華 平，陳 潔，沙瑞娟

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京210029）

近年來(lái)，隨著私營(yíng)企業(yè)的發(fā)展，工業(yè)膠水引起的中毒事件日益增多。工業(yè)膠水的主要成分是二氯乙烷（DCE），其異構(gòu)體1，2－DCE為高毒類物質(zhì)，易引發(fā)中毒。本研究通過(guò)對(duì)1例亞急性1，2－DCE中毒性腦病患者的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)的分析，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，期望能夠提高人們對(duì)1，2－DCE中毒腦病的診治水平。

1 臨床資料

患者男性，21歲，于2012－7－20至2012－8－30日在某私營(yíng)電動(dòng)車廠打工，從事粘膠崗位，密切接觸工業(yè)膠水，膠水為私營(yíng)企業(yè)自行勾兌，有刺鼻氣味，患者每天工作10－12h，車間缺乏通風(fēng)設(shè)備，無(wú)任何防護(hù)措施?；颊咭颉邦^痛頭昏20天，加重伴發(fā)熱15天，視物成雙8天”于2012年9月13日入院。入院前20天，患者出現(xiàn)頭痛，位于后枕部和右顳部，為陣發(fā)性脹痛，伴有頭昏、乏力，每日下午多見(jiàn)，晨起緩解，未予重視，尚能堅(jiān)持工作。15天前，患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在38.0℃左右，同時(shí)頭痛加重，呈持續(xù)性存在、陣發(fā)性加重，嚴(yán)重時(shí)伴惡心，嘔吐胃內(nèi)容物，呈噴射樣嘔吐，伴有乏力、納差、精神萎靡，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“上呼吸道感染”輸液治療無(wú)效。8天前，患者出現(xiàn)視物成雙，頭痛劇烈，頻繁嘔吐，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頭顱CT示腦回腫脹，腦溝變淺，腦室系統(tǒng)受壓、變小，雙側(cè)大腦半球白質(zhì)和小腦齒狀核廣泛對(duì)稱性密度減低，診斷為“中毒性腦病”，予甘露醇脫水治療后轉(zhuǎn)至我院。

入院查體：體溫37.0℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/70mmHg，神志清楚，精神萎靡，定向力、計(jì)算力、記憶力、判斷力均正常，雙眼內(nèi)斜位，右眼外展露白2mm，左眼外展露白5mm，向左凝視有左右復(fù)視，雙側(cè)視乳頭色澤淡紅，邊緣不清，輕度隆起1.0D，生理凹陷消失，靜脈輕度充盈，左眼顳側(cè)小片狀滲血，余顱神經(jīng)（－），四肢肌力5°，肌張力正常，雙上肢腱反射（＋），雙下肢腱反射（＋＋），雙側(cè)病理征（－），共濟(jì)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)檢查正常，腦膜刺激征（－）。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)11.64×109/L、中性粒細(xì)胞比例82.2%；空腹血糖7.13mmol/L；尿便常規(guī)、凝血功能、抗核抗體譜、肝腎功能正常、肌酶正常、電解質(zhì)均正常；免疫組合：免疫球蛋白E 208.0kU/L、補(bǔ)體C3 0.78g/L、補(bǔ)體C4 0.08g/L；甲狀腺激素 T3 0.86nmol/L，甲狀腺激素 T4 62.1nmol/L，游離甲狀腺激素FT3 3.68pmol/L，促甲狀腺釋放激素0.23mU/L（低 T3綜合征）。

器械檢查：入院時(shí)腦電圖示背景波為6－7Hzθ波，兩側(cè)大腦半球前部有高幅δ波、少量尖波，呈陣發(fā)發(fā)放，治療1個(gè)月后復(fù)查腦電圖完全正常；誘發(fā)電位示左側(cè)腦干聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路功能障礙、右側(cè)視覺(jué)傳導(dǎo)通路功能障礙；腹部B超及甲狀腺B超未見(jiàn)異常；事件相關(guān)電位示認(rèn)知電位正常。

影像學(xué)檢查：頭顱CT（2012－09－11常州市第一人民醫(yī)院）：腦回腫脹，腦溝變淺，腦室系統(tǒng)受壓變小，雙側(cè)大腦半球白質(zhì)和小腦齒狀核廣泛對(duì)稱性密度減低；頭顱MRV未見(jiàn)異常；頭顱MRA未見(jiàn)異常。入院后查頭顱MRI平掃＋增強(qiáng)：腦回腫脹明顯，腦溝、腦裂變淺，腦室系統(tǒng)呈整體性緊縮、變小，腦干受壓縮窄，環(huán)池消失，中線結(jié)構(gòu)居中，雙側(cè)大腦半球白質(zhì)（皮層下弓狀纖維為主）、小腦齒狀核和外囊長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)，病灶在DWI序列上呈高信號(hào)，增強(qiáng)后未見(jiàn)異常強(qiáng)化（圖1a－1h）；頭顱1H－MRS：兩側(cè)大腦半腦白質(zhì)、小腦齒狀核和外囊長(zhǎng)T2信號(hào)，多個(gè)體素的N2－乙酰天門冬氨酸（NAA）值輕度下降，膽堿（Cho）、肌酸（Cr）值未見(jiàn)明顯改變，未見(jiàn)乳酸峰、壞死峰；皮層區(qū) MRS基本正常（圖2a－2d）。

入院后診斷為亞急性1，2－DCE中毒性腦病，給予：① 吸氧、心電監(jiān)護(hù)、絕對(duì)臥床；②脫水降顱壓：20%甘露醇200ml，1次/6h；甘油果糖250ml，1次/12h；間斷在甘露醇靜滴后給予呋塞米5mg靜脈推注；患者眼底水腫和外展神經(jīng)受壓始終未見(jiàn)明顯改善，上述劑量維持1個(gè)月后始緩慢減量；③大劑量激素沖擊：甲基強(qiáng)的松龍500mg/d，連用5d，以后每5d依次減為250mg/d、120mg/d和80mg/d，最后以60mg強(qiáng)的松口服維持，每周減5mg；④抗自由基、腦保護(hù)：依達(dá)拉奉、維生素E；⑤腦細(xì)胞活化劑：胞磷膽堿、三磷酸腺苷、輔酶A；⑥營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)：B族維生素；⑦抗炎、抗?jié)B出：七葉皂甙鈉20mg/d。⑧維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療。

治療20天時(shí)，復(fù)查頭顱MRI提示腦回腫脹略有好轉(zhuǎn)，腦溝較前加深，腦干受壓情況較前好轉(zhuǎn)，但腦室受壓仍較明顯，大腦半腦白質(zhì)、小腦齒狀核和外囊異常信號(hào)改變不明顯。治療1個(gè)月后，復(fù)查頭顱MRI提示腦腫脹較前好轉(zhuǎn)、腦干無(wú)受壓、腦室受壓較前有所好轉(zhuǎn)，大腦半腦白質(zhì)、小腦齒狀核和外囊異常信號(hào)面積有所縮小、信號(hào)強(qiáng)度減弱（圖3a－3d），此時(shí)患者無(wú)頭痛、頭昏等不適，外展神經(jīng)功能有所恢復(fù)，但仍有視物成雙，患者于2012年10月23日出院，囑其院外繼續(xù)口服胞磷膽堿和B族維生素。2012年11月23日來(lái)院隨診，訴視力輕度減退，檢查見(jiàn)雙眼球位置居中，右眼外展露白1mm，左眼外展露白2mm，向左凝視有左右復(fù)視，雙側(cè)視乳頭色澤淡，生理凹陷存在，雙眼視力0.6，復(fù)查頭顱MRI同出院時(shí)無(wú)明顯改善，繼續(xù)口服胞磷膽堿和B族維生素。2013年12月6日來(lái)院隨診，訴視力未再進(jìn)一步下降，檢查見(jiàn)雙眼球外展到邊，頭顱MRI提示腦組織無(wú)明顯腫脹，大腦半腦白質(zhì)、小腦齒狀核和外囊異常信號(hào)基本消失（圖4a－4d）。

圖1a－1d T2WI示雙側(cè)大腦半球白質(zhì)（皮層下弓狀纖維為主）、小腦齒狀核和外囊長(zhǎng)T2異常信號(hào)，腦干受壓縮窄，環(huán)池消失；1e：DWI示皮層下、外囊的病灶為高信號(hào)；1f－1h：T1WI示雙側(cè)大腦半球白質(zhì)（皮層下弓狀纖維為主）、小腦齒狀核和外囊長(zhǎng)T1異常信號(hào)增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化。

圖2a、2b 正常腦組織在頭顱1H－MRS上的表現(xiàn)；2c、2d：大腦半腦白質(zhì)長(zhǎng)T2信號(hào)區(qū)域的N2－乙酰天門冬氨酸（NAA）值輕度下降。

2 討論

2.1 一般資料 DCE有1，1－DCE及1，2－DCE兩種異構(gòu)體。兩者皆為無(wú)色、易揮發(fā)、具有氯仿氣味的油狀液體，難溶于水，易溶于乙醇、乙醚等有機(jī)溶劑。DCE最初被用作麻醉劑、熏蒸劑；后被廣泛用于紡織、石油、電子工業(yè)的脫脂劑，金屬部件的清洗劑，咖啡因等的萃取劑及汽油的防爆劑等；現(xiàn)主要用作有機(jī)溶劑與粘合劑。1，1－DCE屬微毒物質(zhì)，迄今未見(jiàn)有關(guān)1，1－DCE引起中毒的報(bào)道。1，2－DCE屬高毒物質(zhì)，以呼吸道吸入中毒為主，主要靶器官是肝、腎及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

圖3a－3d 治療1個(gè)月后，T2WI示腦腫脹較前好轉(zhuǎn)、腦干無(wú)受壓、腦室受壓較前好轉(zhuǎn)，大腦半腦白質(zhì)、小腦齒狀核和外囊異常信號(hào)面積縮小、信號(hào)強(qiáng)度減弱。

圖4a－4d 發(fā)病4個(gè)月后，T2WI示腦組織無(wú)明顯腫脹，大腦半腦白質(zhì)、小腦齒狀核和外囊異常信號(hào)基本消失。

2.2 臨床表現(xiàn) 1989年以前報(bào)道的1，2－DCE職業(yè)性中毒主要是急性中毒，急性中毒多見(jiàn)于誤服者或短時(shí)間內(nèi)高濃度吸入，潛伏期一般為數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘［1］。1989年以后報(bào)道的1，2－DCE職業(yè)性中毒主要是亞急性中毒，亞急性中毒見(jiàn)于較長(zhǎng)時(shí)間吸入較高濃度1，2－DCE的患者，其臨床特點(diǎn)［1］：①潛伏期較長(zhǎng)，數(shù)天至數(shù)十天；②臨床表現(xiàn)以中毒性腦病為主，突出表現(xiàn)為顱高壓癥，部分重度中毒者可有局灶性腦損害的表現(xiàn)，肝、腎損害極為少見(jiàn)；③多呈散發(fā)性發(fā)??；④起病隱匿，病情可突然惡化等。⑤ 部分患者顱壓增高癥狀可反復(fù)出現(xiàn)。⑥死亡原因多為腦水腫并發(fā)腦疝。本例患者在接觸1，2－DCE30多天時(shí)發(fā)病，潛伏期較長(zhǎng)，同工種另一人無(wú)類似癥狀，病初表現(xiàn)為輕度頭痛、頭昏、乏力等非特異性癥狀，1周后顱高壓癥狀明顯，2周后出現(xiàn)外展神經(jīng)受壓的假定位體征和視乳頭水腫，故臨床表現(xiàn)符合亞急性中毒性腦病診斷。既往報(bào)道的病例多以顱高壓癥為主要表現(xiàn)，意識(shí)障礙、精神癥狀、癲癇發(fā)作、小腦性共濟(jì)失調(diào)亦較多見(jiàn)于報(bào)道［2－4］，偶見(jiàn)有合并視神經(jīng)萎縮、再生障礙性貧血、應(yīng)激性潰瘍穿孔的報(bào)道［5－8］。本例患者早期視覺(jué)誘發(fā)電位即提示存在右側(cè)視覺(jué)傳導(dǎo)通路功能障礙，在發(fā)病3個(gè)月之后出現(xiàn)輕度的雙眼視力減退，考慮其視力損害的機(jī)理可能有兩方面：1，2－DCE的直接損害；顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致視神經(jīng)鞘內(nèi)壓增高，視網(wǎng)膜中央靜脈回流受阻，靜脈壓增高，最終發(fā)生視神經(jīng)損害。

2.3 影像學(xué)特征 1，2－DCE引起的中毒性腦病在影像學(xué)上具有特征性。文獻(xiàn)［9，10］報(bào)道頭顱CT顯示兩側(cè)大腦白質(zhì)對(duì)稱性“蟹爪狀”密度減低，彌漫性腦水腫，腦溝變淺，腦回腫脹，側(cè)腦室受壓變小。MRI對(duì)病灶的分辨率較CT明顯增高，表現(xiàn)為［9－12］：①病灶部位：對(duì)稱性損害兩側(cè)的大腦半球白質(zhì)（以皮層下弓形纖維受累為著）、小腦齒狀核、外囊、蒼白球、豆?fàn)詈撕颓鹉X。②病灶信號(hào)特點(diǎn)：T1WI呈略低信號(hào)，T2WI呈較明顯高信號(hào)，DWI呈高信號(hào)。③病灶占位效應(yīng)：腦組織呈彌漫性腫脹，中線結(jié)構(gòu)居中，腦回腫脹，腦溝、腦裂變淺或消失，腦室系統(tǒng)呈整體性受壓緊縮。本例患者頭顱MRI顯示兩側(cè)大腦半球皮層下弓形纖維呈“火焰狀”、“蟹爪狀”長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，兩側(cè)外囊病灶呈圓弧形長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，兩側(cè)小腦齒狀核呈“腎形”長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，DWI上均為高信號(hào)，增強(qiáng)后未見(jiàn)病灶強(qiáng)化，這符合1，2－DCE中毒性腦病的影像學(xué)特點(diǎn)。目前關(guān)于1，2－DCE中毒性腦病1H－MRS表現(xiàn)的僅有1例報(bào)道［9］：病灶 NAA/Cr比值明顯降低，而Cho/Cr比值升高。NAA位于成熟神經(jīng)元內(nèi)，是神經(jīng)元內(nèi)標(biāo)志物，NAA下降見(jiàn)于神經(jīng)元的損害；Cho是細(xì)胞膜磷脂代謝成分之一，是髓鞘磷脂崩潰的標(biāo)志，Cho升高見(jiàn)于腦腫瘤和急性脫髓鞘疾病；Cr是腦代謝的標(biāo)志物，Cr波峰比較穩(wěn)定，不隨病理改變而變化，常用作內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)。本例患者病灶區(qū)的NAA值輕度下降，Cho、Cr值未見(jiàn)明顯改變。其NAA值降低提示存在一定程度的神經(jīng)元的損害，使NAA的合成減少。其Cho值未升高可能因：大劑量類固醇激素應(yīng)用后影響Cho的水平；患者于2012年9月29日行該檢查，此時(shí)已發(fā)病1月余，髓鞘崩解釋放出的Cho已被清除。

2.4 診斷及鑒別診斷 亞急性1，2－DCE中毒性腦病的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)具有特征性，結(jié)合既往文獻(xiàn)，總結(jié)其診斷要點(diǎn)如下：①短期接觸較高濃度1，2－DCE的職業(yè)史，接觸的原材料中含1，2－DCE，現(xiàn)場(chǎng)空氣中l(wèi)，2－DCE濃度超過(guò)職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的限值（15mg/m3）；② 以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害為主要臨床表現(xiàn)；③出現(xiàn)特征性影像學(xué)表現(xiàn)；④ 患者的頭發(fā)、血液、尿液中可檢測(cè)到1，2－DCE［13，14］；⑤ 排除其他病因所引起的類似疾病。亞急性1，2－DCE中毒性腦病需與以下疾病相鑒別：①苯中毒，臨床上有有機(jī)溶劑職業(yè)接觸史和大腦半球白質(zhì)、蒼白球受累。但其大腦半球白質(zhì)病灶信號(hào)改變常較輕微，且主要損害腦室旁白質(zhì)，而非弓狀纖維。②CO中毒，臨床有CO中毒病史，MRI表現(xiàn)為兩側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性異常信號(hào)。③多發(fā)性硬化，MRI表現(xiàn)為垂直于側(cè)腦室的卵圓形長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，活動(dòng)期增強(qiáng)有強(qiáng)化。④海洛因所致海綿狀白質(zhì)腦病，有明確海洛因接觸史，尤其是燙吸史，MRI顯示兩側(cè)小腦半球白質(zhì)呈大片蝶翼樣異常信號(hào)，腦干被蓋部、內(nèi)囊后肢、胼胝體壓部、雙側(cè)大腦半球后2/3頂枕葉深部白質(zhì)，弓狀纖維不受累。⑤艾滋病，MRI表現(xiàn)為腦內(nèi)散在分布的、大小不等的長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，血清HIV抗體檢測(cè)可資鑒別。

2.5 治療轉(zhuǎn)歸 1，2－DCE中毒性腦病無(wú)特效解毒藥，目前國(guó)內(nèi)報(bào)道的文獻(xiàn)［1］均以對(duì)癥和支持治療為主：吸氧、脫水降顱壓、大劑量激素沖擊、抗自由基和腦保護(hù)、腦細(xì)胞活化劑、控制癲癇發(fā)作、控制精神癥狀、保護(hù)重要器官功能和維持水電解質(zhì)平衡等。本文采取的治療方案基本與之相同，有以下幾點(diǎn)需強(qiáng)調(diào)：①腦水腫的治療：脫水劑的使用要全量、聯(lián)合、長(zhǎng)程、緩慢減量。文獻(xiàn)報(bào)道的療程多在1－2月，減量需謹(jǐn)慎、密切觀察病情、一旦加重及時(shí)追加。②高壓氧治療：既往對(duì)高壓氧治療的認(rèn)識(shí)不夠，少數(shù)文獻(xiàn)［4，5］報(bào)道高壓氧用于意識(shí)障礙、癲癇、視力障礙患者的療效良好，維持2個(gè)月以上的治療能顯著改善癥狀。方秀華等［5］報(bào)道了1例雙眼失明患者經(jīng)高壓氧治療后視力完全恢復(fù)。本例患者在發(fā)病3個(gè)月之后出現(xiàn)視力下降，考慮與顱高壓持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)，如能早期行高壓氧治療，可能會(huì)預(yù)防此后遺癥的出現(xiàn)。李斌等［15］通過(guò)病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用高壓氧治療、后期指導(dǎo)功能鍛煉的綜合性治療方法，療效顯著優(yōu)于僅給予常規(guī)治療，進(jìn)一步證實(shí)高壓氧治療療效確切，值得臨床推廣。③最近的一項(xiàng)臨床研究［16］顯示，硫辛酸可促進(jìn)1，2－DCE中毒性腦病患者神經(jīng)功能恢復(fù)，改善認(rèn)知能力及生活質(zhì)量。硫辛酸屬于維生素B的一類化合物，被稱為“萬(wàn)能抗氧化劑”，這與既往清除自由基的治療策略是一致的。

在中小型企業(yè)密集的東南部地區(qū)，1，2－DCE所引起的亞急性中毒性腦病已屢見(jiàn)不鮮，但當(dāng)?shù)蒯t(yī)院往往對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，在短期的脫水治療后即匆匆讓患者轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院，更有甚者在病情初有好轉(zhuǎn)后即輕率終止治療。這不僅不利于提高當(dāng)?shù)芈殬I(yè)性1，2－DCE中毒的診治水平，而且可能延誤患者的病情。針對(duì)有1，2－DCE接觸史并出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，有必要進(jìn)行頭顱CT和MRI檢查，這對(duì)1，2－DCE中毒性腦病的早期診斷有重要價(jià)值，能夠指導(dǎo)醫(yī)生盡早采取積極的治療措施，遵循“密切觀察、早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理、防止復(fù)發(fā)”的原則處理腦水腫，并通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察MRI的變化來(lái)指導(dǎo)治療方案的調(diào)整和隨診患者的預(yù)后。這將大大預(yù)防1，2－DCE中毒帶給患者嚴(yán)重的后遺癥和降低死亡率。

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