陳蘭翔 丁小靈 任明山 劉 穎 曾飛雁

磁敏感加權(quán)成像技術(shù)(SWI)是結(jié)合相位和幅值信號(hào)而產(chǎn)生高分辨率圖像的一種磁共振技術(shù)。它利用相位和幅度的圖像來(lái)獲得一個(gè)三維的、速度補(bǔ)償、梯度回?fù)蹽RE 序列［1］，運(yùn)用相鄰組織產(chǎn)生的組織對(duì)比之間的敏感差異性去準(zhǔn)確的檢測(cè)出物質(zhì)的磁性，尤其是對(duì)紅細(xì)胞代謝產(chǎn)物(含鐵血黃素、鐵蛋白)、缺氧血、鈣、鐵、小靜脈等非常敏感［2］。而其在檢測(cè)大面積腦梗死后出現(xiàn)的急性期出血，尤其是亞急性和慢性出血都有高的靈敏度［3］。本研究通過(guò)對(duì)20 例大面積腦梗死患者進(jìn)行SWI 與CT 檢查，旨在探討SWI 對(duì)大面積腦梗死的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2013 年11 月至2014 年7 月診段明確的20 例大面積腦梗死患者為研究對(duì)象，以梗死灶面積＞5 cm2，并累積2 個(gè)以上解剖部位的大血管主干供血區(qū)的腦梗死為具體的入選標(biāo)準(zhǔn)。以人文關(guān)懷和臨床治療為首，排除病情極其危重的、不允許行MRI檢查的及不能耐受MRI 檢查的患者。本組20 例均符合標(biāo)準(zhǔn)且納入本研究，其中男性12 例，女性8 例，年齡32 ～77 歲(平均65 歲)。按照入住我院時(shí)間分為及時(shí)入院的患者(發(fā)病48 h 內(nèi)入院的患者)與未及時(shí)入院的患者(發(fā)病超過(guò)48 h 未超過(guò)6 d 的患者)兩類。所有患者發(fā)病1 周內(nèi)均給予相同治療方案，如抗凝、抗血小板治療等，未進(jìn)行溶栓治療。

1.2 技術(shù)線路對(duì)及時(shí)入院的患者行NIHSS 評(píng)分及SWI 檢查(默認(rèn)已完善CT 檢查)，未及時(shí)入院的患者但有CT 影像診斷明確的患者僅給予NIHSS 評(píng)分。全部患者在發(fā)病1 周后行NIHSS 評(píng)分、CT 及SWI 檢查。

1.3 NIHSS 評(píng)分采用美國(guó)國(guó)家健康研究所腦卒中分級(jí)量表(national institutes of health stroke scale，NIHSS)，由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對(duì)所有20 例患者的臨床癥狀與狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分。

1.4 頭顱SWI 檢查方法采用Siemens Magnetom Trio 3.0T 超導(dǎo)磁共振掃描儀。常規(guī)行橫斷面自旋回波(SE)T1WI(TR 255 ms，TE 2.5 ms)和T2WI(TR 3 500 ms，TE 102 ms)掃描后，行橫斷面擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)和磁敏感加權(quán)成像(SWI)［TR 28 ms，TE 20 ms，翻轉(zhuǎn)角15°，視野(FOV)230 mm×230 mm，矩陣448×380，層厚1.2 mm，層間距0.24 mm，層數(shù)72層］掃描，觀察腦梗死患者自發(fā)性出血的程度和小血管的數(shù)目。

1.5 SWI 數(shù)據(jù)處理及測(cè)量將SWI 采集的數(shù)據(jù)傳輸?shù)紾E Adw 4.3 工作站應(yīng)用SWI 和Functool 軟件對(duì)圖像進(jìn)行處理。觀察內(nèi)容包括:梗死灶內(nèi)有無(wú)出血，應(yīng)用SPIN 測(cè)量梗死區(qū)內(nèi)出血面積與最大梗死面積的比值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，對(duì)大面積腦梗死后有無(wú)出血、出血面積占梗死區(qū)面積的比例與臨床NIHSS 評(píng)分進(jìn)行Spearman 相關(guān)性分析。計(jì)量資料將出血面積比例與臨床NIHSS 評(píng)分作為兩變量成對(duì)的觀察值作出統(tǒng)計(jì)圖，使用并計(jì)算Spearman 秩相關(guān)系數(shù)rs、P 值，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用Fisher 確切概率法檢驗(yàn)。rs＞0 為正相關(guān)，rs＜0 為負(fù)相關(guān)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 大面積腦梗死自發(fā)性出血程度與NIHSS 評(píng)分相關(guān)性本組20 例大面積腦梗死病例中，17 例(85%)于1 周后SWI 檢查發(fā)生不同程度的自發(fā)性出血。其中輕度出血(出血面積比例＜10%)8 例(47%)，中度出血(10%≤出血面積比例＜30%)6 例(35%)，重度出血(出血面積比例≥30%)3 例(18%)。經(jīng)Spearman 相關(guān)性分析，腦梗死后的出血面積比例與NIHSS 評(píng)分有正相關(guān)性(rs=0.740，P=0.0005)。詳見(jiàn)表1、圖1。

表1 發(fā)病1 周后大面積腦梗死自發(fā)性出血面積比例與NIHSS 評(píng)分結(jié)果

2.2 大面積腦梗死的SWI 與CT 檢查對(duì)比本組20例患者入院時(shí)行SWI 檢查12 例，檢測(cè)出出血9 例(75%)，未檢出為3 例。行CT 檢查8 例，檢測(cè)出出血3 例(37.5%)，未檢出為5 例。全部患者1 周后復(fù)查CT 和SWI，SWI 檢測(cè)出出血的患者17 例(85%)，CT檢測(cè)出出血的患者為7 例(35%)。經(jīng)Fisher 確切概率法檢驗(yàn)兩種檢查方法SWI 與CT 對(duì)大面積腦梗死檢測(cè)出出血進(jìn)行分析，結(jié)果顯示在發(fā)病時(shí)(PSWI－PCT≥37.5%時(shí)的累計(jì)概率)SWI 與CT 檢出出血的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P入院時(shí)=0.113)，故不能認(rèn)為哪種檢查更優(yōu)。發(fā)病1 周后(PSWI－PCT≥50%時(shí)的累及概率)兩種方法檢出出血的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P1周后＜0.05)，可以認(rèn)為SWI 在大面積腦梗死后檢測(cè)出出血優(yōu)于CT。SWI 相比CT 能檢測(cè)到的更多的自發(fā)性出血的病例數(shù)，并且CT 檢測(cè)出的7 例自發(fā)性出血，SWI 亦檢測(cè)出，提示SWI 相對(duì)于CT 有100%的靈敏度。

3 討論

3.1 大面積腦梗死后的出血性轉(zhuǎn)化機(jī)制目前認(rèn)為大面積腦梗死的出血性轉(zhuǎn)化機(jī)制主要為:①閉塞血管的再灌注，表現(xiàn)為在擴(kuò)張血管性藥物的作用下使血管擴(kuò)張，而栓子通過(guò)擴(kuò)張的血管流向缺血性壞死的血管遠(yuǎn)端，在血壓的作用下破裂出血。②側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放，這是大面積腦梗死出現(xiàn)出血性轉(zhuǎn)化的一個(gè)比較重要的因素。大面積腦梗死引起的腦水腫常使周圍的毛細(xì)血管受壓迫從而導(dǎo)致缺血性壞死，水腫消退后，側(cè)支循環(huán)隨即開(kāi)放，使周圍的毛細(xì)血管破裂引起梗死區(qū)域內(nèi)的片狀出血。③此外還包括血腦屏障機(jī)制、氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎性細(xì)胞等都會(huì)引起梗死后的出血性轉(zhuǎn)化［4］。

本組20 例病例中，均未使用溶栓治療，故所有檢測(cè)出出血的患者均可以認(rèn)為是腦梗死后自發(fā)性出血。而研究的病例對(duì)象臨床癥狀又相對(duì)較輕，所以20 例患者均采用相近的治療手法及治療藥物。

3.2 大面積腦梗死后的自發(fā)性出血和NIHSS 評(píng)分的相關(guān)性本組20 例病例中，1 周后有17 例發(fā)生不同程度的自發(fā)性出血，且出血量多為輕中度出血，影像學(xué)顯示無(wú)任何占位效應(yīng)，臨床上也無(wú)特殊的表現(xiàn)，很符合大面積腦梗死后的一些病理生理改變，NIHSS 評(píng)分也相對(duì)較低。這些出血多半發(fā)生在豆紋動(dòng)脈分布的基底節(jié)區(qū)附近及大腦皮質(zhì)，以片狀出血及散在的斑點(diǎn)狀出血為影像學(xué)特點(diǎn)，而腦室的新生血管多半以條索狀的形式出現(xiàn)，若大面積腦梗死累及這些區(qū)域時(shí)，會(huì)在影像學(xué)中表現(xiàn)出出血量及出血時(shí)間相對(duì)于其他區(qū)域會(huì)更多和更早。累及其他部位的梗死，或者說(shuō)梗死面積相對(duì)較小的可能在急性期甚至慢性期都不會(huì)有新生血管的產(chǎn)生。有研究［5］表明，NIHSS 評(píng)分低的要比NIHSS 高的患者顯示的出血程度要低。不過(guò)在這20 例中，有2例出現(xiàn)大面積的出血，輕微的占位效應(yīng)，NIHSS 評(píng)分均為10 分。而在臨床上表現(xiàn)為嗜睡、情緒煩躁、患側(cè)肢體的肌力為Ⅱ級(jí)以下。因此，筆者認(rèn)為對(duì)于入院癱瘓較重的患者，或者同時(shí)伴有出現(xiàn)精神癥狀的患者，如嗜睡，昏睡等，應(yīng)及時(shí)行SWI 檢查是否出現(xiàn)大量微出血，臨床上應(yīng)先慎用抗凝藥物和擴(kuò)血管藥物，以免腦出血量加重引發(fā)腦疝。

這17 例檢測(cè)出出血病例中，經(jīng)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，老年患者NIHSS 評(píng)分與出血的比例呈正相關(guān)(rs=0.740，P=0.0005)，即NIHSS 評(píng)分可以部分反應(yīng)出大面積腦梗死的患者出血面積的情況，這也為臨床初步評(píng)價(jià)大面積腦梗死后的梗死后出血量提供一項(xiàng)參考依據(jù)。此外，也有研究在對(duì)溶栓后出血量及NIHSS 評(píng)分變化進(jìn)行評(píng)估［6］，通過(guò)NIHSS 評(píng)分的變化及SWI 顯示出血的相關(guān)性，指導(dǎo)治療。

3.3 大面積腦梗死的SWI 與CT 檢查的對(duì)比SWI是一個(gè)更好的表現(xiàn)出腦血管畸形、出血的功能強(qiáng)大的早期檢測(cè)工具［7］，可以評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度和可能的進(jìn)展。充分利用相位和幅度信息，提高血管或微出血的可視化，讓其更容易檢測(cè)出微小病變。因此，對(duì)大面積腦梗死患者由于水腫消退開(kāi)放的側(cè)支循環(huán)相比CT來(lái)說(shuō)更容易檢測(cè)出來(lái)。CT 在急性期出血時(shí)呈現(xiàn)高密度，而在亞急性期和慢性期時(shí)，呈現(xiàn)的是低密度。此外有研究［8，9］稱，CT 對(duì)微小出血及慢性出血的檢出率并不高。由此可見(jiàn)SWI 對(duì)微小出血尤其是再灌注損傷出現(xiàn)的出血、亞急性期、慢性期的出血的診斷價(jià)值要比CT 高［3］。

本組20 例大面積腦梗死病例中，及時(shí)入住我院行SWI 檢查的患者12 例，9 例發(fā)現(xiàn)出血。行CT 檢查，發(fā)現(xiàn)3 例。1 周后復(fù)查，SWI 檢測(cè)出17 例，其中包括入院時(shí)只進(jìn)行CT 檢查時(shí)檢測(cè)出的3 例和未檢測(cè)出的4 例。1 周后的CT 復(fù)查僅只發(fā)現(xiàn)7 例出血，這7 例，SWI 檢查均已檢測(cè)出，提示相對(duì)CT 有100%的靈敏度。因此可以看出在亞急性期(發(fā)病1 周左右)SWI 相對(duì)CT 檢測(cè)率更高(見(jiàn)圖2)。而大面積腦梗死側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放及梗死后的出血通常在發(fā)病后的1 ～2 周內(nèi)形成［10－12］，通過(guò)發(fā)病1 周后這20 例的SWI 和CT 檢查出出血情況對(duì)比，SWI 相對(duì)于CT 更能檢測(cè)出新生的血管，這些新生的血管正是由于側(cè)支循環(huán)開(kāi)放后形成的。SWI 檢測(cè)出17 例出血中發(fā)現(xiàn)，有11 例出血面積占梗死面積的20%以下，SWI 顯示出在梗死區(qū)域內(nèi)，斑點(diǎn)狀的散在分布，特別是腦室內(nèi)出現(xiàn)了長(zhǎng)條狀的低信號(hào)，經(jīng)和影像學(xué)醫(yī)師的共同討論下得出此為新生血管的可能性極大(見(jiàn)圖2A)。

圖A、C 為同一位置，圖B、D 為同一位置。圖A、B 為SWI成像，圖C、D 為CT 成像。SWI 成像顯示的兩個(gè)部位都出現(xiàn)了明顯的片狀出血(圖A、B 箭頭所指)，而CT 成像僅在小腦部位有可疑高密度影(圖D 箭頭所指)。圖A 中看見(jiàn)腦室內(nèi)有長(zhǎng)條狀低信號(hào)，提示新生血管

尤其是其中的2 例在入院時(shí)行SWI 檢查時(shí)未檢測(cè)出出血癥狀的患者，1 周后的SWI 復(fù)查，清楚的看到有斑點(diǎn)狀的低信號(hào)出現(xiàn)，散在分布于梗死區(qū)域內(nèi)，與文獻(xiàn)報(bào)道相吻合。SWI 運(yùn)用相鄰組織產(chǎn)生敏感差異性去準(zhǔn)確的檢測(cè)出物質(zhì)的磁性，顯示在影像上表達(dá)出來(lái)的為低信號(hào)區(qū)域。這些斑點(diǎn)狀或者條索狀低信號(hào)區(qū)域代表著就是大面積腦梗死后因水腫形成、側(cè)支循環(huán)開(kāi)放而新生的毛細(xì)血管，部分出現(xiàn)片狀的低信號(hào)區(qū)域代表著新生血管的破裂，血管再通導(dǎo)致的大量微出血，這些都是能在SWI 上清楚顯示。利用SWI 的幅度圖可以清楚的分辨鈣和鐵顯示的低信號(hào)區(qū)域，從而區(qū)別出SWI 顯示的低信號(hào)中的真正的出血和偽出血［13］。但SWI 無(wú)法具體分辨出何種原因引起的出血。

由于本組病例過(guò)少，患者病情及臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，部分結(jié)果還需要更多的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)支持，有研究表明微出血患者應(yīng)慎用抗凝藥物。此外，通過(guò)SWI 顯示出血程度的相對(duì)值與絕對(duì)值，是否可以作為對(duì)患者出院時(shí)預(yù)后的一項(xiàng)指標(biāo)，還需要大量的研究數(shù)據(jù)與回訪。

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