肖劍銳，陳宇軒，蘭綱，陳書軍，陳雙民，耿郁，孔亮

（1.解放軍第252醫(yī)院口腔科河北保定071000；2.解放軍第252醫(yī)院外科河北保定071000；3.第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)院頜面外科陜西西安710032）

·齒科美容·

前牙牙周病即刻種植及修復體會

肖劍銳1，陳宇軒1，蘭綱2，陳書軍1，陳雙民1，耿郁1，孔亮3

（1.解放軍第252醫(yī)院口腔科河北保定071000；2.解放軍第252醫(yī)院外科河北保定071000；3.第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)院頜面外科陜西西安710032）

目的：探討上頜前牙牙周病致牙槽骨吸收、患牙松動、功能喪失而不能保留時即刻種植的臨床技巧和不同修復方法的應用時機，評價牙周病牙槽骨吸收情況下即刻種植治療的效果。方法：2008年1月-2011年1月在我院實施上前牙牙周病即刻種植、固定修復病例30例，即刻種植輔以引導骨再生技術(shù)GBR（guided bone regeneration）、Onlay植骨、骨劈開技術(shù)及延深植入深度等，修復方式采用粘結(jié)固位、螺絲固位等：包括角度基臺、個性化制作基臺以及過渡義齒牙齦成形、牙冠頸部填加牙齦瓷等美學補償方式達到修復效果。結(jié)果：30例患者種植體穩(wěn)定、修復效果良好，患者的主觀滿意度好、X線檢查種植體周圍骨質(zhì)穩(wěn)定、牙齦形態(tài)保持良好。結(jié)論：牙槽骨吸收的牙周病患者即刻種植只要把握種植時機、種植術(shù)式，采取靈活的修復方案是可以達到較理想的治療效果的。

牙種植；即刻種植；牙周??；種植修復

牙周病是目前牙齒缺失的主要原因之一，上頜前牙的美觀和功能對人有著重要的影響。上前牙牙周病導致的牙齒松動、脫落，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，隨著附著喪失、牙槽骨吸收的加重，鄰牙的固位和支持力減弱，難以進行傳統(tǒng)的固定修復，過去常采用活動義齒修復，隨著種植技術(shù)和種植材料的完善，采取種植體固位和支持的修復方法，不僅解決了活動修復固位不良的問題，而且在功能和美觀上都可以得到很大的改善［1］。但是，牙周病患者牙由于周炎癥的存在，缺牙區(qū)骨量嚴重不足、種植體植入過深致冠根比不協(xié)調(diào)［2］、前牙區(qū)美學效果不理想等問題，該類患者進行種植義齒治療，特別是即刻種植已經(jīng)成為牙種植學的熱點和難點［3-4］，并且上前牙區(qū)是主要的美觀區(qū)域，該部位對種植治療的要求較高，使得治療相對復雜。我院自2008年以來，采用不同方法行多例上前牙牙周病患者的即刻種植，進行了總結(jié)，希望為該治療程序的臨床應用提供參考。

1　材料和方法

1.1一般資料

選取2008年1月-2011年1月在我院接受牙周病上前牙即刻種植，完成固定修復患者共30例，其中男性22例，女性8例，接受種植體植入時年齡31～56歲，平均43.5歲，病例納入標準為：上頜切牙垂直向骨吸收嚴重、松動3度以上、存在較深的牙周袋、鄰牙尚有保留價值?；颊呔橥?；全身狀況良好，可耐受并配合即刻種植；能夠保持口腔衛(wèi)生并定期復診隨訪。

1.2種植手術(shù)及術(shù)式

種植體采用瑞士ITI（Straumann，Switzerland）SLA表面種植體，牙科X線機（Sirona，Germany）。所有病例均采用患牙拔除即刻種植的手術(shù)方式，共植入種植體30顆。術(shù)中骨增量技術(shù)包括引導骨再生技術(shù)GBR（guidedbone regeneration）、Onlay植骨、骨劈開技術(shù)，延深植入深度等，各術(shù)式選擇如下（如圖1）。

1.2.1單純GBR技術(shù)（植入人工或自體骨粉、蓋可吸收膠原膜）：腭側(cè)骨質(zhì)存在、唇側(cè)有骨吸收或種植體穿通唇側(cè)骨質(zhì)者，共7例。

1.2.2 Onlay植骨+GBR技術(shù)（植入塊狀自體骨及人工骨粉、蓋可吸收膠原膜）：腭側(cè)部分骨質(zhì)存在、唇側(cè)吸收凹陷明顯，伴有或不伴有垂直高度降低者，共8例。

1.2.3骨劈開+GBR技術(shù)（牙槽嵴頂垂直劈開、植入人工骨粉、蓋可吸收膠原膜）：牙槽嵴高度、寬度均不足，牙槽嵴嵴頂厚度＞3mm，有一定量松質(zhì)骨存留，共10例。

1.2.4延深植入深度：唇、腭側(cè)及近遠中骨質(zhì)均吸收較多、牙齦質(zhì)地脆弱而不能減張冠向牽引者，該類病例需增加植入深度，種植體甚至接近鼻底、硬腭，共5例。

所有病例術(shù)中均刮除感染肉芽組織，采用T型或角型切口，保證種植體初期穩(wěn)定和周圍充足骨量，唇側(cè)粘骨膜瓣減張，同時冠向移位軟組織，嚴密縫合傷口術(shù)后抗菌素預防治療5～7d。

1.3修復時機及修復方式

患者5～6個月后接受II期手術(shù)，術(shù)前拍牙片評價骨結(jié)合情況。因牙周病患者前牙區(qū)軟組織退縮嚴重，而美學要求又較高，術(shù)后制作過渡義齒行牙齦塑形，過渡義齒戴3～4周后取模行永久修復。修復方式：粘結(jié)固位、螺絲固位；修復基臺：直基臺、角度基臺、螺絲固位基臺、個性化制作基臺；美學補償方式：過渡義齒牙齦成形、牙冠頸部加寬+降低與鄰牙接觸區(qū)、牙冠頸部填加牙齦瓷等（如圖2）。

1.3.1螺絲固位：齦溝較深，粘結(jié)料不易清除、不便于自潔；且種植體長軸偏腭側(cè)，螺絲孔能開口于腭側(cè)者，共13例。

1.3.2粘結(jié)固位+直/角度基臺：齦溝較淺（牙齦邊緣距種植體頸緣＜2mm），便于清潔粘結(jié)料者，共8例。

1.3.3粘結(jié)固位+個性化基臺：齦溝較深，粘結(jié)料不易清除、不便于自潔；且種植體長軸偏唇側(cè)，若采用螺絲固位，螺絲孔將開口于唇側(cè)、影響美觀者，制作有較高肩臺的個性化基臺，共6例。

1.3.4牙冠頸部填加牙齦瓷修復：唇側(cè)軟組織與鄰牙相比退縮嚴重；過渡義齒牙齦成形+牙冠頸部加寬+降低鄰牙接觸區(qū)也無法彌補美學缺陷的，尤其是牙冠頸部正中牙齦呈角型缺損者，共3例。

1.4修復完成后療效評價

義齒固定后1、3、9個月，以及隨后每1年定期復查、維護，包括口腔衛(wèi)生宣教及潔治。主要評價項目：包括種植體穩(wěn)定性、X線影像檢查種植體周圍骨吸收程度、冠周牙齦健康狀況、咬合情況、鄰接及食物嵌塞，患者對義齒的舒適度、美觀性、咀嚼發(fā)音等主觀評價等。

2　結(jié)果

所有30例患者種植體在術(shù)后1～4年內(nèi)穩(wěn)定、無松動脫落；1例出現(xiàn)基臺螺絲松動；2例出現(xiàn)螺絲固位牙冠松動。均重新旋緊螺絲并適當調(diào)咬合后未再出現(xiàn)該癥狀。除頸部添加牙齦瓷病例美觀度稍差外，患者及醫(yī)生的主觀評價咀嚼效能和美觀均滿意；X線檢查種植體周圍骨質(zhì)數(shù)相對穩(wěn)定，所有病例種植體周圍骨垂直吸收速率平均都在0.6mm/年以下，隨訪時間最長者4年吸收平均不超過1.5mm。

種植區(qū)域內(nèi)牙周病處于穩(wěn)定狀態(tài)，牙槽骨吸收、牙齦退縮基本處于靜止狀態(tài)：Onlay植骨患者，唇側(cè)植骨區(qū)飽滿無凹陷性吸收；種植體植入較深位置患者，種植體頸部骨質(zhì)無進一步吸收；牙齦軟組織深度較大且牙冠螺絲固位患者牙齦同樣保持健康，卸下牙冠檢查可見牙齦袖口形態(tài)良好；牙冠鄰接區(qū)牙齦乳頭及冠頸部牙齦退縮程度不明顯，不影響軟組織美學變化。

圖1　種植體頸部暴露，采用GBR技術(shù)

圖2　種植體唇側(cè)骨缺損較多，onlay植骨+同期種植

圖3　牙槽嵴寬度不足，骨劈開

圖4　牙周病導致牙槽骨嚴重吸收，延伸植入深度

圖5　過渡義齒牙齦成型與最終修復

圖6　腭側(cè)開孔螺絲固位修復

圖7　角度基臺粘結(jié)修復

圖8　個性化基臺粘結(jié)修復

3　討論

牙周病造成的牙齒嚴重松動或牙列缺損，往往難以取得滿意的治療效果，尤其是上前牙單顆牙齒牙周病時，是否進行患牙保存治療在牙種植技術(shù)發(fā)展的今天，以往傳統(tǒng)的觀念得以更新，但是該類患牙鄰牙牙周情況差、患牙部位美觀要求高，成為傳統(tǒng)固定修復或活動義齒修復的缺陷，采用種植義齒修復可以彌補這類不足，并且拔牙后即刻種植可以縮短治療時間。以往即刻種植多數(shù)是在外傷、頜骨腫瘤切除后重建整復等情況下實施，主要考慮其口腔環(huán)境中對種植體骨結(jié)合的感染影響因素相對少。隨著即刻種植的應用范圍的拓寬，牙周病患者即刻種植也逐漸被醫(yī)生和患者所接受，該類患者進行即刻種植時需要注意的難點主要集中在以下幾個方面：①患者牙周炎癥病程長、依從性較差，口腔衛(wèi)生狀況不理想，術(shù)前、術(shù)中應進行牙周潔治、控制炎癥，治療過程中應結(jié)合口腔衛(wèi)生宣教，徹底改善其牙周健康狀況，牙周系統(tǒng)維護始終貫穿整個治療過程并應一直延續(xù)；②X線顯示患牙牙槽骨吸收嚴重，通常意義上應盡可能利用現(xiàn)有頜骨高度和寬度為種植體提供有效支持，局部骨倒凹、骨缺損必須設法運用GBR技術(shù)改善，采用以上術(shù)式為植骨提供了空間及依靠，保持了新植入骨的穩(wěn)定，從而提高了種植體骨結(jié)合的成功率；③由于牙槽骨降低，牙齦乳頭缺乏骨支持而顯著退縮，修復后美學效果大打折扣，需通過術(shù)中植骨的同時適當增加軟組織高度，術(shù)后結(jié)合過渡義齒或義齦減少黑三角、改善美觀效果；④手術(shù)設計必須以最終修復方案為重要參考，在保證種植體穩(wěn)定性的前提下，調(diào)整種植體的位置方向，修復考慮失調(diào)的冠根比、頜間距離和頜間關(guān)系，無論是過渡性修復體還是最終修復體，在承受和傳導合力時應盡可能地分散，避免集中，如適當降低合面的牙尖斜度、縮短牙列長度、減小牙弓頰舌徑，在咬合咀嚼運動中保持相對穩(wěn)定，從而有利于種植體周圍骨組織吸收的相對長期穩(wěn)定［5］。

本研究中，通過影像學分析判斷牙槽骨密度，從二維方向了解其周圍牙槽骨的形態(tài)學上的變化［6］：雖然X線表現(xiàn)為牙槽骨垂直或水平骨吸收，針對其拔牙后實行即刻種植，還是選取了牙齦情況良好，沒有活動性牙周病的患者，利用新鮮拔牙窩進行即刻種植，以期縮短治療時間，拔牙窩必須搔刮干凈，去凈肉芽等炎性組織。術(shù)式無論是GBR技術(shù)、骨劈開技術(shù)、塊狀植骨等都是保證種植體的穩(wěn)定性為前提，同時考慮種植體方向及深度，以利于后期修復和美學效果，以減少創(chuàng)傷、盡量簡單化為原則［7］。只要是種植體能夠被骨質(zhì)充分包繞，預計種植體方向、深度能夠完成最終修復，僅采用單純GBR技術(shù)、骨劈開技術(shù)或增加植入深度等術(shù)式；只有當牙槽骨狀況十分不理想，不論即刻種植還是延期種植都需要較大的骨增量時，才進行自體骨Onlay植骨+同期種植，同時增加牙槽骨厚度及高度，雖然相比較其它方法創(chuàng)傷較大，但是可以增加種植體穩(wěn)定性、縮短治療時間、提高了成功率，并有利于后期美學效果，達到預期的理想結(jié)果。

圖9　過渡義齒牙齦成型后牙齦瓷補充修復

修復類型的選擇，因為要考慮前牙區(qū)美學因素，種植體頸部牙齦袖口一般要比后牙深，為減少較深的軟組織不易清潔這一潛在風險因素，首選牙冠螺絲固位修復，以減少粘結(jié)劑不易清除徹底的隱患和利于后期維護；其次，當種植體方向不支持牙冠舌側(cè)開螺絲孔時選擇粘結(jié)固位，包括應用直基臺、角度基臺、個性化基臺［8］，因為成品基臺連接修復體部分的大小和高低可選擇種類是有限的，而臨床上特別是牙周病患者缺牙間隙的頜齦距離、近遠中距等是不同的，本文中個性化基臺的應用主要考慮種植體植入位置過深，牙齦袖口軟組織距種植體頸部也隨之加深的病例，個性化基臺主要是使牙冠頸部肩臺的位置轉(zhuǎn)移到基臺上，而不是種植的頸部，同時還能調(diào)整種植植入方向不良帶來的修復不利因素；永久修復前都采用過渡義齒［9］進行軟組織塑性，引導牙齦弧度及牙齦乳頭形態(tài)，減少黑三角、增加美觀效果。當合間距離大，軟硬組織缺損嚴重，冠根比不協(xié)調(diào)時，適當增加牙齦瓷，可以改善美觀效果。牙周病患者前牙區(qū)種植修復，美學問題是國際性難題，目前尚沒有簡單有效的方法可以推薦［10］，通過改變牙冠形態(tài)，多為改變原三角形牙冠為方圓形種植修復牙冠、應用非創(chuàng)傷性貼面改變鄰牙形態(tài)等，可以關(guān)閉牙周病導致出現(xiàn)的黑三角，美學效果會有所改善，但若是單牙缺失，效果受限，除上述各種方法外，進一步的研究是必須的。

4　結(jié)論

牙周病造成的牙槽骨吸收、根尖炎癥是影響牙種植體植入及行使功能的一個主要因素，牙周病患牙區(qū)域拔牙后即刻種植已日漸成為學界認可和主導的方向，只要把握種植時機、種植部位、種植術(shù)式及輔助術(shù)式，采取靈活多樣的修復方案，較理想的治療效果還是能得到醫(yī)患雙方的認可的。

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Immediate implantation and follow-up restoration in maxillary anterior tooth with periodontal disease

XIAOJian-rui1，CHENYu-xuan1，LANGang2，CHENShu-jun1，CHENShuang-min1，GENGYu1，KONGLiang3
（1.Department of Stomatology，The 252ndHospital of PLA，Baoding 071000，Hebei，China；2.Department of Surgery，The 252ndHospital of PLA，Baoding 071000，Hebei，China；3.Department of Maxillofacial Surgery，School of Stomatology，The Fourth Military Medicine University，Xi'an 710032，Shaanxi，China）

Objective To investigate clinical skills about immediate implantation in maxillary anterior tooth with serious periodontal disease and the application of various restorations，so to evaluate the clinical effects of implantation in periodontal disease with bone loss.Methods The study included 30 patients with hopeless maxillary single tooth of periodontal disease from Jan.2008 to Jan.2011.All patients accepted immediate implantation and finished with follow-up restorations.The implantation procure includes GBR，Onlay bone graft，alveolar bone split，deeper insertion and so on.The restoration adopts with adhesive and screw retention，with its abutment and esthetic assistance comprise of angle abutment，custom-made abutment，temporary restoration，gingival contour shaping and gingival porcelain decorating.ResultsAll implants were stable with well osteointegration and restorations and patient satisfaction，the bone resorption was normal under X-ray detection and the gingival contour was fine.ConclusionImmediate implantation in alveolar with periodontal disease and severe bone loss is available if the occasions，the procedures and the flexible restorations are in assurance，and ideal effects can be obtained.

dental implant；immediate implantation；periodontal disease；implants restoration

R782.1 R783

A

1008-6455（2015）10-0060-04

2015-01-15

2015-03-24編輯/何志斌

國家自然科學基金（30900284）

肖劍銳，男，博士，主治醫(yī)師；研究方向：口腔頜面外科、牙種植學；E-mail：609312475@qq.com