中國醫(yī)改的基本脈絡(luò)

熊先軍

中國醫(yī)療保險研究會副會長、秘書長

改革在中國有其特殊的內(nèi)涵，是要摒棄計劃經(jīng)濟(jì)體制下形成的制度，建立符合市場經(jīng)濟(jì)體制的制度。發(fā)展則是事物規(guī)模的擴(kuò)大和結(jié)構(gòu)的調(diào)整，不改變事物的本質(zhì)?；诖藘?nèi)涵，筆者梳理了從1994年以來的三項醫(yī)改的改革和發(fā)展脈絡(luò)。相對于2009年以來的新醫(yī)改，1994年到2009年之間就權(quán)且稱為老醫(yī)改吧。這兩個階段的總體評價可以概括為：老醫(yī)改改革力度大，發(fā)展步伐穩(wěn)；新醫(yī)改改革躑躅艱難，發(fā)展高歌猛進(jìn)。

老醫(yī)改階段三醫(yī)改革步調(diào)不盡一致，但總體是往適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的方向邁進(jìn)。

醫(yī)藥生產(chǎn)流通領(lǐng)域的改革與企業(yè)改革同步，政府部門從對醫(yī)藥價格的全程控制改為最高零售價的終端控制。顯著成效是醫(yī)藥產(chǎn)品供給大幅度增加，醫(yī)藥市場從供方主導(dǎo)變?yōu)樾璺街鲗?dǎo)。

醫(yī)療保障制度改革更為徹底。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的建立，摒棄了計劃經(jīng)濟(jì)的公費、勞保醫(yī)療保障制度。三個基本制度盡管公平度不夠，但制度從單位走向社會，并為消除區(qū)域性差異奠定了制度基礎(chǔ)。

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革步伐不大，僅有局部放開管制措施。比如，允許藥品加成，允許社會資金舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，允許新醫(yī)療項目新價格等等。成效是醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到快速發(fā)展，醫(yī)生收入提高。但計劃經(jīng)濟(jì)體制的生產(chǎn)要素管制和價格管制制度沒有被觸及，與完成市場化改革領(lǐng)域的制度產(chǎn)生了巨大沖突。

醫(yī)療產(chǎn)品供給和醫(yī)療保障能力及需求大幅上升，但醫(yī)療服務(wù)供給因被管制而相對短缺，必然導(dǎo)致“看病難、看病貴”。對此有兩種對立意見：一種是應(yīng)該加快推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體制適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)體制的步伐；一種是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸到公共服務(wù)的公益性質(zhì)。

在新醫(yī)改階段，著力發(fā)揮市場作用還是著力發(fā)揮政府作用的理論爭議，變?yōu)槿椺t(yī)改政策角力。

醫(yī)藥生產(chǎn)流通領(lǐng)域完成體制改革后，在擴(kuò)大市場規(guī)模和整合重組增加效率的同時，總體上是在適應(yīng)新醫(yī)改提出的“降價”和減少流通環(huán)節(jié)要求。

醫(yī)療保險在制度改革的基礎(chǔ)上突出了發(fā)展和完善。參保率達(dá)到95%以上，部分省份城鄉(xiāng)醫(yī)保整合，推行醫(yī)保直接結(jié)算和異地結(jié)算等等。

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革是新醫(yī)改的重點，機(jī)構(gòu)規(guī)模擴(kuò)張和對醫(yī)療服務(wù)行為強(qiáng)化管制是主要特點。對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大投入，從基層開始實行基本藥物制度，全面推行藥品招標(biāo)；公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革從縣級推進(jìn)，允許醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)；推行分級醫(yī)療；降低藥價的同時提高醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)等等。

然而，群眾對“看病難、看病貴”緩解的成效無感?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)門可羅雀，大醫(yī)院看病越來越難。醫(yī)保支付比例維持在75%以上，但基金和參保人絕對負(fù)擔(dān)越來越重，而且醫(yī)患矛盾越來越突出。為何？2008年到2013年全國醫(yī)療衛(wèi)生總費用由1.45萬億元增加到3.17萬億元，但執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)在2009年126萬人的基礎(chǔ)上只凈增了14萬人，且13萬人是在三級醫(yī)院。這個數(shù)據(jù)意味著，新醫(yī)改階段我國醫(yī)療供給增長遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于需求增長，且供給結(jié)構(gòu)進(jìn)一步失衡，仍然呈現(xiàn)供給短缺和失衡的計劃經(jīng)濟(jì)特征。

計劃經(jīng)濟(jì)的特征是對生產(chǎn)要素和價格的管制，在醫(yī)療服務(wù)供給體制的制度中特別明顯。政府部門的辦醫(yī)管制、醫(yī)生執(zhí)業(yè)管制和對醫(yī)療服務(wù)價格的管制，管制了所有醫(yī)療供給增長的要素，供給短缺就成為必然，與經(jīng)濟(jì)發(fā)展、老齡化和醫(yī)療科技進(jìn)步帶來的醫(yī)療需求快速增長的矛盾將越來越加劇。

市場經(jīng)濟(jì)體制才是最有效率的體制，建立符合市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律的醫(yī)療制度、醫(yī)保制度和醫(yī)藥生產(chǎn)流通管理制度才能實現(xiàn)醫(yī)療公平。不論如何，中國醫(yī)改朝著符合市場經(jīng)濟(jì)體制邁進(jìn)總方向不可能改變，曲折中前行是中國醫(yī)改的總脈絡(luò)，對計劃管制的醫(yī)療供給制度進(jìn)行改革，只是時間問題。■