毛毳穎，鄭雪冰，楊 萍

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院1.心內(nèi)科；2.老年病科，吉林 長(zhǎng)春130033）

心率變異性（heart rate variability，HRV）是指逐次心跳周期的差異，即正常竇性心動(dòng)周期圍繞其均值波動(dòng)的現(xiàn)象，是用于評(píng)價(jià)自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮性的一種非侵入性指標(biāo)［1，2］。在正常生理情況下，心血管系統(tǒng)的功能受到植物神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控，使竇房結(jié)按照一定的節(jié)律發(fā)放沖動(dòng)，實(shí)現(xiàn)心率的晝夜變化，交感神經(jīng)使心率快速化，而副交感神經(jīng)使心率慢速化［3］。HRV則能夠反映自主神經(jīng)系統(tǒng)中交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)活性及其平衡協(xié)調(diào)的關(guān)系，是目前判斷自主神經(jīng)活動(dòng)性常用的定量指標(biāo)之一［4，5］。HRV對(duì)判斷冠心病的預(yù)后和預(yù)測(cè)心臟性猝死具有重要意義，已有研究證實(shí)，HRV對(duì)自主神經(jīng)功能失衡狀態(tài)下引發(fā)惡性心血管事件的預(yù)測(cè)有著重要的臨床價(jià)值，是預(yù)測(cè)心臟病患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因子［3，6］。冠心病患者若存在HRV顯著下降則其發(fā)生惡性心血管事件及心臟性猝死的可能性增高［4］。左卡尼?。╨evocarnitine）又名左旋肉堿，臨床上廣泛用于治療心肌病、慢性肺心病、心絞痛、心力衰竭等疾病［7］。我們?cè)诔Ｒ?guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用左卡尼汀對(duì)老年冠心病患者進(jìn)行治療，觀察治療前后HRV各項(xiàng)指標(biāo)的變化，探討左卡尼汀對(duì)老年冠心病患者心臟交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)功能和平衡性的調(diào)控作用并得到了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)冠心病學(xué)組制定的冠心病診斷和治療指南的標(biāo)準(zhǔn)［8］，選擇73例老年（年齡＞65歲）冠心病患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組33例，男21例，女12例，年齡65－83歲，平均（74.8±6.3）歲，病程3－18年，平均（11.3±4.2）年；治療組40例，男26例，女14例，年齡65－85歲，平均（75.2±7.1）歲，病程3－20年，平均（11.6±3.8）年。除外非竇性心律及各類(lèi)傳導(dǎo)阻滯、AMI急性期、嚴(yán)重心功能不全、其他器質(zhì)性心臟病、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、糖尿病合并自主神經(jīng)功能病變、服用影響自主神經(jīng)藥物以及心電圖記錄有偽差者。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均應(yīng)用阿司匹林腸溶片、奧扎格雷、低分子量肝素、硝酸酯類(lèi)、鈣離子拮抗劑、他汀類(lèi)或貝特類(lèi)降脂藥物、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）以及營(yíng)養(yǎng)心肌等常規(guī)治療。治療組在上述基礎(chǔ)上，采用左卡尼汀3.0g溶于5%葡萄糖液250ml中靜脈滴注，每日1次，連用14天。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 在治療前后對(duì)兩組患者分別進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查，所用設(shè)備為北京世紀(jì)今科醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的MIC－12H型8通道標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電記錄分析系統(tǒng)，軟件版本為MICDream V5.1.60.12s.12，由計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算 HRV時(shí)域指標(biāo)和頻域指標(biāo)［9，10］。HRV時(shí)域分析指標(biāo)包括24h連續(xù)全部竇性R－R間期的總體標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、24h內(nèi)每5min節(jié)段平均正常竇性心動(dòng)周期的R－R間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）、每5min節(jié)段竇性R－R間期標(biāo)準(zhǔn)差的24h平均值（SDANNindex）、24h內(nèi)相鄰正常竇性R－R間期差值的均方根（RMSSD）、24h內(nèi)相鄰正常竇性R－R間期差值＞50ms計(jì)數(shù)占總R－R間期數(shù)的百分比（PNN50）。HRV頻域分析指標(biāo)包括低頻功率LF（ms2/Hz）和高頻功率 HF（ms2/Hz），人工計(jì)算出LF/HF比值即交感－迷走神經(jīng)功能平衡指數(shù)，或稱(chēng)自主神經(jīng)平衡指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)及組間比較采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)用t′檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者治療前HRV差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后兩組SDNN、SDANN、SDANNin－

、RMSSD、PNN50和 HF均顯著升高，LF和LF/HF均顯著降低；治療組較對(duì)照組改善更為顯著。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后心率變異性時(shí)域和頻域指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者治療前后心率變異性時(shí)域和頻域指標(biāo)比較（±s）

注：組內(nèi)與治療前比較＊P＜0.01；組間同期比較＃P＜0.01

組別HRV指標(biāo)對(duì)照組（n＝33） 治療組（n＝40）治療前 治療后SDNN（ms） 92.6±20.3 107.3±21.7＊ 91.3±20.8 127.3±23.6＊＃治療前 治療后SDANN（ms） 96.3±17.1 120.6±18.4＊ 99.7±19.7 132.8±19.1＊＃SDANNindex（ms） 41.2±7.6 47.3±8.1＊ 40.8±7.9 61.6±8.3＊＃RMSSD（ms） 26.9±4.2 31.8±5.6＊ 27.2±5.1 39.3±6.2＊＃PNN50（%） 4.9±1.2 5.8±1.0＊ 4.5±1.4 6.8±1.3＊＃LF（ms2/Hz） 472.7±73.2 382.7±69.2＊ 467.8±75.7 329.8±80.6＊＃HF（ms2/Hz） 145.7±30.8 193.2±28.7＊ 138.9±27.6 221.9±29.4＊＃LF/HF 3.78±0.42 2.27±0.36＊ 3.69±0.44 1.52±0.33＊＃

3 討論

竇房結(jié)由于受到交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的調(diào)節(jié)，使得正常竇性心律并非絕對(duì)勻齊，每次心搏之間均有微小的時(shí)間差異，HRV即是反映心臟自主神經(jīng)對(duì)竇性心搏的細(xì)微調(diào)節(jié)進(jìn)而引起竇性心動(dòng)周期細(xì)微變化的指標(biāo)［11，12］。HRV的機(jī)制目前已比較明確，其主要是定量反映心臟交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)的張力及平衡性，并將二者的關(guān)系體現(xiàn)在竇房結(jié)水平對(duì)心動(dòng)周期的調(diào)節(jié)方面，其可以用來(lái)定量評(píng)估人體交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)對(duì)心血管系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)。HRV各項(xiàng)指標(biāo)中，SDNN和SDANN主要反映自主神經(jīng)系統(tǒng)總張力的大小，是評(píng)估心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的綜合性指標(biāo)；RMSSD和PNN50反映迷走神經(jīng)張力的大小，上述指標(biāo)降低提示迷走神經(jīng)張力下降或受損，增加則反映迷走神經(jīng)功能良好；頻率指標(biāo)中，HF代表迷走神經(jīng)張力，LF則代表交感神經(jīng)活性，其增高和降低分別代表相應(yīng)自主神經(jīng)活性的提高或下降［13］。由于其在評(píng)價(jià)心血管自主神經(jīng)系統(tǒng)功能方面具有可定量、敏感性高、直觀性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，因此被認(rèn)為是目前評(píng)價(jià)心臟交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)張力及平衡性的最佳無(wú)創(chuàng)檢查方法，并且在判斷心血管系統(tǒng)疾病的危險(xiǎn)性和預(yù)后以及預(yù)測(cè)心臟性猝死和評(píng)價(jià)藥物療效等方面有重要價(jià)值［12］。HRV降低表明交感神經(jīng)張力增高，可降低室顫閾，屬不利因素；HRV升高表明副交感神經(jīng)張力增高，可提高室顫閾，屬保護(hù)因素。

冠心病引起HRV異常的機(jī)制是由于缺血心肌內(nèi)的灶性病變以及心室重塑使自主神經(jīng)感受器末端變形、受損，加之缺血心肌釋放大量遞質(zhì)刺激交感神經(jīng)末梢，導(dǎo)致交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的傳入活性失衡，表現(xiàn)為迷走神經(jīng)張力下降，而交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，進(jìn)而導(dǎo)致 HRV 下降［14，15］。研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者植物神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)生失衡甚至喪失從而引起HRV指標(biāo)的異常改變，某些冠心病患者甚至在出現(xiàn)癥狀前即已經(jīng)表現(xiàn)出HRV指標(biāo)的下降［16］。文獻(xiàn)報(bào)道，冠心病患者HRV指標(biāo)異常降低，提示該群體患者存在交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)張力失衡，而LF/HF比值在合并心臟事件的心絞痛患者中顯著增高，表明該類(lèi)患者存在交感神經(jīng)活性的增強(qiáng)，交感神經(jīng)的過(guò)度激活可導(dǎo)致各種心律失常的閾值降低和引起交感風(fēng)暴，易致室速、室顫等致命性心律失常，引起心源性猝死，因此HRV指標(biāo)降低預(yù)示發(fā)生惡性室性心律失常的危險(xiǎn)性增大，其可作為預(yù)測(cè)冠心病猝死風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立指標(biāo)［3，12，17－19］。

本研究在常規(guī)改善心肌供血、供氧的基礎(chǔ)上采用左卡尼汀對(duì)老年冠心病患者進(jìn)行了治療，通過(guò)觀察治療前后HRV各指標(biāo)的變化，結(jié)果表明，左卡尼汀在改善老年冠心病患者的HRV時(shí)域和頻域指標(biāo)方面效果顯著，即可改善老年冠心病患者心臟交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的張力和平衡性。心肌細(xì)胞的能量來(lái)源主要為脂肪酸的β－氧化，在心肌細(xì)胞缺血缺氧時(shí)，脂肪酸代謝受阻導(dǎo)致脂酰－CoA堆積，由于ATP生成不足，導(dǎo)致細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)發(fā)生改變甚至崩解而引發(fā)細(xì)胞死亡并損害心肌功能［20］。左卡尼汀是一種氨基酸的衍生物，主要功能是作為載體輔助長(zhǎng)鏈脂酰－CoA進(jìn)入線(xiàn)粒體基質(zhì)進(jìn)行β－氧化，對(duì)脂肪酸的正常代謝起著很重要的作用［20－21］。因此，在心肌缺血缺氧時(shí)，通過(guò)補(bǔ)充足量的外源性卡尼汀可以使堆積的脂酰－CoA進(jìn)入線(xiàn)粒體內(nèi)并經(jīng)轉(zhuǎn)移酶催化作用進(jìn)入三羧酸循環(huán)，減少長(zhǎng)鏈脂酰－CoA等毒性代謝產(chǎn)物在心肌細(xì)胞內(nèi)的堆積，通過(guò)恢復(fù)心肌細(xì)胞內(nèi)的能量代謝，可以減輕心肌細(xì)胞的缺氧程度，有利于預(yù)防和修復(fù)心肌細(xì)胞膜損傷并有助于恢復(fù)心肌的收縮功能［7，20－23］。此外，補(bǔ)充外源性左卡尼汀亦可降低心肌缺血所致心室纖顫的發(fā)生頻率和減輕急性心肌缺血及過(guò)量游離脂肪酸引起室性心率不齊的程度［24，25］。本研究證實(shí)，左卡尼汀對(duì)老年冠心病患者HRV的時(shí)域和頻域指標(biāo)均有明顯的改善作用，其機(jī)制即可能是通過(guò)改善心肌能量代謝而改善心臟自主神經(jīng)功能，進(jìn)而有利于改善冠心病患者預(yù)后。

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