陳積洪,李天武,傅躍先,邱林,田曉菲,劉燕,肖軍,袁心剛,陳偉

.整形美容.

手術(shù)治療229例兒童黑色素痣臨床效果觀察

陳積洪,李天武,傅躍先,邱林,田曉菲,劉燕,肖軍,袁心剛,陳偉

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院整形燒傷外科重慶400014)

目的:回顧性分析2003年-2013年229例色素痣患兒的臨床資料,總結(jié)兒童色素痣的手術(shù)治療經(jīng)驗.方法:對229例色素痣患兒的治療資料進行統(tǒng)計分析,隨訪及評價術(shù)后治療效果.結(jié)果:本組患兒均一期愈合.獲隨訪189例,隨訪時間1月至半年,其中優(yōu)146例,良20例,一般18例,差5例;所有行手術(shù)切除、皮瓣轉(zhuǎn)移者未并發(fā)明顯瘢痕增生或攣縮,皮膚色澤和彈性與正常皮膚接近,效果滿意.結(jié)論:兒童色素痣以中小面積為主,手術(shù)治療仍以一期完全切除為主,分期切除或切除加植皮次之.痣切除后,人工真皮一期覆蓋加自體皮二期覆蓋的手術(shù)方式是治療巨痣的新方法,但治療周期長、近期瘢痕增生是其不足,遠期效果尚需觀察.

色素痣;一期切除縫合術(shù);分期切除縫合術(shù);先天性巨痣

黑色素痣是一種常見于皮膚的由含有黑色素的痣細胞構(gòu)成的良性皮膚病變,可生長在身體的任何部位,其中以顏面部多發(fā)[1],影響外貌,部分病變有發(fā)生惡變的可能[2].隨著人們生活水平的提高和對美觀的追求,又因顧慮處于摩擦部位的黑色素痣惡化,促使人們對于其治療也愈加積極.近年來,收治的黑色素痣患兒明顯增多,筆者對2003年1月至2013年12月229例色素痣兒童的手術(shù)治療資料進行統(tǒng)計分析,報道如下.

1　資料和方法

1.1一般資料

所有病例均來自2003年1月-2013年12月我院整形燒傷外科門診與住院患者,總計229例,其中男性106例,女性123例,年齡44天～15歲.

1.2臨床表現(xiàn)

病變分布廣泛,頭面部、頸部、軀干、會陰、臀部及四肢均可見.大部分為圓形或橢圓形,棕褐色或黑色,皮膚表面平整,部分呈細顆粒狀,部分病變區(qū)域伴隨毛發(fā)生長.面積為0.1cmX0.1cm～22cmX 26cm,平均3.75cmX2.86cm.

1.3手術(shù)方法

本組患兒均采取手術(shù)切除病變,大部分病例行病理活檢.

1.3.1一期切除縫合術(shù):于基礎(chǔ)麻醉加局部浸潤麻醉下,常規(guī)消毒手術(shù)部位,距病變邊緣1～2mm行梭形切除,盡量保持手術(shù)切口與皮紋方向或張力線一致,完全切除病變皮膚全層組織,創(chuàng)口直接縫合.在面部或張力不高部位予以6～0可吸收縫線行皮下-真皮、皮膚兩層間斷縫合.

1.3.2分期手術(shù)切除:按上述方法切除后直接縫合,張力較高或直接縫合后可致面部器官或關(guān)節(jié)活動受限者,行部分切除,3～6月后再次行病變切除術(shù).

1.3.3手術(shù)切除+鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移:于病變周圍設(shè)計局部皮瓣,切除病變后,以旋轉(zhuǎn)和推移方式將皮瓣覆蓋創(chuàng)面,供瓣區(qū)直接縫合.

1.3.4手術(shù)切除+全厚植皮術(shù):切除病變后,切取全厚皮片,將其移植至創(chuàng)面.

1.3.5手術(shù)切除+中厚植皮:切除病變,用氣動取皮機切取中厚皮,將其移植至創(chuàng)面.

1.3.6手術(shù)切(削)除+刃厚植皮術(shù):切除或削除病變,選取頭皮作為供皮區(qū),氣動取皮刀切取0.15～ 0.2mm厚度皮片,將其移植于創(chuàng)面.

1.3.7手術(shù)切除+擴張皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù):一期于病變皮下周圍埋置組織擴張器,之后持續(xù)注水、擴張皮瓣; 3月后,待皮瓣充分擴張、面積足夠時,二期手術(shù)切除病變,轉(zhuǎn)移擴張皮瓣,修復(fù)切除后創(chuàng)面.

1.3.8一期手術(shù)切除+人工真皮覆蓋+二期刃厚皮片移植術(shù):切除病變,將人工真皮移植至創(chuàng)面,2～3周左右待人工真皮成活后,二期將刃厚皮片移植至創(chuàng)面.

1.4統(tǒng)計方法

統(tǒng)計所有患兒發(fā)病部位、病變面積、年手術(shù)例數(shù)、病理結(jié)果及療效隨訪.將全身分為頭面部、頸部、軀干、會陰、臀部、上肢和下肢7個部位.按一期手術(shù)切除、分期手術(shù)切除、手術(shù)切除+鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移、手術(shù)切除+全厚植皮、手術(shù)切除+中厚植皮、手術(shù)切除+擴張皮瓣轉(zhuǎn)移、手術(shù)切除+刃厚植皮、手術(shù)削除+刃厚植皮、手術(shù)切除+人工真皮一期覆蓋+刃厚皮片二期植皮,分別統(tǒng)計手術(shù)方式及其部位、例數(shù).

2　結(jié)果

2.1年齡構(gòu)成

本組229例,其中男106例,女123例,年齡42天～15歲.按0歲～1歲(嬰兒期),1歲～3歲(幼兒期),3歲～7歲(學(xué)齡前期),7歲～10歲(學(xué)齡期), 10歲～20歲(青春期)予分類統(tǒng)計(見表1).

表1　患兒年齡段分布情況

表2　病變部位的比例

2.2手術(shù)患兒例數(shù)

隨著生活水平及文化水平的提高,近幾年要求行黑色素痣外科治療的患者及家長逐漸增多.具體情況見圖1.

圖1　近年手術(shù)患者例數(shù)

圖2　病變的面積情況

表3　各手術(shù)方式占總例數(shù)的比例

表4　病理檢查結(jié)果

表5　隨訪情況

2.3病變部位

頭面部131例,頸部11例,上肢21例,下肢45例,軀干15例,臀部4例,會陰2例,其中頭面部所占比例最高(見表2).

2.4各手術(shù)方式的比例

本組病變以一期手術(shù)切除術(shù)為主,根據(jù)不同的部位及病變切除后張力情況及家屬對美容的要求,選擇合適的手術(shù)方式(具體見表3).

2.5病變面積

借鑒Sven Krengel等[3]關(guān)于色素痣的大小分類方法,將本組病例分為小面積(直徑<1.5cm)、中小面積(直徑1.5cm～10cm)、中等面積(直徑10cm～20cm)及大面積(直徑>20cm)4類,統(tǒng)計結(jié)果見圖2.

2.6病理檢查結(jié)果

本組共采集229個標本,其中192例具有完整的病理檢查結(jié)果(見表4).

2.7手術(shù)療效

本組患兒均一期愈合.其中189例獲1月至半年的隨訪,均未發(fā)現(xiàn)殘余色素痣病變.所有行手術(shù)切除、皮瓣轉(zhuǎn)移者未并發(fā)明顯瘢痕增生或攣縮畸形,皮膚色澤和彈性與正常皮膚接近,效果滿意.1例痣削除后刃厚植皮者瘢痕明顯增生,其余刃厚植皮者植皮區(qū)均有輕度瘢痕增生,全厚或中厚植皮術(shù)者植皮區(qū)創(chuàng)緣發(fā)生輕度瘢痕增生.參照賈瑜[4]的標準,將療效分為4個等級:優(yōu):瘢痕肉眼不易見、膚色基本和鄰近正常區(qū)域一致;良:可見線狀瘢痕、膚色接近鄰近正常區(qū)域;一般:可見較明顯平整瘢痕,但優(yōu)于術(shù)前痣的美觀程度;差:瘢痕明顯且局部有變形.統(tǒng)計結(jié)果見表5.

圖3A　典型病例1術(shù)前

圖3　B第1次術(shù)后6月

圖3C　第3次術(shù)后1月

圖4A　典型病例2術(shù)前

圖4B　第1次術(shù)后5月

圖4C　第2次術(shù)后5月

圖4D　第3次術(shù)后6月

圖4E　第4次術(shù)后5月

圖4F　第5次術(shù)后4個月

3　典型病例

3.1病例1

某女,10月,因左眼外側(cè)黑色素痣10月就診,完善術(shù)前準備后,在靜脈復(fù)合麻醉+局部麻醉下分三期行色素痣切除術(shù),病檢結(jié)果為復(fù)合痣.完全切除術(shù)后1月隨訪,見術(shù)區(qū)僅顯線型瘢痕,家長感效果滿意(見圖3).

3.2病例2

某女,1歲3月,因發(fā)現(xiàn)額部黑色素痣1年余就診,完善術(shù)前準備后,在靜脈復(fù)合麻醉+局部麻醉下行色素痣分期切除術(shù),病檢結(jié)果為皮內(nèi)痣.共行5次黑色素痣切除術(shù),每次間隔5～6月,間隔期以3M膠布粘貼減張控制瘢痕增生,最終完成整個治療,鄰近器官未見明顯移位,效果優(yōu)良,遠期效果待隨訪(見圖4).

4　討論

黑色素痣生長的部位及其大小以及人們對美觀的需求影響著大部分患者或其家長求治的心理.從本組病例就診情況看,大部分家長在患兒學(xué)齡期前即帶患兒來院就診,反映了其對治療的心切.從年手術(shù)例數(shù)的情況(圖1)來看,隨著生活及文化水平的提高,近幾年患者及家長要求行黑色素痣外科治療的逐漸增多.黑色素痣發(fā)生于面部居多,且隨著年齡的增大,或處易摩擦部位,擔心有增大及惡變的可能,亦是不少家長要求早期對兒童黑色素痣進行處理的原因.

目前黑色素痣的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療.其中非手術(shù)治療有:冷凍、激光、電灼以及激光結(jié)合電離子治療等.有學(xué)者認為,病變直徑<5mm者可激光治療,對于直徑在5mm以上或有惡變傾向者首選手術(shù)治療[5].而部分學(xué)者[6-7]認為,手術(shù)效果優(yōu)于非手術(shù)方式,且部分非手術(shù)方式有可能導(dǎo)致痣復(fù)發(fā)及惡變可能,或可能因治療方式致局部組織損傷達真皮深層而出現(xiàn)瘢痕或色素改變.此點亦是近年家長選擇手術(shù)治療增多的原因.

本組黑色素痣以小面積及中小面積為主,主要選擇在外科門診手術(shù)的治療方法.門診手術(shù)可以減輕家屬的經(jīng)濟與看護負擔.手術(shù)方式以一期切除為主,其次為分期切除.對處于特殊部位如眼周、鼻、唇及關(guān)節(jié)等部位的色素痣,如估計一期切除后創(chuàng)口張力大、縫合后有導(dǎo)致外觀及功能的變化者,以分期切除、一期切除+局部皮瓣轉(zhuǎn)移或植皮作為主要手術(shù)方式,但更多地采用分期切除術(shù),治療效果均為優(yōu)良.本組有2例分別行5次和6次手術(shù),其中間隙期以3M膠帶貼附減張控制瘢痕增生,最終完成整個治療,效果優(yōu)良,家長滿意.因此,筆者認為中小面積及其以下的色素痣,特別是位于面部和暴露部位的色素痣,一期切除或分期切除確為主要和優(yōu)良的手術(shù)方式.筆者觀察到,個別分期切除自邊緣行切除者,有發(fā)生病變外周痣播種及瘢痕增生仍明顯的現(xiàn)象.因此分期切除時,仍需謹記自病變中央開始切除的原則.為防止治療間隙期痣病變中央瘢痕增生,可于術(shù)后以3M膠帶粘貼減張.

需要特別關(guān)注的是,兒童處于生長發(fā)育期,面臨今后學(xué)業(yè)、就業(yè)及婚姻的問題,家長對其手術(shù)的美容效果非常在意.因此,采用一期切除、分期切除或局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)均需透徹地告知家長術(shù)后瘢痕增生的可能性,以及醫(yī)方將會采用的防治措施.在具體手術(shù)操作中,盡量采用與皮紋或皮膚張力線一致的切口,縫合時盡可能采用6-0可吸收線或更細、張力更好的縫線行皮下-真皮、皮膚分層縫合的方法,以取得優(yōu)良的美容效果.

先天性巨痣系直徑大于20cm的特殊類型黑色素痣,被認為是黑色素瘤的高風(fēng)險的癌前病變[8],給患者及家長帶來沉重的心理負擔.其處理方式尚有爭論,部分學(xué)者建議早期治療;但Snyder JA[8]認為巨痣不需要積極的手術(shù)治療,因手術(shù)有可能誘發(fā)痣細胞癌變;另有學(xué)者[9]認為手術(shù)治療巨痣,不能從根本上達到美容效果,故不主張手術(shù).巨痣面積較大,直接切除后會造成比較大的創(chuàng)面,因此有學(xué)者[10]結(jié)合脈沖染料和Q開關(guān)紅寶石激光治療先天性巨痣,此方法可以切除大部分的色素性病變和黑色素痣細胞而獲得最小的瘢痕形成的效果,避免了手術(shù)切除病變組織后造成的皮膚缺失及術(shù)后的瘢痕增生.有報道稱[11],應(yīng)用異體脫細胞真皮基質(zhì)移植于病變切除后創(chuàng)面取得良好了的效果.也有報道稱[12],巨痣采用削除加納米銀抗菌醫(yī)用敷料覆蓋創(chuàng)面,療效較好.利用擴張皮瓣對特殊部位(如頭皮、額部、眶周及鼻部)的巨痣進行治療,能獲得良好的美學(xué)效果[13].本組2例巨痣,1例應(yīng)用一期切除痣病變加人工真皮移植加刃厚植皮,1例削除痣病變加一期刃厚植皮修復(fù)痣切除后創(chuàng)面;兩種方法不僅切除了病變組織,亦同期封閉了創(chuàng)面;但在植皮區(qū)遺留了明顯瘢痕.對于巨痣是否采用手術(shù)削除痣的方法存在不同觀點,一種認為[14]削痣有可能導(dǎo)致痣復(fù)發(fā)或致病理類型發(fā)生改變,另一種認為[15]該方法宜在1歲前實施,可能有較好的治療效果.本組1例采用該方法的遠期效果尚待隨訪,但較明顯的瘢痕增生結(jié)果提示采用該方法須謹慎.另1例采用切除痣病變加人工真皮移植加刃厚植皮的方法,增加了治療周期和治療成本,且愈后近期仍遺留較明顯的瘢痕,其最終療效有待進一步觀察.

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編輯/張惠娟

Observation of surgical treatment for melanocytic nevi on children in 229 cases

CHEN Ji-hong,LI Tian-wu,FU Yue-xian,QIU Lin,TIAN Xiao-fei,LIU Yan,XIAO Jun, YUAN Xin-gang,CHEN Wei
(Department of Plastic Surgery,Children's Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400014,China)

ObjectiveRetrospective analysis was made upon clinical data of 229 children with melano?cytic nevi to summarize the treatment experience.Methods Medical records of treatment of 229 chil?dren with melanocytic nevi were statistically analyzed and the effect of treatment was followed up after surgery.Results All the patients were cured.A total of 189 cases of patients were followed up,fine effect foroptimalwith 146cases,betereffectfor 20cases,theeffectisaregularin 18cases,theeffectispoorin 5 cases.These cases were followed up for 1 month to six months.Hyperplastic scar and scar contracture didn't happen after operation.The found appeared almost normal color and good elasticity,and got de?sirable effect.Conclusion The lesion area of children with melanocytic nevi,mostly are small or medi?um-sized.The single complete resection is always the first choice for us to treat melanocytic nevi,and the serial partial excision or skin-grafting were taked the second place.It's a new way to use the artificial dermis to cover the wound in the one-stage operation combining with the autologous skin to cover the wound in the second-stage operation to treat the giant nevus.However the long cycle of therapy and hy?perplasticscardevelopingintheearlystagearetheproblem,thelong-termeffectshouldbefollowedup. Key words:melanocytic nevi;the single complete resection;fractional resection;congenital giant pig?mented nevi

R758.5+1

A

1008-6455(2015)07-0001-05

國家臨床重點專科建設(shè)項目:小兒外科學(xué)(項目編號:國衛(wèi)辦醫(yī)函【2013】544);重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院臨床研究項目(編號:lcyj2014-13)

傅躍先,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院整形燒傷外科,400014,E-mail:yuexianfu@163.com;

邱林,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院整形燒傷外科,40014,E-mail:qiulin118@126.com

2015-02-27

2015-04-10