■文/趙志剛

各國藥師在醫(yī)療保險中的作用

■文/趙志剛

世界衛(wèi)生組織（WHO）在《全球藥物戰(zhàn)略》中，將“促進藥物合理使用”列為4項主要目標之一。因為不合理用藥不僅直接影響醫(yī)療質(zhì)量，而且會造成藥物費用顯著增長，增加患者和國家負擔。在我國，一方面醫(yī)療保險制度的實施對保障民眾身體健康和維護社會穩(wěn)定發(fā)揮了積極作用；另一方面，亂開藥、代開藥、濫用藥等現(xiàn)象較多，由此產(chǎn)生了醫(yī)療資源的大量浪費。

據(jù)WHO保守估計，目前被浪費的衛(wèi)生資源占總資源的20%—40%。而減少這種浪費，將極大改善衛(wèi)生系統(tǒng)提供優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生服務(wù)的能力。實際上，不合理用藥（藥品浪費）并非中國獨有。WHO引用研究得來的數(shù)據(jù)說，全球發(fā)達國家中，有10%的醫(yī)院病人是醫(yī)療失誤的受害者。WHO病人安全聯(lián)盟的主席利亞姆?唐納森說，研究數(shù)據(jù)顯示，所有醫(yī)療失誤中有1/4是用藥不當。因此不少國家紛紛制定規(guī)則，使藥師成為合理用藥的貫徹者、實施者和監(jiān)督者。

美國：

藥師服務(wù)貫穿醫(yī)保體系

美國在20世紀70年代就進行了大量有關(guān)藥師參與特定病種臨床效果的研究工作，結(jié)果表明藥師參與臨床，能夠提高患者的滿意度和治療效果，并降低治療成本、提高治療效率。1997年，美國臨床藥學(xué)院正式提出有藥師參與的合作藥物治療管理，以支持藥師在醫(yī)療服務(wù)體系中提高藥物治療效果和效率的地位和作用。2001—2003年間，美國的參眾兩院都提出修改《社會保障法》，以確立藥師為享有醫(yī)療保險的患者提供服務(wù)的法律地位。

美國的醫(yī)療保險制度是由個人、保險公司、國家或企業(yè)共同負擔醫(yī)療費用，保險公司對受保人有一定額度的限制。如果醫(yī)療費用少于保險額度，個人負擔就少，醫(yī)院可以留存結(jié)余部分。若因治療或用藥不當導(dǎo)致住院時間延長，超過了保險額度，超出部分由醫(yī)院負擔。而臨床藥師的主要工作內(nèi)容，一方面是選擇安全有效的治療藥物，另一方面是關(guān)心藥物價格和醫(yī)療費用。如此一來，可以減少因不恰當藥物或治療引起的住院日延長、醫(yī)藥費用增加，因此醫(yī)院對臨床藥師參與藥物治療原理持積極和配合的態(tài)度。

為降低醫(yī)療費用，醫(yī)院通常采取如下辦法。（1）采用治療替代物（等效仿制藥品）。對于同樣治療作用的藥物，藥師建議醫(yī)生選擇最經(jīng)濟的藥物，以減輕患者的用藥負擔、減少衛(wèi)生資源的浪費。（2）合理使用抗菌藥物和化療藥物。一些貴重或易耐受的抗菌藥物必須得到醫(yī)院感染小組的同意才能使用，否則藥師只調(diào)配首劑量，并且有權(quán)拒絕調(diào)配下一個劑量。病區(qū)抗菌藥物使用定期更換，以防耐藥菌株的產(chǎn)生?；熕幈仨氂上喈斢谥髦吾t(yī)生開醫(yī)囑，且必須有兩個醫(yī)生簽名，藥師同樣負責監(jiān)督處方醫(yī)生是否具備資格及雙簽名是否遺漏。（3）合理更換藥物。對病情穩(wěn)定、消化道正常的患者，將靜脈給藥轉(zhuǎn)換成療效相同但費用低的口服給藥。（4）啟用醫(yī)院藥物利用監(jiān)督小組。醫(yī)院有專門的藥物利用小組監(jiān)督用藥的整個過程，在保證治療安全有效的前提下節(jié)約醫(yī)療資源。

保險公司方面，由于美國政府只為老人和窮人提供健康保險，其他民眾一般參加商業(yè)醫(yī)療保險。在美國有數(shù)千個商業(yè)醫(yī)療保險公司，雇主希望醫(yī)療保險公司提供更多的醫(yī)療保險計劃，同時縮小公司負責的醫(yī)療費用責任，醫(yī)療保險公司自然嚴格監(jiān)控藥費的開支，必須在降低醫(yī)藥成本和提高消費者滿意度上下功夫，所以眾多的醫(yī)療保險公司、美國藥品福益管理公司（Pharmacy benefit management companies ， PBM）與社會藥房依托藥師的專業(yè)服務(wù)，從提升參保人健康水平、滿意度、費用控制等角度，設(shè)計了很多臨床服務(wù)項目，以體現(xiàn)公司的專業(yè)服務(wù)能力與保障水平。醫(yī)療保險制度的發(fā)展因此成為美國藥學(xué)服務(wù)受到重視的主要影響因素。具體而言，即社會藥房的藥師會按照保險公司制訂的很多方案（如針對糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松）去做病患跟蹤，記錄病患的服藥情況和拿藥情況，然后申報到保險公司，保險公司給藥師支付藥學(xué)服務(wù)費。

需要說明的是，美國藥師除服務(wù)于保險公司外，其另一大雇主PBM在患者、醫(yī)院、藥店、政府醫(yī)保、商業(yè)醫(yī)保之間構(gòu)建一個平臺，整合多方資源，為不同的使用者提供解決方案。藥師則通過信息化與面對面兩種方式來實施這些方案。比如疾病管理，藥師依托保險公司的承諾向參保人提供患者教育、用藥指導(dǎo)等服務(wù)，目的是提升參保人的治療質(zhì)量，同時也有利于保險公司控制醫(yī)療費用。事實證明，藥師幫助醫(yī)生去管理疾病的治療成效，會得到性價比高的醫(yī)療成果。一項由明尼蘇達州藍十字/藍盾保險公司開展的藥物治療管理項目研究發(fā)現(xiàn)，藥劑師參與患者的疾病管理，將使每位患者的醫(yī)療保健支出降低31.5%。再比如藥物治療管理，對于慢病患者和老年人，藥師提供綜合用藥評估服務(wù)。在此過程中，藥師與醫(yī)生有經(jīng)常性的溝通與協(xié)作，并通過專業(yè)的服務(wù)使患者的治療最佳化，從而達到提供醫(yī)療教育、增強患者依從性、監(jiān)督不良反應(yīng)事件的目的。在美國，藥物治療管理已成為控制醫(yī)療費用并促進提升醫(yī)療質(zhì)量的有效工具。

最近這些年，美國的醫(yī)療保健正面臨信任危機。不過，美國民眾始終信任的一個職業(yè)卻是藥師。目前，美國平均一張?zhí)幏焦{大約100美元，保險公司會給藥師支付專業(yè)服務(wù)的報酬，藥師走入社會藥房，其角色與功能已經(jīng)獲得社會的認同。

德國：

醫(yī)藥控費為藥師法律義務(wù)

德國為了控制醫(yī)藥費用的過快增長，采取了對醫(yī)藥供給行為和醫(yī)藥需求行為的控制制度。其中針對醫(yī)藥供給行為的醫(yī)藥費用控制制度包括：價格扣減制度、參考定價制度、藥房對醫(yī)療保險局價格折扣制度等。針對醫(yī)藥需求行為的醫(yī)藥費用控制制度包括：醫(yī)藥費用分擔制度、醫(yī)藥平行進口制度、醫(yī)療保險報銷藥品目錄制度、處方藥品替代使用制度，以及針對醫(yī)生的醫(yī)藥費用支付限額制度等。其中，藥師在參考定價制度、醫(yī)藥平行進口制度和處方藥品替代使用制度方面均發(fā)揮了重要作用。

德國1993年的法律規(guī)定，如果平行進口的藥比本國的專利藥便宜10%或1馬克，藥師可以調(diào)配平行進口藥并且無需醫(yī)生同意。法律也為使用仿制藥和平行進口藥進行利益引導(dǎo)，如果藥師與地方醫(yī)療保險基金簽訂協(xié)議，藥師可以從仿制藥或平行進口藥的銷售收入中提取一定比例的費用作為報酬，相應(yīng)醫(yī)療保險基金也能從替代藥品的調(diào)配中受益。1996年，通過鼓勵平行進口藥物的使用為醫(yī)療保險基金大約省下1億馬克。2002年《醫(yī)藥費用控制法》為藥師設(shè)定了法律義務(wù)，把調(diào)配仿制藥和平行進口藥的任意義務(wù)強化為必需義務(wù)。法律規(guī)定：如果醫(yī)生在處方上沒有明確表示禁止，藥師應(yīng)當替換使用仿制藥和平行進口藥。德國處方藥品使用替代制度實施以來產(chǎn)生了積極的效果。2002年，據(jù)估計通過藥品替代使用為醫(yī)療保險基金省下的費用大約有4500萬歐元。到目前為止，這一制度在德國醫(yī)藥費用控制制度中發(fā)揮著越來越重要的作用。

法國：

藥學(xué)服務(wù)達世界先進水平

在20世紀90年代，藥師的任務(wù)就是實施藥學(xué)服務(wù)，成為國際上的共識。法國的藥學(xué)服務(wù)要求在控制費用的條件下制定更加合理的治療方案。當前，法國的藥學(xué)服務(wù)已達世界先進水平，該國的藥師隊伍由工業(yè)藥師、藥品銷售行業(yè)藥師、社區(qū)藥房師和醫(yī)院藥師組成。在法國，藥物從生產(chǎn)到使用的每一個環(huán)節(jié)都已實行了一些有效措施，確保醫(yī)療服務(wù)的消費者接受正確的指導(dǎo)。對于藥師而言，通過建立個人健康服務(wù)記錄的方法，降低病人的治療費用。這些措施的目標有3個：提高安全性、提高治療效率和優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)費用。

澳大利亞：

藥師為全民醫(yī)保控費

澳大利亞是少數(shù)幾個較早實行全民醫(yī)療保險的國家之一，醫(yī)保報銷藥品為列入藥物津貼計劃內(nèi)的藥品，藥品的經(jīng)濟性是對申請進入藥物津貼計劃藥品的考核指標之一。藥師行為主要包括藥師處方調(diào)配行為和申請藥物補貼行為兩方面：藥師處方調(diào)配行為受到藥房協(xié)會的規(guī)范，藥房協(xié)會是澳大利亞的第三方組織，在藥師行為行業(yè)自律方面發(fā)揮著重要作用；申請藥物補貼過程中，藥物津貼計劃的管理組織會對申請信息進行審核，確認藥物使用人是否享有優(yōu)惠資格、處方開具是否符合藥物津貼計劃藥物使用規(guī)范、藥物治療方法是否符合規(guī)定。藥師在這兩方面的行為在避免醫(yī)療保險的浪費方面發(fā)揮了重要作用。

兩年前澳大利亞政府實施仿制藥替代治療：對于同樣治療作用的藥物，藥師選擇最經(jīng)濟的仿制藥物替代，以減輕患者的用藥負擔，減少衛(wèi)生資源的浪費。對于替代成功的處方，政府給予藥師獎勵。該制度實施以來，澳大利亞的藥品費用支出增長趨勢得到控制，進而出現(xiàn)了下降。

很顯然，控費已成為各國醫(yī)保體系都面臨的問題，中國也不會例外?！?/p>

作者單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院