)進(jìn)行回顧分析，并與病理對照，以提高BLL的低場MRI診斷及鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2006年8月—2014年10月13例在我院經(jīng)手術(shù)病理證實的BLL患者，年齡35～50歲，平均（43.85±6.32）歲。臨床表現(xiàn)：全部病例均可捫及邊界清楚、活動性好、質(zhì)硬或韌的實性腫塊，其中6例無其他癥狀，伴陰道不規(guī)則流血或月經(jīng)異常4例、下腹部墜脹不適7例。

1.2 方法與儀器

采用飛利浦0.23T常導(dǎo)型磁共振成像儀，體部線圈。行常規(guī)軸位T1WI、T2WI、脂肪抑制T2WI，矢狀位T2WI或冠狀位T2WI掃描。技術(shù)參數(shù)：T1WI，TR 450 ms，TE 16 ms；T2WI，TR 4 500 ms，TE 90 ms；脂肪抑制 T2WI，TR 4 500 ms，TI 70 ms，TE 95 ms。 13例均行軸位、矢狀位及冠狀位T1WI增強(qiáng)掃描。

1.3 病理檢查

13例患者均經(jīng)手術(shù)切除腫瘤。將腫瘤剖開，查看大體形態(tài)、結(jié)構(gòu)，行HE染色，制備切片，觀察腫瘤的鏡下組織結(jié)構(gòu)。

1.4 影像學(xué)分析

由2名不知病理結(jié)果的MR診斷醫(yī)師分析圖像，意見不同時協(xié)商決定。觀察并記錄病灶的囊實性成分、增強(qiáng)掃描強(qiáng)化程度、T2WI信號強(qiáng)度、有無盆腔積液、有無橋血管征（子宮肌瘤多由子宮動脈或其分支供血，供血血管走行于外突瘤體與增大子宮之間，即形成“橋血管征”[3]）。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn)

均為單發(fā)病灶，與子宮分界不清5例，分界清楚8例；子宮側(cè)旁11例，后方2例；圓形或橢圓形7例，薯塊狀或分葉狀6例；最大徑為7.4～15.6 cm，平均（9.57±2.43）cm。

13例BLL中，T1WI均呈低或等信號（圖1a，2a，3a）； 在T2WI上，4例呈低信號，9例呈高信號 （圖1b）。13例均行增強(qiáng)掃描，9例呈明顯強(qiáng)化，與子宮肌層一致或相仿 （圖1c，1d），4例 （在T2WI上呈低信號）呈輕度強(qiáng)化（圖2c，2d）。3例以囊性成分為主，包繞不規(guī)則實性成分（實性成分T2WI呈高信號），增強(qiáng)掃描瘤實質(zhì)不均勻明顯強(qiáng)化 （圖3c，3d），10例為宮旁實性腫塊。

13例BLL中，8例見“橋血管征”，1例合并盆腔少量積液。

2.2 手術(shù)病理

13例患者均經(jīng)手術(shù)切除腫瘤。術(shù)中發(fā)現(xiàn)8例來自闊韌帶，5例為帶蒂漿膜下肌瘤突入闊韌帶。病理均診斷為BLL，鏡下見實質(zhì)為數(shù)量不等的平滑肌細(xì)胞及膠原纖維。術(shù)前正確診斷11例（84.62%），誤診為性索間質(zhì)腫瘤1例、胃腸間質(zhì)瘤1例。

2.3 病理與影像表現(xiàn)對照

13例BLL中，3例表現(xiàn)為以囊性成分為主，包繞不規(guī)則實性成分，光鏡下腫瘤由縱橫交錯的膠原纖維束、梭形細(xì)胞束構(gòu)成，伴有程度不同的玻璃樣變性、透明變性，部分細(xì)胞內(nèi)見黏液樣變和紅色變性，胞核呈胖梭形，未見病理性核分裂、間質(zhì)水腫、黏液樣物滲出及囊腔形成，未見壞死灶（圖3e）。13例均行增強(qiáng)掃描，4例（T2WI上呈低信號）呈輕度強(qiáng)化，病理上腫瘤內(nèi)平滑肌細(xì)胞較少，而膠原纖維組織較多（圖2e）；9例在T2WI上呈高信號 （均為明顯強(qiáng)化），病理上腫瘤由較多平滑肌細(xì)胞構(gòu)成，且細(xì)胞胞體大，含水量多，間質(zhì)少，染色深（圖1e）。

3 討論

BLL包括真性闊韌帶肌瘤與假性闊韌帶肌瘤，真性闊韌帶肌瘤來源于闊韌帶平滑肌組織或血管平滑肌組織，假性闊韌帶肌瘤是子宮側(cè)壁漿膜下肌瘤突入至闊韌帶兩葉之間[4]。BLL是位于子宮外特殊類型的子宮肌瘤，好發(fā)年齡為30～50歲，其發(fā)生與雌激素的刺激有關(guān)，與子宮壁內(nèi)肌瘤病理性質(zhì)相同[5]。腫瘤大易引起腹部器官的壓迫癥狀，如下腹部墜脹不適、尿頻、尿急、輸尿管或腎盂積水等。本組主要表現(xiàn)為下腹部墜脹不適和體檢捫及盆腔包塊，部分患者出現(xiàn)月經(jīng)紊亂。

BLL為子宮側(cè)旁的實性腫塊[6]，與子宮分界清楚，呈類圓形或不規(guī)則形，典型表現(xiàn)在T2WI上呈低信號，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，與子宮強(qiáng)化一致。本組13例均為不典型BLL，主要表現(xiàn)為以囊性成分為主，包繞不規(guī)則實性成分，輕度強(qiáng)化，在T2WI上呈高信號，其影像改變與病理學(xué)表現(xiàn)相一致。病理上本組腫瘤由縱橫交錯的膠原纖維束、梭形細(xì)胞束構(gòu)成，伴有程度不同的玻璃樣變性、透明變性，因此，MRI表現(xiàn)為以囊性成分為主，包繞不規(guī)則實性成分的影像改變。腫瘤內(nèi)平滑肌細(xì)胞較少，而膠原纖維組織較多，以致影像上腫塊強(qiáng)化不明顯，T2WI呈低信號；腫瘤由較多平滑肌細(xì)胞構(gòu)成，且細(xì)胞胞體大，含水量多，間質(zhì)少，以致影像上腫塊T2WI呈高信號，明顯強(qiáng)化。腫瘤的囊實性影像改變、強(qiáng)化程度及T2WI影像改變，取決于腫瘤的組織結(jié)構(gòu)及排列，熟悉其病理學(xué)改變，有助于對不典型影像征象的判斷[7]。

低場MRI中BLL的影像特點：由于磁場強(qiáng)度的不同，同一組織的馳豫率不同，即同一組織在不同磁場強(qiáng)度成像后組織信號強(qiáng)度有差異，高場MRI組織信號低的更低，高的更高，對比度強(qiáng)，反差大，相比之下，低場MRI組織對比度較弱。不典型BLL（第3類）由于平滑肌細(xì)胞胞體大，含水量多，間質(zhì)少，低場MRI上腫塊T2WI呈高信號，而在高場MRI上即腫塊T2WI呈更高信號。高場MRI掃描速度快，受腸蠕動、心血管博動影響小，成像質(zhì)量好，而低場MRI掃描速度較慢，圖像質(zhì)量相對較差。盡管如此，目前低場MRI在我國的基層醫(yī)院中還有較廣泛的應(yīng)用，因此，了解BLL的低場MRI表現(xiàn)，有助于基層醫(yī)院對于BLL的鑒別診斷。

鑒別診斷：不典型的BLL需與性索間質(zhì)腫瘤鑒別，兩者在MRI信號及強(qiáng)化程度上有部分重疊。BLL腫塊側(cè)卵巢結(jié)構(gòu)正常，受壓或移位，而性索間質(zhì)腫瘤者，常表現(xiàn)為患側(cè)卵巢未見顯示。性索間質(zhì)腫瘤常合并盆腔積液，BLL者多由子宮動脈或其分支供血，常可見“橋血管征”[8]。表現(xiàn)為以囊性成分為主、包繞不規(guī)則實性成分的不典型BLL，需與來源于卵巢的惡性腫瘤鑒別。上皮組織和生殖細(xì)胞來源的卵巢惡性腫瘤，多呈囊性，內(nèi)伴壁結(jié)節(jié)或?qū)嵭猿煞郑盘柖嗖痪鶆?，且病灶實性成分在T2WI上呈高信號，增強(qiáng)后強(qiáng)化程度不及子宮；卵巢惡性腫瘤易侵犯周圍器官，邊緣不清，常伴腫瘤標(biāo)志物的增高[9]。

總之，不典型BLL的低場MRI表現(xiàn)與其病理學(xué)表現(xiàn)相一致，熟悉其病理學(xué)基礎(chǔ)有助于提高BLL的診斷與鑒別診斷水平。

]

[1]Matthews T,Amanuel B,Tsokos N.Atypical leiomyoma of the broad ligament[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol,2003,43(4):326-328.

[2]劉林，管祥林，黃奕樁，等.闊韌帶平滑肌瘤的MR診斷[J].放射學(xué)實踐，2007，22（10）：1086-1088.

[3]Siegelman ES.Body MRI[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：271.

[4]黃清濤，韓慧敏.闊韌帶肌瘤的低場磁共振診斷價值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，21（4）：588-590.

[5]林建勤，龔靜山，熊斌，等.子宮闊韌帶平滑肌瘤的CT與MRI診斷[J]. 實用醫(yī)學(xué)影像雜志，2011，12（4）：252-254.

[6]Fasih N,Prasad Shanbhogue AK,Macdonald DB,et al.Leiomyomas beyond the uterus:unusual locations,rare manifestations[J].Radiographics,2008,28(7):1931-1948.

[7]Sala EJ,Atri M.Magnetic resonance imaging of benign adnexal disease[J].Top Magn Reson Imaging,2003,14(4):305-327.

[8]Kim JC,Kim SS,Park JY. “Bridging vascular sign” in the MR diagnosis of exophytic uterine leiomyoma[J].J Comput Assist Tomogr,2000,24(1):57-60.

[9]Weinreb JC,Barkoff ND,Megibow A,et al.The value of MR imaging in distinguishing leiomyomasfrom othersolid pelvic masses when sonography is indeterminate[J].AJR,1990,154(2):295-299.