張文杰，賈 杰，孫大菊

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 病理科，吉林 長春130033）

甲狀腺微小癌通常是指直徑≤1cm的腫瘤。由于癌灶直徑小又無癥狀，臨床診斷非常困難。常規(guī)的超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)甲狀腺微小結(jié)節(jié)。但在定性診斷方面缺乏特異性，容易漏診。超聲引導(dǎo)下無負(fù)壓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是近幾年開展的新技術(shù)。以其操作簡單、微創(chuàng)及準(zhǔn)確得到臨床廣泛認(rèn)可。本研究回顧性分析了細(xì)針無負(fù)壓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（UGFNAC）對甲狀腺微小癌診斷價(jià)值，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院甲狀腺科2012年5月至2014年3月門診及住院患者經(jīng)甲狀腺超聲診斷為可疑微小結(jié)節(jié)，即低回聲實(shí)性結(jié)節(jié)，邊界不規(guī)則，內(nèi)部血流豐富，回聲不均等，進(jìn)行超聲引導(dǎo)細(xì)針無負(fù)壓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，共穿刺4107例、4268結(jié)節(jié)。經(jīng)甲狀腺外科手術(shù)治療，術(shù)后病理證實(shí)標(biāo)本共1520例、1632個(gè)結(jié)節(jié)，其中惡性結(jié)節(jié)1506個(gè)，良性結(jié)節(jié)為126個(gè)。男性358例，平均年齡42歲。女性1262例平均年齡45歲，結(jié)節(jié)最大直徑1.0cm，最小直徑0.2cm，中位數(shù)為0.6cm。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用彩色多普勒超聲診斷儀日立HIVISIONPreirus，配備線陣探頭頻率13－5MHz，穿刺針規(guī)格為日本產(chǎn)八光，22G。

1.2.2 穿刺方法 患者平臥于診查床，肩部墊高，頸部常規(guī)消毒，利多卡因局麻完成后沿探頭邊緣在超聲定位下進(jìn)針，在確認(rèn)進(jìn)針針尖在病灶區(qū)后，上下提插旋轉(zhuǎn)5－7次后迅速拔出穿刺針，將吸出的標(biāo)本均勻涂在載物片上2－3張，95%酒精固定、巴氏染色。顯微鏡下觀察，若細(xì)胞不足以診斷可馬上再穿刺，直到標(biāo)本滿意。通常穿刺3針左右，不超過5針

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用Bethescla分類法，即Ⅰ級(jí)為標(biāo)本無法診斷或不滿意。Ⅱ級(jí)為良性病變。Ⅲ級(jí)性質(zhì)未定的細(xì)胞非典型病變，濾泡性病變。Ⅳ級(jí)濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤。Ⅴ級(jí)為可疑性腫瘤。Ⅵ級(jí)惡性腫瘤。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以術(shù)后病理為標(biāo)準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

診斷結(jié)果見表1：經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)1506個(gè)微小癌中細(xì)胞學(xué)診斷為惡性的為1405個(gè)，準(zhǔn)確率為93.2%。良性結(jié)節(jié)126個(gè)細(xì)胞學(xué)診斷良性結(jié)節(jié)為104個(gè)準(zhǔn)確率為82.5%，標(biāo)本不足31例占1.7%，假陰性率為0.2%，假陽性率為0.2%，特異性為93.2%，敏感性為99.5%。

表1 細(xì)胞學(xué)診斷與病理學(xué)診斷的對比

在直徑大小不同結(jié)節(jié)中直徑≤0.3cm明確診斷率為最低與0.4－0.6cm 和0.6－1.0cm 比較P＜0.05，見表2。

表2 甲狀腺微小癌結(jié)節(jié)大小與明確診斷率關(guān)系

3 討論

甲狀腺微小癌術(shù)前診斷比較困難。自Greenspan在1997年提出超聲引導(dǎo)下，F(xiàn)NAC診斷甲狀腺微小結(jié)節(jié)是今后發(fā)展方向。FNAC已成為甲狀腺癌早期診斷方法之一［1］本組結(jié)果顯示FNAC對甲狀腺微小癌診斷準(zhǔn)確率為93.2%特異性為93.2%，敏感性為99.5%，與文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)相近［2］，其中乳頭狀癌診斷準(zhǔn)確率最高93.6%數(shù)量最多1395個(gè)，文獻(xiàn)報(bào)道40歲左右甲狀腺癌患者中80%－90%是乳頭狀癌［3］。

細(xì)胞學(xué)診斷乳頭狀癌主要依據(jù)乳頭狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞平鋪狀排列及核的特征即毛玻璃樣核，核內(nèi)包涵體，核溝及不規(guī)則核，本組絕大多數(shù)細(xì)胞量豐富，具有乳頭狀結(jié)構(gòu)，部分可見纖維血管樣結(jié)構(gòu)，單層平鋪排列細(xì)胞伴擁擠和極性紊亂，核大小不一，細(xì)微且均勻分布的染色質(zhì)，可見較多核溝及核內(nèi)包涵體。少數(shù)癌細(xì)胞單個(gè)散在分布，胞漿豐富呈均質(zhì)濃染，有時(shí)可見多核巨細(xì)胞，均質(zhì)致密紅染的膠質(zhì)。

本組4例假陰性診斷、假陰性率為0.29%低于文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)［5］3例腫瘤囊性變，未穿到實(shí)性部分，1例具有乳頭狀結(jié)構(gòu)但核特征不明顯。因此臨床醫(yī)生在細(xì)胞學(xué)診斷良性時(shí)應(yīng)結(jié)合超聲圖像綜合判斷。

本組假陽性診斷4例，假陽性率為0.2%，1例經(jīng)會(huì)診仍為惡性，分析原因腫瘤小于0.3cm，在經(jīng)過穿刺后出血，取材時(shí)容易漏診。1例橋本氏甲狀腺炎細(xì)胞核大，偶見核內(nèi)包涵體但達(dá)不到乳頭狀癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可見乳頭狀排列細(xì)胞，但排列比較規(guī)則無核內(nèi)包涵體及核溝。因此病理科醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)觀察細(xì)胞及核結(jié)構(gòu)、積累閱片經(jīng)驗(yàn)，密切聯(lián)系臨床，盡可能減少誤診及漏診。

31例為Ⅰ級(jí)細(xì)胞，占1.8%低于文獻(xiàn)［4］即標(biāo)本無法診斷或不滿意。產(chǎn)生原因：①操作者缺乏穿刺經(jīng)驗(yàn)，吸取細(xì)胞成份過少。②穿到囊液，未經(jīng)離心直接涂片。③出血過多造成細(xì)胞稀釋。采取措施：①熟練掌握穿刺技術(shù)，吸取足夠診斷的細(xì)胞成份。②穿刺囊液部分用5ml注射器全部吸出后離心涂片，再用無負(fù)壓針頭穿刺實(shí)性部分。③本組采用無負(fù)壓穿刺可以減少出血，但少部分結(jié)節(jié)也有出血現(xiàn)象，我們采取快速提插3－5次后迅速拔針，另外，針只能在一個(gè)方向提插移動(dòng)，如果改變針的方向，針頭要退回，再改變方向。

本組研究結(jié)果中95例診斷為Ⅲ級(jí)，即性質(zhì)未定的細(xì)胞非典型病變、濾泡性病變，經(jīng)病理證實(shí)為甲狀腺微小癌90例，占94.7%；良性病變5例。經(jīng)復(fù)習(xí)仔細(xì)觀察，43例可診斷為可疑癌，52例維持原診斷，分析原因：①穿出細(xì)胞成份少，②診斷癌特征不明顯，③缺乏診斷經(jīng)驗(yàn)。隨著閱片經(jīng)驗(yàn)積累，穿刺水平的提高，盡可能減少Ⅲ級(jí)診斷例數(shù)，提高FNA診斷微小癌的準(zhǔn)確率。

在甲狀腺穿刺微小癌細(xì)胞學(xué)診斷中，Ⅴ級(jí)和Ⅵ級(jí)共1405例，占93.3%，高于文獻(xiàn)報(bào)道［5，6］，臨床醫(yī)生通常建議患者手術(shù)治療。

甲狀腺結(jié)節(jié)大小對診斷微小癌有一定影響。本組甲狀腺微小結(jié)節(jié)≤0.3cm明確診斷率最低43.4%，結(jié) 節(jié) 在 0.6－1.0cm 明 確 診 斷 率 最 高69.7%，因此過小的結(jié)節(jié)不建議穿刺。我們認(rèn)為影響甲狀腺微小癌診斷準(zhǔn)確率出了穿刺者的經(jīng)驗(yàn)，病理科醫(yī)生的診斷水平外，結(jié)節(jié)大小、質(zhì)地也有一定關(guān)系。

綜上所述，細(xì)針無負(fù)壓吸取細(xì)胞學(xué)檢查對甲狀腺微小癌是首選檢查方法，可提高診斷準(zhǔn)確率，使患者盡早確診及治療。穿刺成功與否與穿刺手法，優(yōu)良制片及豐富診斷經(jīng)驗(yàn)密不可分。

［1］張?zhí)炝x，陳東風(fēng)，李開智.超聲引導(dǎo)下穿刺細(xì)胞學(xué)檢查對甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)伴癌變的診斷價(jià)值.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013，15（10）：735.

［2］倪佳娜，黃品同，莫國強(qiáng).超聲引導(dǎo)下細(xì)針無負(fù)壓吸取細(xì)胞學(xué)檢查對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值.中華超聲影像學(xué)雜志，2013，22（5）：454－455.

［3］陳 冰，解建軍，梁風(fēng)泉等.經(jīng)B超引導(dǎo)FNAC對甲狀腺微小癌的診斷價(jià)值.診斷病理學(xué)雜志，2004，11（4）：228－229.

［4］B0YH，Ahn HY，Lee YH，et al.Malignancy rate in sonographicaUy suspicious thyroid nodules of less than a centimeter in size does not decrease with decreasing size.J Korean Med Sci，2們1，26：237－242.

［5］Cibas ES，Ali SZ.The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology.Am J Clin Pathol，2009，132：658－665.

［6］Raj MD，Grodski S，Martin SA，et al.The role of fine－needle aspiration cytology in the surgical management of thyroid cancer.ANZ J Surg，2010，80：827－830.