郭學(xué)云 姚藝瑋 胡 冰

食管癌是全球第八大常見腫瘤［1］，我國食管癌發(fā)病率居各類惡性腫瘤第6 位，死亡率居第4 位［2］，早期食管癌缺乏特異的臨床表現(xiàn)，大部分患者確診時(shí)已處于疾病晚期，5 年生存率低于20%［3］，化療是其主要的姑息治療方法。晚期食管癌患者化療的有效率僅為35.0%～50.0%［4，5］，近年來的遺傳藥理學(xué)和藥物基因組學(xué)發(fā)展表明，基因多態(tài)性是決定藥物反應(yīng)個體化差異的主要因素，晚期食管癌患者化療的療效差異是否也與基因多態(tài)性有關(guān)，值得我們探討。本課題組［6－8］前期回顧性研究表明，晚期食管癌患者ERCC1-C8092A 位點(diǎn)A/A 及A/C 型較C/C 型對鉑類化療敏感，為進(jìn)一步驗(yàn)證該結(jié)果，我們設(shè)計(jì)了此前瞻性研究，探討根據(jù)外周血ERCC1-C8092A 位點(diǎn)基因型制定化療方案對近期有效率及不良反應(yīng)的價(jià)值，尋找可以提高食管癌化療療效的方法，篩選可以預(yù)測食管癌化療療效的基因型，為晚期食管癌患者個體化化療藥物的選擇提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料患者入組條件:經(jīng)胃鏡活檢或術(shù)后組織病理學(xué)明確診斷;年齡18 ～75 歲，能夠口服給藥;ECOG 評分≤2 分，預(yù)計(jì)生存期≥3 個月;造血功能及心、肝、腎功能均正常;至少有1 個CT 或MRI 可評價(jià)的病灶;未行化療或輔助化療停止≥6 個月;無其他惡性腫瘤病史，但經(jīng)過適當(dāng)治療的宮頸原位癌或非惡性黑色素瘤、皮膚癌除外。所有患者均于化療前簽署知情同意書，并接受隨訪。自2011 年6 月至2013 年12月隨機(jī)選取安徽省立醫(yī)院總院(60 例)、安徽省立醫(yī)院南區(qū)(40 例)以及安徽省腫瘤醫(yī)院(20 例)的腫瘤內(nèi)科符合條件的120 例患者納入該項(xiàng)研究，其中干預(yù)組2例基因型不能成功獲得，1 例失訪，1 例因不良反應(yīng)等原因不能完成規(guī)定方案治療;對照組2 例因不良反應(yīng)不能完成規(guī)定方案治療，最終114 例患者符合標(biāo)準(zhǔn)，獲取臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。干預(yù)組與對照組在性別、年齡、ECOG 評分、分化程度、轉(zhuǎn)移部位等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。詳見表1。

表1 114 例晚期食管癌患者的一般資料比較(例)

1.2 化療方案對照組38 例患者予以順鉑聯(lián)合紫杉醇(順鉑，25 mg/m2，d1-3;紫杉醇，150 mg/m2，d1)化療。干預(yù)組76 例患者，基因型A/A 或A/C 型予以順鉑聯(lián)合紫杉醇(順鉑，25 mg/m2，d1-3;紫杉醇，150 mg/m2，d1)化療;基因型C/C 型，予以5-氟尿嘧啶聯(lián)合紫杉醇(5-氟尿嘧啶，750 mg/m2，d1-5;紫杉醇，150 mg/m2，d1)化療，每21 天為1 個周期。患者出現(xiàn)病情進(jìn)展或嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)則停止化療，最多接受6 個周期化療。

1.3 療效評價(jià)基線評估均在治療開始前2 周內(nèi)完成。近期療效參照實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)RECIST 1.1版分為完全緩解(complete response，CR)、部分緩解(partial response，PR)、疾病穩(wěn)定(stable disease，SD)和疾病進(jìn)展(progressive disease，PD)，以CR+PR 計(jì)算有效率(response rate，RR)，每2 個周期評價(jià)療效1 次，若出現(xiàn)可能為病情進(jìn)展的臨床表現(xiàn)可提前評價(jià)療效。不良反應(yīng)評估按照NCI CTC 3.0 標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 基因多態(tài)性檢測采集干預(yù)組患者化療前外周靜脈血2 mL，應(yīng)用重復(fù)酚抽的方法提取有核細(xì)胞DNA，應(yīng)用PCR 儀進(jìn)行擴(kuò)增。PCR 引物序列由上海生工生物工程技術(shù)服務(wù)有限公司提供。反應(yīng)體系包括:10×buffer(15 mmol/L Mg2+)2.5 μL，dNTPs(2.5 mmol/L)2 μL，上游引物(均10 mmol/L)各0.5 μL，Taq 酶(5 U/μL)0.2 μL，檢測樣本(基因組DNA)50 ng，最后滅菌蒸餾水加至混合體系總量達(dá)50 μL。反應(yīng)條件為:①95℃，5 min;②94℃，15 s;60℃，25 s;72℃，30 s，共循環(huán)40 次;③72℃，10 min;4℃保溫。PCR 擴(kuò)增產(chǎn)物由上海生工生物工程技術(shù)服務(wù)有限公司負(fù)責(zé)測序，最后對測序結(jié)果進(jìn)行基因多態(tài)性分析。ERCC1-C8092A 引物序列為，F(xiàn):5c-ACAGTGCCCCAAGAGGAGAT，R:5c-AGTCTCTGGGGAGGGATTCT。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，基因分布情況使用Hardy-Weinberg 遺傳平衡定律檢驗(yàn)。兩組的近期有效率及不良反應(yīng)之間相關(guān)性用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 基因遺傳平衡檢驗(yàn)結(jié)果對干預(yù)組ERCC1-C8092A 位點(diǎn)所檢到的基因型分布情況分別應(yīng)用Hardy-Weinberg 定律進(jìn)行遺傳平衡檢驗(yàn)，A/A 型8 例，A/C 型33 例，C/C 型35 例，經(jīng)檢驗(yàn)χ2=0.002，P=0.999，表明該樣本來自同一孟德爾群體，符合遺傳平衡。

2.2 近期有效率2011 年8 月至2014 年3 月對所有入組完成化療的患者進(jìn)行隨訪，所有接受隨訪的患者均出現(xiàn)疾病進(jìn)展。對照組和干預(yù)組的近期有效率分別為31.6%和53.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.024)。干預(yù)組ERCC1 3 種基因型A/A、A/C、C/C 患者的近期有效率分別為50.0%、57.6%、51.4%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.855)。詳見表2。

表2 對照組與干預(yù)組的有效率比較

2.3 不良反應(yīng)干預(yù)組中35 例C/C 型患者予以5-氟尿嘧啶聯(lián)合紫杉醇方案化療，不參與不良反應(yīng)評價(jià)。38 例對照組和41 例干預(yù)組患者均予以順鉑聯(lián)合紫杉醇方案化療，均可評價(jià)不良反應(yīng)，無治療相關(guān)性死亡發(fā)生，主要不良反應(yīng)集中在脫發(fā)、血液學(xué)毒性及神經(jīng)毒性等，均可耐受且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表3。

表3 紫杉醇聯(lián)合順鉑化療的對照組及干預(yù)組不良反應(yīng)評估

3 討論

晚期食管癌的姑息化療以5-氟尿嘧啶和順鉑為主，一線治療食管鱗癌療效為30%左右［9］，近年來隨著新藥紫杉醇、伊立替康等的應(yīng)用，食管癌的療效得到了提高，迄今為止晚期食管癌仍無標(biāo)準(zhǔn)化療方案［10］。因此，尋找有效的方法控制食管癌的進(jìn)展，探索可以預(yù)測療效的綜合治療方案是治療晚期食管癌患者的關(guān)鍵。

順鉑，即順式-二氯二氨合鉑，其對腫瘤細(xì)胞的殺傷作用主要通過與DNA 特異堿基結(jié)合形成順鉑-DNA加和物，導(dǎo)致DNA 的鏈間交聯(lián)或鏈內(nèi)交聯(lián)引起DNA損傷，從而引起細(xì)胞死亡。另一方面機(jī)體本身的損傷修復(fù)系統(tǒng)可以修復(fù)這類損傷，鉑類藥物引起的DNA 損傷修復(fù)主要由核苷酸切除修復(fù)系統(tǒng)完成［11］，ERCC1 基因是該系統(tǒng)的重要組成部分，表明ERCCl 和鉑類藥物的療效存在相關(guān)性。Bralbury 等［12］及我們課題組［6－8］研究結(jié)果均提示，晚期食管癌患者的ERCC1-C8092A位點(diǎn)A/A 型及A/C 型較C/C 型對順鉑化療敏感。本研究中對照組患者均予以順鉑聯(lián)合紫杉醇方案化療，干預(yù)組患者根據(jù)外周血ERCC1-C8092A 的基因型制定化療方案，基因型為A/A 及A/C 型予以順鉑聯(lián)合紫杉醇，基因型為C/C 則避免使用不敏感的順鉑而予以5-氟尿嘧啶聯(lián)合紫杉醇方案，結(jié)果顯示對照組和干預(yù)組近期有效率分別為31.6%和53.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.024)。根據(jù)外周血基因型制定的化療方案，干預(yù)組食管癌患者3 種基因型A/A、A/C、C/C 的近期有效率分別為50.0%、57.6%、51.4%，差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.855)。干預(yù)組的有效率明顯優(yōu)于對照組，且干預(yù)組3 種基因型間有效率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明根據(jù)外周血ERCC1-C8092A 位點(diǎn)基因型制定個體化化療方案，可提高晚期食管癌患者的近期有效率，支持我們課題組的前期研究結(jié)果的ERCC1-C8092A 位點(diǎn)的A/A 型及A/C 型較C/C 型對以順鉑為基礎(chǔ)的化療方案敏感，值得臨床推廣。

同樣予以紫杉醇聯(lián)合順鉑方案化療，38 例對照組的主要不良反應(yīng)為脫發(fā)、神經(jīng)毒性及中性粒細(xì)胞減少，41 例干預(yù)組的不良反應(yīng)主要為脫發(fā)、中性粒細(xì)胞減少及神經(jīng)毒性，均可耐受，兩組在不良反應(yīng)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同樣予以紫杉醇聯(lián)合順鉑方案，對照組與干預(yù)組中的A/A 及A/C 型在不良反應(yīng)上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明ERCC1-C8092A 位點(diǎn)的多態(tài)性可能與不良反應(yīng)不存在相關(guān)性，雖有文獻(xiàn)報(bào)道過肺癌中ERCC1-C8092A 位點(diǎn)的C/C 較A/A 及A/C 對鉑類藥物更易發(fā)生消化道反應(yīng)［13］，但在我們的研究中未見此相關(guān)性，考慮可能和腫瘤類型不同有關(guān)，需進(jìn)一步研究。

綜上所述，晚期食管癌患者根據(jù)外周血ERCC1-C8092A 基因型制定個體化化療方案，可提高近期有效率，值得臨床進(jìn)一步推廣。本研究中的DNA 來自外周血而非腫瘤內(nèi)，解決了許多未能手術(shù)的患者獲取標(biāo)本困難的問題，雖目前尚無關(guān)于腫瘤細(xì)胞內(nèi)和非瘤細(xì)胞內(nèi)DNA 修復(fù)能力關(guān)系的研究，但有報(bào)道證實(shí)非瘤細(xì)胞內(nèi)的DNA 修復(fù)能力可以影響腫瘤的化療療效［14］，且取用外周血方便，具有深入研究的價(jià)值。但由于本研究樣本量不大、ERCC1-C8092A 基因型是否受前期的化療誘導(dǎo)而發(fā)生改變、隨訪時(shí)間短等問題限制，存在一定的不足。我們將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時(shí)間、同時(shí)檢測化療前后腫瘤組織的ERCC1-C8092A 基因型，使研究結(jié)果更具有意義。

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