■文/趙冠宏 沈素

醫(yī)保引領(lǐng)下的合理用藥

■文/趙冠宏 沈素

合理用藥與醫(yī)保管理密不可分，兩者相輔相成，提高合理用藥水平是一項(xiàng)涉面廣、難度大的長(zhǎng)期系統(tǒng)工程。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院是一家大型三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，2011年7月1日試行總額預(yù)付管理，11月17日成為按病種分組付費(fèi)（DRGs-PPS）管理的試點(diǎn)單位。同時(shí)，作為全國(guó)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)單位，醫(yī)院于2012年7月1日試行了“醫(yī)藥分開(kāi)”，即取消藥品加成及掛號(hào)診療費(fèi)，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，破除了以藥補(bǔ)醫(yī)。

在醫(yī)保付費(fèi)制度改革及醫(yī)藥分開(kāi)的格局下，友誼醫(yī)院實(shí)行了 “兩個(gè)分開(kāi)”即管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)，“三個(gè)機(jī)制”即法人治理運(yùn)行機(jī)制、財(cái)政價(jià)格補(bǔ)償調(diào)控機(jī)制、醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)節(jié)運(yùn)行機(jī)制。改革的目的就是要在醫(yī)保的引領(lǐng)下，以合理用藥為核心，控制不合理費(fèi)用，同步提升醫(yī)療質(zhì)量，讓管理模式精細(xì)化。

“五師”服務(wù)臨床

在友誼醫(yī)院，包括合理用藥在內(nèi)的質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)已連續(xù)多年列在醫(yī)院年度重點(diǎn)工作的首位。同時(shí)，醫(yī)院在行業(yè)內(nèi)率先提出“五師服務(wù)臨床”（即醫(yī)師、護(hù)師、臨床藥師、心理咨詢師、臨床治療師共同為患者提供健康服務(wù)）理念，為患者提供全方位治療服務(wù)，改變了“醫(yī)師獨(dú)大，護(hù)師執(zhí)行”的傳統(tǒng)模式。合理用藥也被作為醫(yī)師考核的一項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容，對(duì)每位醫(yī)師的藥費(fèi)比例、彈窗藥費(fèi)等指標(biāo)進(jìn)行單項(xiàng)排名、定期公示，增強(qiáng)其合理用藥的自律意識(shí)。另外，醫(yī)院通過(guò)環(huán)節(jié)動(dòng)態(tài)監(jiān)控與終末靜態(tài)分析相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)全程醫(yī)保質(zhì)量控制，包括每天抽查在院患者用藥，發(fā)現(xiàn)超限用藥提醒醫(yī)師調(diào)整；每周統(tǒng)計(jì)在院患者用藥信息，包括單床單日藥費(fèi)；每月評(píng)價(jià)各科室用藥情況，內(nèi)容包含費(fèi)用和質(zhì)量。上述理念就是要實(shí)現(xiàn)以下三個(gè)目的：

確保藥品的合法性和用藥安全性。

醫(yī)院在建立病種編碼庫(kù)和醫(yī)用材料庫(kù)之外，還建立了標(biāo)準(zhǔn)化藥品庫(kù)。標(biāo)準(zhǔn)化藥品庫(kù)采用“準(zhǔn)入制”管理，庫(kù)內(nèi)藥品均有國(guó)家批準(zhǔn)文號(hào)，一藥一碼，如果使用庫(kù)外藥品醫(yī)保部門(mén)將不予結(jié)算，避免了因使用不合格藥品帶來(lái)的醫(yī)療安全隱患。

實(shí)現(xiàn)醫(yī)保限制藥品的雙向支付。醫(yī)保限制藥品實(shí)現(xiàn)了“一種限制藥品兩種付費(fèi)方式”，即符合限制條件時(shí)，由醫(yī)保支付；不符合時(shí)，由患者自費(fèi)。如：“人免疫球蛋白”（限兒童重度病毒感染），若該患者為成人，不符合限制條件，費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。由此確保了醫(yī)?；鸷侠碇Ц?。

實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部藥品的可視化動(dòng)態(tài)監(jiān)控。藥品編碼是每個(gè)藥品唯一的“電子身份證”。某個(gè)患者、某個(gè)醫(yī)師、某個(gè)科室、某個(gè)時(shí)間段使用了哪種藥品，醫(yī)院都可以統(tǒng)計(jì)出來(lái)，能迅速“鎖定目標(biāo)”，實(shí)現(xiàn)了藥品使用信息的動(dòng)態(tài)監(jiān)控。

合理用藥的監(jiān)管之道

圖1 2011—2014年門(mén)（急）診次均費(fèi)用和次均藥品費(fèi)用

轉(zhuǎn)變觀念。改革前，醫(yī)院一直持有“藥品加成是醫(yī)院的主要收入來(lái)源之一，藥賣的越多收入越多，藥學(xué)服務(wù)不夠重要”的觀念，改革后，醫(yī)院準(zhǔn)確把脈，迅速更新理念：嚴(yán)格控制藥占比，嚴(yán)管不合理用藥；藥費(fèi)越少，總額預(yù)付結(jié)余越多，收入越多；藥品完全為醫(yī)院運(yùn)行的成本，需調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)；用藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量來(lái)衡量醫(yī)療質(zhì)量，這也是藥師真正價(jià)值的體現(xiàn)。多措并舉。（1）多部門(mén)聯(lián)動(dòng)管理，結(jié)合醫(yī)改體系建設(shè)目標(biāo)，醫(yī)院各部門(mén)積極合作，完善制定藥事管理制度流程。（2）建立健全醫(yī)院藥事管理制度，黨委、門(mén)診辦公室、中西藥劑科、醫(yī)務(wù)處、紀(jì)檢等相關(guān)部門(mén)聯(lián)合建立靜脈配液中心工作制度、擺藥室工作制度、制劑庫(kù)工作制度、制劑監(jiān)督管理員工作制度、處方管理層級(jí)醫(yī)生談話制度。（3）加強(qiáng)處方分析點(diǎn)評(píng)工作。門(mén)診辦公室、醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦及中西藥劑科聯(lián)合對(duì)用藥頻度（DDDs）排名及銷售金額前20位的用藥進(jìn)行分析。（4）加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)（ADR）監(jiān)測(cè)與報(bào)告、藥物警戒站工作，建立四級(jí)處方點(diǎn)評(píng)制度及不合格處方公示制度 。（5）提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理水平。（6）臨床科室、中西藥劑科對(duì)藥品采購(gòu)、領(lǐng)用、退藥等各環(huán)節(jié)加強(qiáng)質(zhì)量管理，醫(yī)院內(nèi)全過(guò)程效期管理（各小組月查、藥檢室月抽查、反饋、整改），臨床科室基數(shù)藥管理、全院急救車藥品管理（每月檢查）。

探索績(jī)效，激勵(lì)約束。對(duì)藥事管理實(shí)施崗位目標(biāo)管理，逐步納入醫(yī)院績(jī)效考核體系。具體措施如下：一是細(xì)化藥事管理考核指標(biāo)。二是根據(jù)北京市醫(yī)院管理局績(jī)效考核指標(biāo)，加大對(duì)藥品使用的管理力度。目前次均費(fèi)用及次均藥費(fèi)均已納入醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系，同時(shí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)將不合理使用藥品發(fā)生的拒付費(fèi)用直接與個(gè)人獎(jiǎng)金掛勾。醫(yī)院年終考核評(píng)優(yōu)也將藥品合理使用情況作為重要指標(biāo)，考核結(jié)果直接與科室年終績(jī)效掛勾。三是明確崗位管理目標(biāo)，提高藥事人員工作積極性。對(duì)藥劑科崗位進(jìn)行梳理分類，結(jié)合臨床藥師制度，重新制定了各崗位職責(zé)說(shuō)明書(shū)，按崗位說(shuō)明書(shū)進(jìn)行考核管理。探索以工作量和服務(wù)質(zhì)量為主要指標(biāo)的績(jī)效考核分配模式，鼓勵(lì)藥事人員、尤其是臨床藥師提高服務(wù)質(zhì)量和工作效率，調(diào)動(dòng)其積極性，促進(jìn)醫(yī)院藥事工作有效開(kāi)展。

推進(jìn)現(xiàn)代化建設(shè)。一是引進(jìn)先進(jìn)設(shè)備，加強(qiáng)藥事管理信息化、數(shù)字化建設(shè)，引進(jìn)了移動(dòng)麻醉藥品工作柜、口服藥品自動(dòng)化分包藥機(jī)、自動(dòng)發(fā)藥機(jī)、智能藥柜、溫濕度監(jiān)控器等先進(jìn)設(shè)備。二是利用信息系統(tǒng)，提高藥事管理的科學(xué)性、合理性。引入用于藥品供應(yīng)全程數(shù)字化管理的“ePS易配適供應(yīng)鏈管理系統(tǒng)”。三是開(kāi)發(fā)應(yīng)用院內(nèi)藥品質(zhì)量網(wǎng)絡(luò)上報(bào)系統(tǒng)、醫(yī)師次均藥費(fèi)查詢系統(tǒng)、門(mén)診醫(yī)師工作站藥品使用提示系統(tǒng)。

圖2 2011—2014年出院病人例均醫(yī)療費(fèi)用和例均藥品費(fèi)用

強(qiáng)化藥學(xué)服務(wù)。臨床藥師全天候開(kāi)展合理用藥咨詢，配備值班藥師；在門(mén)診大廳設(shè)立了“用藥咨詢中心”，加強(qiáng)對(duì)患者的中藥用藥教育和指導(dǎo)；單項(xiàng)用藥安全性評(píng)價(jià)、專項(xiàng)合理使用評(píng)價(jià)、參加臨床會(huì)診病歷。

改革成效有目共睹。合理用藥相關(guān)指標(biāo)持續(xù)改進(jìn)（見(jiàn)圖1、圖2）。另外，2012—2014年1—6月同期門(mén)診審方干預(yù)處方數(shù)量持續(xù)上升，分別為120張、329張、480張。就2012—2015年1—6月同期處方點(diǎn)評(píng)來(lái)說(shuō)，處方點(diǎn)評(píng)數(shù)量分別為36185張、62392張、142375張、129650張，而不合格率則為2%、0.6%、0.1%、0.02%，呈逐年下降趨勢(shì)?！?/p>

作者單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院