王　瑜，周　諾

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院　廣西　南寧　53002）

·頜面美容·

正畸正頜聯(lián)合治療偏頜畸形后頜面部骨骼對(duì)稱性改善情況分析

王瑜，周諾

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院廣西南寧53002）

目的：研究偏頜畸形患者通過(guò)正畸正頜聯(lián)合治療后頜面部骨骼對(duì)稱性改善情況。方法：對(duì)15例偏頜畸形的患者行正畸正頜聯(lián)合治療，收集治療前及治療后的正位頭影測(cè)量片，通過(guò)CASSOS軟件對(duì)正位片進(jìn)行定位測(cè)量，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Grummons分析研究。結(jié)果：所有反應(yīng)下頜骨對(duì)稱性的指標(biāo)均顯示差異減?。ˋg-Angle、Co-Me、Me-Ag、Co-Ag-Me、Ag-Distance、Me到中線距離、L1 offset），但仍有差異存在。結(jié)論：正畸正頜聯(lián)合治療偏頜畸形對(duì)頜面部骨骼的對(duì)稱性改善是非?？捎^的，但沒(méi)有達(dá)到完全對(duì)稱的效果。

偏頜畸形；正畸；正頜；骨骼；對(duì)稱性

偏頜畸形（oral facial asymmetry）是頜面骨畸形中比較常見(jiàn)的類型之一，又稱為不對(duì)稱性牙頜面畸形。表現(xiàn)為：①兩側(cè)顏面部不對(duì)稱及牙頜關(guān)系紊亂，可由一側(cè)發(fā)育過(guò)度，也可由一側(cè)發(fā)育不良引起［1］；②上下頜側(cè)方關(guān)系不調(diào)，上下中切牙中線不一致，頦部偏向一側(cè)，單側(cè)牙列反牙合或鎖牙合［2］。包括先天性和發(fā)育性兩類。按發(fā)病機(jī)制可分為牙源性、肌源性、和骨源性三類［3］。這三類中，由以骨源性偏頜畸形最難治療。某些嚴(yán)重的偏頜畸形，除累計(jì)骨組織外，尚伴隨軟組織的畸形。You等認(rèn)為髁突和下頜體的發(fā)育異常共同引起了下頜偏斜畸形，并且認(rèn)為髁突起著更重要的作用［4］。Fong等認(rèn)為下頜骨或者髁突過(guò)度生長(zhǎng)都可能導(dǎo)致及增加下頜骨不對(duì)稱性［5］。但哪種因素起主導(dǎo)作用至今仍然沒(méi)有明確的結(jié)論。偏頜畸形嚴(yán)重影響患者的容貌、咬牙合及發(fā)音，給患者造成很大程度的心理障礙。但隨著近年來(lái)正畸正頜聯(lián)合治療偏頜畸形的治療方法不斷成熟，患者的容貌恢復(fù)正常、美觀，口頜系統(tǒng)功能穩(wěn)定，內(nèi)心也變得更加自信。由于偏頜畸形的病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，從診斷、矯治設(shè)計(jì)到具體手術(shù)方案均無(wú)固定模式可循，因此必須根據(jù)每一位患者的具體情況，量身定制治療方案，以兼顧容貌與穩(wěn)定協(xié)調(diào)的牙合關(guān)系為原則進(jìn)行治療才可取得滿意效果［6］?，F(xiàn)選取筆者所在醫(yī)院2007-2015年，采用正畸正頜聯(lián)合治療的偏頜畸形患者15例，對(duì)他們進(jìn)行術(shù)前術(shù)后的專業(yè)分析對(duì)比，頜面部骨骼對(duì)稱性改善情況如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

選擇2007-2015年取筆者所在醫(yī)院收治的采用正畸正頜聯(lián)合治療的偏頜患者15例，男6例，女9例。年齡20～29歲，平均25歲。15例病例均為發(fā)育性偏頜畸形、下頜前突、反牙合、偏頜。中線偏健側(cè)：10～28mm，平均1.8mm。這些患者之前并未接受過(guò)任何治療，均為初診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病病因排除腫瘤疾患，均為發(fā)育性偏頜畸形；②所有病例顳下頜關(guān)節(jié)無(wú)疾患，均無(wú)關(guān)節(jié)癥狀；③正中牙合位和姿勢(shì)位時(shí)下頜都處于偏斜狀態(tài)；④下頜頦點(diǎn)偏離面中線≥10mm；⑤患者均經(jīng)過(guò)正畸醫(yī)生評(píng)估：只做正畸掩飾性治療無(wú)法解決偏頜畸形。

1.2方法

1.2.1術(shù)前正畸：所有患者在術(shù)前均經(jīng)過(guò)正畸治療，采用直絲弓矯治技術(shù)。目的是排齊整平上下牙列、去代償、協(xié)調(diào)上下頜牙弓關(guān)系。整個(gè)過(guò)程大約6～12月。術(shù)前正畸完成后，需再次采集患者頭顱正位片、側(cè)位片及全景片。取石膏模型并將患者的牙合關(guān)系轉(zhuǎn)移到牙合架上，對(duì)患者的模型進(jìn)行分析研究。而后由正畸醫(yī)師和口腔外科醫(yī)師聯(lián)合制定手術(shù)方案。

1.2.2正頜手術(shù)：15例患者中有8例行下頜骨單側(cè)失狀劈開(kāi)后退術(shù)，7例患者行下頜骨雙側(cè)失狀劈開(kāi)后退術(shù)。其中4例患者行上頜骨LefortⅠ型骨切開(kāi)術(shù)，5例行頦成形術(shù)。鈦板鈦釘固定骨頭斷端，牙合導(dǎo)板固定上下頜關(guān)系，頜間彈性牽引。

1.2.3術(shù)后正畸：正頜術(shù)后利用正畸裝置按一定力量和方向進(jìn)行上下頜間牽引數(shù)月。進(jìn)一步精細(xì)調(diào)整牙頜關(guān)系，協(xié)調(diào)上下牙弓的形態(tài)，消除牙合干擾，達(dá)到良好的尖窩交錯(cuò)關(guān)系，穩(wěn)定療效。

1.2.4正位片投影測(cè)量分析：術(shù)后正畸完成后收集患者頭顱正位片，將所有患者就診時(shí)及正畸正頜聯(lián)合治療后的的頭顱正位片進(jìn)行描點(diǎn)分析（通過(guò)CASSOS軟件），對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Grummons分析研究。

1.3統(tǒng)計(jì)分析

采用spss 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)分析，用x±s表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　聯(lián)合治療前后頜面部骨骼對(duì)稱性測(cè)量結(jié)果（s）

表1　聯(lián)合治療前后頜面部骨骼對(duì)稱性測(cè)量結(jié)果（s）

項(xiàng)目Ag Angle（°）Co-Ag（mm）Co-Me（mm）Me-Ag（mm）Co-Ag-Me（mm）J-Distance（mm）Ag-Distance（mm）Z-Distance（mm）Co-Distance（mm）Za-Distance（mm）Nc-Distance（mm）Me到中線距離（mm）U1 offset（mm）L1 offset（mm）治療前（左右側(cè)差異）4.38±2.32 6.33±3.71 11.04±4.52 7.12±3.51 1087.00±814.16 3.43±2.62 8.50±4.88 1.97±1.85 4.95±4.41 4.36±3.42 2.56±2.14 9.29±3.59 2.09±1.65 4.82±3.51治療后（左右側(cè)差異）2.87±1.87 5.19±2.76 4.37±2.85 3.21±1.90 776.31±460.59 3.15±2.53 5.15±5.16 1.91±1.82 6.19±5.70 4.03±4.24 2.12±1.43 3.92±2.15 2.76±1.88 2.87±1.80前兩項(xiàng)差值均數(shù)1.49±2.10 1.14±5.12 6.67±3.38 3.91±3.51 3108.7±546.68 0.28±4.35 3.36±5.04 0.06±2.51 1.24±5.20 0.33±3.83 0.44±2.82 5.36±3.41 0.67±2.05 1.95±3.16 t值2.76 0.836 7.383 4.313 2.202 0.24 2.854 0.085 0.913 0.321 0.579 5.891 1.226 2.306 P值0.015 0.419 0.000 0.001 0.045 0.814 0.022 0.933 0.368 0.753 0.572 0.000 0.242 0.038

2　結(jié)果

正畸正頜聯(lián)合治療偏頜畸形前后頜面部骨骼對(duì)稱性測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表1。典型病例手術(shù)前后面部骨骼對(duì)稱性對(duì)比X線片見(jiàn)圖1～3。

圖1A　病例1治療前正位片

圖1B　病例1治療后正位片

圖2A　病例2治療前正位片

圖2B　病例2治療后正位片

圖3A　病例3治療前正位片

圖3B　病例3治療后正位片

3　討論

3.1對(duì)結(jié)果的分析

通過(guò)以上結(jié)果的對(duì)比，可以得出：①Ag Angle左右側(cè)差值治療前后是有差異的，并且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；差異由治療前平均4.38°降低到治療后平均2.87°，說(shuō)明左右側(cè)治療后差異縮小，角度更加趨于一致，下頜角對(duì)稱性有所改善；②Co-Me和Me-Ag左右側(cè)差值治療前后有差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，差異變??；Co-Me治療前左右側(cè)差值：平均11.04mm，治療后左右側(cè)差值：平均4.37mm；治療后Co-Me左右側(cè)差值小于治療前；Me-Ag治療前左右側(cè)差值平均：7.12mm，治療后左右側(cè)差值：平均3.21mm；下頜體部不對(duì)稱骨性畸形得到改善；③Co-Ag-Me代表由這三個(gè)點(diǎn)組成的三角形面積，單位：mm2，在治療前后兩側(cè)差值的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，差異減??；這說(shuō)明下頜骨左右側(cè)面積的對(duì)稱性還是有所改善的；④Ag－Distance是兩側(cè)Ag點(diǎn)到MSR（中線）的距離，單位：mm；頭影測(cè)量結(jié)果顯示治療前后差異縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這也反映下頜骨體部的對(duì)稱性改善明顯；⑤Me到中線的距離也從治療前的平均9.29mm減小到治療后平均3.92mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；頦下點(diǎn)距離中線的距離在治療后減小很多，但仍沒(méi)有與中線完全重合；⑥L1 offset代表下頜中切牙間切點(diǎn)到MSR距離，結(jié)果是：治療后下中切牙切點(diǎn)距中線距離變小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；這表明不僅下頜骨的不對(duì)稱畸形得到改善，牙齒的不對(duì)稱也有所改善。

3.2術(shù)前術(shù)后正畸對(duì)糾正骨骼對(duì)稱性方面的用途及優(yōu)勢(shì)

術(shù)前正畸治療的主要目的是排齊整平上下牙列、去除牙代償，為正頜手術(shù)移動(dòng)頜骨打下良好基礎(chǔ)［7］。術(shù)前正畸直接關(guān)系到術(shù)后畸形改善的效果及穩(wěn)定性。對(duì)于偏頜畸形的患者來(lái)說(shuō)，術(shù)前正畸去代償不應(yīng)該為了達(dá)到上下中線的一致性而不顧下頜骨的偏斜，應(yīng)保持上牙列中線于上頜骨中線一致，下牙列中線與下頜骨中線一致，最后通過(guò)正頜手術(shù)來(lái)糾正骨骼的偏頜畸形。因此在術(shù)前牙齒的偏斜會(huì)比就診時(shí)更加明顯，應(yīng)提早與患者說(shuō)明。

術(shù)后正畸的主要目的是穩(wěn)定正頜手術(shù)已建立的頜骨關(guān)系、精細(xì)調(diào)整咬合關(guān)系。成功的正頜手術(shù)一般術(shù)后都會(huì)出現(xiàn)上下牙列尖窩關(guān)系不調(diào)、咬合關(guān)系不平衡等問(wèn)題，這就需要術(shù)后正畸的精細(xì)調(diào)整以達(dá)到良好的咬合關(guān)系，使患者具有舒適的咀嚼功能［8］。偏頜畸形的患者在做完手術(shù)后，頜骨不對(duì)稱畸形一般都得到矯正。由于術(shù)前正畸已去代償，所以牙齒的不對(duì)稱也一并得到解決。但有部分患者術(shù)后上下中線并沒(méi)有達(dá)到完全對(duì)齊的狀態(tài)，這就需要術(shù)后正畸來(lái)解決。

3.3頜面部骨骼對(duì)稱性改善情況分析

此次選擇的15名偏頜畸形的患者主要是下頜發(fā)育性不對(duì)稱畸形，結(jié)果顯示所有反應(yīng)下頜骨對(duì)稱性的指標(biāo)均顯示差異減小。例如；Ag-Angle、Co-Me、Me-Ag、Co-Ag-Me、Ag-Distance、Me到中線距離、L1 offset。這說(shuō)明正畸正頜聯(lián)合治療偏頜畸形，尤其是下頜骨不對(duì)稱畸形的效果非常好，左右兩邊的對(duì)稱性改善明顯。由于此次只有4例患者伴隨上頜骨的發(fā)育不對(duì)稱并行上頜骨LefortⅠ型骨切開(kāi)術(shù)，因此關(guān)于上頜骨不對(duì)稱畸形的指標(biāo)（J-distance）沒(méi)有得到明顯體現(xiàn)。但可以從均數(shù)看出差異也是有所減小的。另外，此次選擇的15例患者雖然頜面部骨的不對(duì)稱畸形均得到明顯改善，但不完美，術(shù)后測(cè)量結(jié)果顯示左右的差異還是存在的。頜面部不對(duì)稱畸形是牙頜面畸形中比較難治的一種。它的臨床表現(xiàn)不僅有冠狀位的畸形還有失狀位的畸形，因此它不像對(duì)稱性的畸形治療主要針對(duì)后前位的畸形，它的治療更為復(fù)雜［9］。對(duì)于僅由于下頜支或者下頜體長(zhǎng)度不調(diào)引起的下頜偏斜，通過(guò)手術(shù)就可以得到滿意的效果，但是對(duì)于伴有下頜支傾斜度左右不一致或者下頜骨整體旋轉(zhuǎn)的患者，只通過(guò)手術(shù)治療往往不能取得滿意的效果，因此必須采用一些附加治療措施，例如軟組織的修整掩飾治療來(lái)彌補(bǔ)頜骨的不對(duì)稱畸形，以此達(dá)到滿意的效果［10］。所以在手術(shù)前要做好充分的準(zhǔn)備，爭(zhēng)取一次性可以最大程度的解決左右不對(duì)稱的問(wèn)題，避免二期治療。

總之，正畸正頜聯(lián)合治療偏頜畸形對(duì)頜面部骨骼的對(duì)稱性改善是非?？捎^的，下頜骨左右的對(duì)稱性及頦部到中線的距離相對(duì)于治療前的狀態(tài)改善效果非常明顯，顯著的改變了患者面部骨骼的不對(duì)稱。要達(dá)到滿意的面型及穩(wěn)定的咬合，除正頜手術(shù)外，還需要正畸治療的密切配合［11］。術(shù)前術(shù)后的正畸也為手術(shù)的成功提供了許多有利條件，使患者達(dá)到了口頜系統(tǒng)的平衡。這是單純的正畸或者正頜治療無(wú)法達(dá)到的效果。雖然對(duì)稱性改善效果非常顯著，但是仍沒(méi)有得到完全改善，這就提醒筆者在術(shù)前要做好充分的分析，盡量一次性解決問(wèn)題，實(shí)在不達(dá)不到滿意的效果，仍需二期手術(shù)。這就需要與患者治療前有充分的溝通，理解疾病治療的困難性。隨著正畸正頜聯(lián)合治療技術(shù)的不斷發(fā)展，各科醫(yī)生配合默契的增加，偏頜畸形面部骨骼不對(duì)稱的改善效果會(huì)越來(lái)越好，患者的滿意度也會(huì)達(dá)到新的高度。

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編輯/張惠娟

Analysis of maxillo-facial skeleton asymmetry of patients with facial asymmetry after orthodontic combined with orthognathic treatment

WANG Yu，ZHOU Nuo
（Department of Oral and Maxillofacial Surgery，College of Stomatology Guangxi Medical University，Nanning 530021，Guangxi，China）

Objective To study the improvment of maxillofacial skeleton symmetry of patients with fa?cial asymmetry after orthodontic orthognathic combined treatment.Methods Fifteen patients with maxillofacial asymmetry corrected by orthodontic orthognathic combined treatment were included. Posteroanterior radiographs of all patients before and after treatment were collected.CASSOS soft?ware was applied in cephalometric analysis of all radiographs through Grummons analysis method. Results The differences of indexes regarding mandible asymmetry，including Ag-Angle，Co-Me，Me-Ag，Co-Ag-Me，Ag-Distance，Me to midline and L1 offset，were found decreased，yet differences still existed.Conclusion Satisfying improvement of maxillofacial skeleton symmetry of patients with facial asymmetry can be obtained by applying orthodontic orthognathic combined treatment.However，com?plete symmetry was not seen in any patient.

asymmetric deformity；orthodontic；orthognathic；skeleton；asymmetry

R783.5

A

1008-6455（2015）23-0027-04

國(guó)家自然科學(xué)基金（批準(zhǔn)號(hào)81470730）

周諾，男，廣西人，教授；研究方向：正頜外科；地址：廣西南寧市雙擁路10號(hào)，530021

2015-09-22

2015-12-02