祁璐璐，張瑩，柴曉紅，馬楚凡

（1.武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院口腔頜面科天津300162；2.第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科陜西西安710032）

成人上頜中切牙間隙的瓷貼面修復(fù)

祁璐璐1，張瑩1，柴曉紅1，馬楚凡2

（1.武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院口腔頜面科天津300162；2.第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科陜西西安710032）

目的：探討應(yīng)用瓷貼面關(guān)閉成人上頜中切牙間隙的臨床修復(fù)效果。方法：采用IPS e.max鑄瓷制作貼面修復(fù)上頜中切牙間隙28例，并進(jìn)行兩年的隨訪，并采用美國公共健康協(xié)會的修正標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價分析。結(jié)果：制作完成的112例瓷貼面，色澤自然，顏色逼真，牙齦組織健康，成功率95%。結(jié)論：應(yīng)用瓷貼面關(guān)閉成人上頜中切牙間隙具有良好的臨床美容修復(fù)效果，值得推廣應(yīng)用。

上頜中切牙間隙；瓷貼面；成人

上頜中切牙間隙（maxillarymidline diastema，MMD）在兒童階段是一種正常的發(fā)育現(xiàn)象，多是一過性的問題，并不需要治療。但在混合牙列中，超過2mm的MMD就難以自行關(guān)閉，因而會保持到恒牙列中［1］。MMD可以遺傳，且在某些種族人群中更為普遍［1］。Gass等［2］的報(bào)道顯示，非洲裔美國人較白人、亞洲人或西班牙裔人存在更高比例的MMD。兒童階段的MMD并不需要積極的治療，但是恒牙列的MMD會影響美觀及微笑，因而需要詳細(xì)的檢查及適當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

臨床上關(guān)閉MMD的方法主要有正畸治療、樹脂修復(fù)、瓷貼面修復(fù)等方法。筆者選取了MMD的患者通過瓷貼面的方法進(jìn)行治療，并與其它關(guān)閉MMD的方法進(jìn)行比較，期望為臨床醫(yī)生提供參考。

1　資料和方法

1.1一般資料

選取2012年9月-2014年9月就診于我科的MMD患者或存在前牙散在間隙的患者28例，上前牙共112顆（男36顆，女76顆），年齡28～56歲。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

患者無系統(tǒng)性疾病史，前牙區(qū)牙列完整，牙周組織正常，無病理性骨吸收，根尖無陰影，死髓牙已經(jīng)過完善的根管治理。咬合關(guān)系淺覆牙合、淺覆蓋；無嚴(yán)重牙列不齊、扭轉(zhuǎn)牙。

1.3修復(fù)材料

牙體預(yù)備選用松風(fēng)的貼面預(yù)備車針套裝，選用Dentsply硅橡膠套裝（型號soft putty）制取印模，采用IPS e.max鑄瓷系統(tǒng)制作貼面，義獲嘉公司的variolink II雙固化樹脂粘結(jié)劑進(jìn)行粘結(jié)。

1.4方法

1.4.1診斷蠟型：用藻酸鹽印模材取初印模，灌模型，制作診斷蠟型。診斷蠟型一方面用于與患者進(jìn)行溝通，另一方面用于指導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行牙體預(yù)備的參考。

1.4.2術(shù)前比色與選色：在自然光下，使用Vita 3D比色板進(jìn)行比色和選色。對個別牙選色參照鄰牙色澤，對于多個前牙選色則根據(jù)患者的年齡、性別、膚色由醫(yī)師和患者共同確定。采用數(shù)碼相機(jī)拍攝患者的口腔頜面及牙的特征照片，供醫(yī)師與技師交流（如圖1）。

1.4.3牙體預(yù)備：利用診斷蠟型制作備牙導(dǎo)板，指導(dǎo)牙體預(yù)備。預(yù)備量通常在0.5～O.8mm，盡量控制在釉質(zhì)層內(nèi)；切端預(yù)備選擇對接式。初步預(yù)備后用排齦線進(jìn)行排齦，表面及肩臺精修后采用硅橡膠制取印模，并用超硬石膏灌制工作模型（如圖2～3）。

1.4.4貼面的試戴粘結(jié)：將制作好的貼面放入口內(nèi)試戴，完全就位后用不同顏色的試色糊劑將貼面暫時粘結(jié)在牙面上，在自然光線下觀察修復(fù)體與鄰牙、牙齦的協(xié)調(diào)性，選用患者滿意的粘結(jié)劑顏色，然后再用VarriolinklI雙重固化樹脂粘結(jié)劑按照規(guī)范操作進(jìn)行粘結(jié)，最后去除多余的樹脂，進(jìn)行調(diào)牙合、拋光（如圖4）。

1.5臨床效果評價

所有病例在修復(fù)后第1、3、6、12、24個月進(jìn)行復(fù)查，對修復(fù)效果進(jìn)行評價。評價標(biāo)準(zhǔn)參照美國加州牙科協(xié)會（Califonia Dental Association，CDA）的評價標(biāo)準(zhǔn)［3］（見表1）。

圖1　術(shù)前比色

圖2　術(shù)前

圖3　初步預(yù)備及排齦

圖4　粘結(jié)完成后

2　結(jié)果

95%以上的貼面完整存在，并有較好的舒適度。3個月后復(fù)查，5顆牙有輕微牙齦炎癥，探診有少量出血，經(jīng)過治療，并告知患者正確的刷牙方法及注意口腔衛(wèi)生，1年后復(fù)查牙齦炎癥好轉(zhuǎn)。5顆牙齒有敏感癥狀，經(jīng)脫敏治療后癥狀緩解。3個月復(fù)查時有1例修復(fù)體與粘結(jié)體可見間隙，1年后有2例邊緣有明顯間隙，探針可探入。2年間，除有2例貼面脫落外，其余復(fù)查病例均顏色、效果良好，患者舒適度及滿意度均較好，無繼發(fā)齲（見表2）。

表2　112顆瓷貼面修復(fù)效果評價［n（%）］

3　討論

據(jù)Gass等［2］報(bào)道，MMD在不同種族及年齡的人群中，發(fā)病率從1.6%～25.4%。Mcknight等［4］報(bào)道，患者認(rèn)為MMD比輕度氟斑牙或有不透明斑點(diǎn)的牙更不美觀。MMD同時還會對身體形象和自尊產(chǎn)生不利影響，是自我認(rèn)定的最影響牙外觀的不利因素之一［5］。Kerosuo等［6］向?qū)W生展示了分別用4種牙齒處理方法修改的面部照片，學(xué)生們認(rèn)為，和擁有理想咬合的面像相比，有中切牙間隙的面像讓人感覺缺乏聰慧和美麗，對異性缺少吸引力，同時斷定這些面像屬于較低的社會階層。要求關(guān)閉MMD的患者的主述中除去不美觀，還有發(fā)音不良、咬唇及不良心理作用。

在我國，隨著人們生活水平的不斷提高，人們對牙齒美觀的關(guān)注越來越大，MMD的存在影響了患者的面容，而在南方的一些地區(qū)有這樣一種觀點(diǎn)，認(rèn)為MMD的間隙存在，是會令本人“財(cái)流失”，因此很多人就診，要求關(guān)閉MMD。臨床上關(guān)閉MMD的方法主要有正畸治療、樹脂修復(fù)、瓷貼面修復(fù)等方法。采用樹脂的方法關(guān)閉MMD最為簡單，但樹脂的遠(yuǎn)期效果不好，時間長了會造成表面磨損及變色；正畸的方法關(guān)閉MMD，操作復(fù)雜，時間長，對醫(yī)生的技術(shù)要求較高，要求基牙牙周良好，還需要多次復(fù)診。瓷貼面因其美觀度高，色澤好，少磨牙對牙體組織損傷小等優(yōu)點(diǎn)，越來越多的被用于臨床［7］。

本報(bào)道在觀察期內(nèi)，僅有2例脫落，1例因?yàn)檠例X突出，預(yù)備量較大，粘結(jié)面位于牙本質(zhì)內(nèi)，導(dǎo)致粘結(jié)力下降。因此操作中醫(yī)生一定要注意，牙體預(yù)備要保證一半以上的粘結(jié)面積位于釉質(zhì)內(nèi)，才能保證粘結(jié)力［8］。另1例脫落因?yàn)榛颊咭秤参锼?，并非操作因素?dǎo)致。因此規(guī)范化的操作很重要［9］，同時術(shù)后的醫(yī)囑也至關(guān)重要，向患者解釋過度的咀嚼及磨耗可能導(dǎo)致瓷貼面的折斷與脫落，并給予夜用保護(hù)性牙合墊。瓷貼面的牙體預(yù)備方法，目前臨床中常用的為對接式，包繞式和開窗式［10］，在應(yīng)用時要根據(jù)患牙的咬合情況，合理選用。本報(bào)道選用對接式方法，避免咀嚼時應(yīng)力過于集中，對貼面進(jìn)行了很好的保護(hù)［11］。另外牙體預(yù)備時還要注意，如果預(yù)備不當(dāng)，可能導(dǎo)致牙齒外形突度不當(dāng)，會造成牙齦的炎癥。此外粘結(jié)劑的殘留也會導(dǎo)致牙齦的炎癥。本報(bào)道中出現(xiàn)的牙齦炎癥問題，經(jīng)過醫(yī)生的刮治后，炎癥情況均有好轉(zhuǎn)。貼面術(shù)后敏感問題，究其原因可能為牙齒預(yù)備過程中牙本質(zhì)小管暴露導(dǎo)致，絕大多數(shù)病例在粘結(jié)后，癥狀逐漸消失。Magne等［12］主張?jiān)谌」ぷ髂Ｐ椭笆褂醚辣举|(zhì)封閉劑，以降低磨牙后的牙本質(zhì)敏感［13］。在戴入正式貼面之前，要做臨時貼面，以減輕術(shù)后敏感癥狀。修復(fù)體顏色不匹配的原因，多為牙齒顏色不正常，貼面修復(fù)后透出牙齒顏色導(dǎo)致。對于重度變色牙，制作瓷貼面時要進(jìn)行遮色處理。此外，粘結(jié)前，要用試色糊劑反復(fù)試色，選出最佳的粘結(jié)劑顏色，以保證修復(fù)后的顏色匹配和美觀效果。想要獲得成功的貼面修復(fù)，需要在美學(xué)設(shè)計(jì)上考慮以下因素：面中線、切外展系、牙長軸傾斜角度、顏色漸進(jìn)變化、牙齒暴露程度、前庭溝空間和微笑線［14-16］。

綜上所述，采用瓷貼面關(guān)閉MMD，只要嚴(yán)格選取適應(yīng)證，規(guī)范操作，是一種美觀及療效較好的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Research on porcelain laminate veneer in maxillary midline diastema

QI Lu-lu1，ZHANG Ying1，CHAI Xiao-hong1，MA Chu-fan2
（1.Department of Stamatology，Affiliated Hospital of Logistics University of PARF，Tianjin 300162，China；2.Department of Prosthodontics，School of Stamatology，The Fourth Military Medical University，Xi'an 710032，Shaanxi，China）

ObjectiveTo explore the porcelain laminate veneer clinical repair effect.Methods Using IPS new type pressable ceramic e.Max production veneer restoration of maxillary midline diastema in 28 cases，and at least two year follow-up，and the Califonia Dental Association standard for evaluation and analysis.Results Produced 112 pieces of porcelain laminate veneer restorations of natural and vivid color，marginal adaptation，gingival tissue.Follow up of one and a half years after successful 308，failed 11，a Success rate of 95%.ConclusionPorcelain laminate veneer with good clinical cosmetology repair effect，is worth popularizing.

maxillary midline diastema；porcelain laminate veneer；adult

R783

A

1008-6455（2015）10-0064-04

2015-12-11

2015-02-20

編輯/何志斌

馬楚凡，博士后，副教授，副主任醫(yī)師；從事口腔種植修復(fù)工作；E-mail：machufan@fmmu.edu.cn