衛(wèi)向陽 孫英民 宋志斌

臨床研究

微創(chuàng)切口在10 kg以下嬰幼兒先天性心臟病中的應(yīng)用研究

衛(wèi)向陽 孫英民 宋志斌

目的 對(duì)比研究在體外循環(huán)（CPB）下經(jīng)右腋下小切口和胸骨正中切口矯治嬰幼兒先天性心臟病的兩種術(shù)式效果。方法 取2005年9月至2014年9月我科嬰幼兒先天性心臟病患者共126例，平均年齡（1.0±0.2）歲，平均體重（8.5±0.3）kg，均為簡單型先天性心臟病，分成右腋下小切口組和胸骨正中切口組。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、CPB時(shí)間、術(shù)中阻斷時(shí)間、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后引流量、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。結(jié)果 兩組均取得滿意臨床效果。正中切口組無手術(shù)死亡，術(shù)后Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯2例2周內(nèi)均恢復(fù)，肺不張1例，胸骨愈合不良1例。右腋下小切口組術(shù)后傳導(dǎo)阻滯3例均恢復(fù)；死亡3例，2例為肺不張致肺部嚴(yán)重感染并全身敗血癥，1例心臟畸形合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA），術(shù)中未能正確處理PDA，術(shù)后患者低心排而死亡。右腋下小切口組的術(shù)后胸液量為（50.64±10.81）ml，明顯少于胸骨正中切口組的術(shù)后胸液量（86.11±11.25）ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)時(shí)間、CPB時(shí)間、術(shù)中阻斷時(shí)間、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間和住院天數(shù)兩組之間未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)論 經(jīng)右腋下小切口矯治先天性心臟畸形安全、有效，能有效替代正中切口剖胸矯治簡單的先天性心臟畸形。術(shù)前明確診斷為選擇此種切口必要條件，但對(duì)非限制性室間隔缺損、合并動(dòng)脈導(dǎo)管的復(fù)雜畸形選擇此種切口要慎重。

右腋下小切口； 胸骨正中切口； 心臟外科手術(shù)

我院胸心外科2005年9月至2014年9月，分別采用右腋下小切口與胸骨正中切口矯治嬰幼兒先天性心臟病126例，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組住院患者126例，平均年齡（1.0±0.2）歲，平均體重（8.5±0.3）kg。入選標(biāo)準(zhǔn)：患房缺、室缺或房缺合并室缺，并在術(shù)前均經(jīng)體檢、X線胸片、心電圖和彩超明確診斷。所有入選者排除動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、右室流出道梗阻、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位等復(fù)雜先天性心臟病。

1.2 分組 將126例患者隨機(jī)分成右腋下小切口組和胸部正中切口組。經(jīng)右腋下小切口在CPB下修補(bǔ)房室間隔缺損57例，男性32例，女性25例，平均年齡（1.0±0.2）歲，平均體重（8.5±1.3）kg，其中房間隔缺損21例，室間隔缺損18例，房間隔合并室間隔缺損5例，肺動(dòng)脈狹窄9例，房間隔缺損合并肺動(dòng)脈狹窄4例。經(jīng)胸部正中切口組69例，男性47例，女性 22例，平均年齡（1.2±0.2）歲，平均體重（5.5±2.3）kg，其中房間隔缺損24例，室間隔缺損28例，房間隔合并室間隔缺損7例，房間隔缺損合并肺動(dòng)脈狹窄4例，肺動(dòng)脈狹窄6例。見表1。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 右腋下小切口 取左側(cè)90°臥位，右上肢懸吊頭架上，消毒鋪巾，暴露右側(cè)乳頭，皮膚切口位于乳頭與腋后線連線的后1/3，切口上段占2/3，下段占1/3，自第4肋間入胸，顯露心包并于右膈神經(jīng)前方1 cm縱向切開心包，將心包縫合于紗布，懸吊固定，兩個(gè)胸骨撐開器撐開切口，獲得滿意暴露[1]。常規(guī)建立CPB，經(jīng)上腔靜脈插管[2]，主動(dòng)脈根部置冷灌針頭。手術(shù)在全麻、常溫或淺低溫、CPB下施行。阻斷升主動(dòng)脈，冷灌心停跳液，心臟停跳。切開右心房，暴露房間隔缺損或部分型心內(nèi)膜墊缺損。經(jīng)三尖瓣暴露室間隔缺損，所有畸形行直接縫合或絳綸片修補(bǔ)[3]。開放升主動(dòng)脈，心臟復(fù)跳。縫閉右心房切口，常規(guī)停止CPB。縫合部分心包，腋中線第7肋間置胸腔引流管1根，逐層關(guān)胸。

1.3.2 胸部正中切口 患者仰臥位，胸部正中皮膚切口長15～20 cm，縱劈胸骨全長，縱切心包并懸吊，升主動(dòng)脈及上、下腔靜脈插管，建立淺低溫CPB，阻斷升主動(dòng)脈，順灌心停跳液，心臟停跳下修補(bǔ)房或室間隔缺損。若合并PDA，則在并行循環(huán)下經(jīng)心包外游離結(jié)扎之[4]，開放升主動(dòng)脈，心臟復(fù)跳?？p閉右心房切口，常規(guī)停止CPB?？p合部分心包，縱隔、心包各置1根引流管，鋼絲縫合胸骨，逐層關(guān)胸。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 11.5軟件進(jìn)行資料整理與分析。計(jì)量資料以±s表示，采用成組設(shè)計(jì)的兩樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)后均取得滿意臨床效果。

2.1 右腋下切口組術(shù)后情況 右腋下切口組手術(shù)死亡3例，1例死于術(shù)中患兒合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，術(shù)后因頑固低心排綜合征而死亡；2例患兒死于術(shù)后頑固性肺不張高碳酸血癥，反復(fù)氣管插管，最后因肺部感染而死亡。2例術(shù)中上腔靜脈狹窄經(jīng)心包補(bǔ)片加寬矯治，1例術(shù)后上腔靜脈受關(guān)閉之心包壓迫而狹窄，經(jīng)再次開胸而緩解，3例患者出現(xiàn)一過性房室傳導(dǎo)阻滯，術(shù)后均恢復(fù)；2例患兒術(shù)后拔除胸管后出現(xiàn)氣胸；1例患兒出現(xiàn)右膈肌麻痹。

表1 兩組切口患兒臨床資料（±s，例）

表1 兩組切口患兒臨床資料（±s，例）

注：VSD：室間隔缺損；ASD：房間隔缺損；PDA：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；PS：肺動(dòng)脈狹窄。與右腋下切口組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 男/女 年齡（歲） 體重（kg） VSD ASD VSD+ASD PS ASD+PS VSD/ASD+PDA右腋下切口組 57 32/25 1.0±0.2 8.5±1.3 21 17 5 9 4 1正中切口組 69 47/22 1.2±0.2 5.5±2.3a 28 18 7 6 4 6

2.2 正中切口組術(shù)后情況 正中切口組手術(shù)無死亡。1例出現(xiàn)胸骨哆開，二次開胸重新固定胸骨；2例出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯；1例氣胸；無肺不張、肺部感染、低心排出量等并發(fā)癥，經(jīng)對(duì)癥處理，痊愈出院。見表 2、3。

表2 兩組監(jiān)測指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組監(jiān)測指標(biāo)比較（±s）

注：與右腋下切口組比較，aP＜0.05

術(shù)后并發(fā)癥（例）右腋下切口組 57 2.5±0.8 15.0±2.0 60±10 30±5 4.0±0.8 9.0±0.8 56±11 20正中切口組 69 2.0±0.6 25.0±2.0 58±11 28±6 3.6±0.8 10.0±0.9 75±12a 4a組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（h）開胸時(shí)間（min）CPB時(shí)間（min）術(shù)中阻斷時(shí)間（min）術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間（h）住院天數(shù)（d）術(shù)后引流量（ml）

表3 兩組并發(fā)癥比較（例）

3 討論

胸部正中切口縱劈胸骨全長，可良好顯露心臟和心底大血管，多年來一直作為心血管手術(shù)的常規(guī)入路[5,6]。但該方法手術(shù)入路創(chuàng)傷大；術(shù)后胸廓穩(wěn)定性差，小兒術(shù)后存在鋼絲異物有胸骨感染并有雞胸的可能；術(shù)后瘢痕長，嚴(yán)重影響美觀[7]。右腋下小切口剖胸入路位于腋前、后線間，在胸大、小肌深面潛行游離至第4肋間進(jìn)胸，10 kg以下患兒可獲得較好的顯露[8]。兩組手術(shù)時(shí)間無明顯差異，但右腋下切口組由于術(shù)野暴露問題，建立體外循環(huán)的特殊方法，患兒術(shù)后有較多的并發(fā)癥。該組并發(fā)癥發(fā)生率為35%，正中切口組并發(fā)癥發(fā)生率為5%，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。正中開胸組無死亡。肺部并發(fā)癥為右腋下切口組主要并發(fā)癥，由于經(jīng)右側(cè)胸腔到達(dá)心包腔完成手術(shù)，需要對(duì)右肺有壓迫暴露術(shù)野，肺部并發(fā)癥在本組出現(xiàn)較多，部分患兒術(shù)后發(fā)生肺不張，血?dú)夥治鲇休^高的二氧化碳分壓，不得反復(fù)氣管插管，最終出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、院內(nèi)感染、膿毒敗血癥、多臟器功能衰竭。國內(nèi)文獻(xiàn)未見右腋下切口心臟手術(shù)致患兒死亡的報(bào)道，也未對(duì)右腋下切口手術(shù)進(jìn)行詳細(xì)的分組。本組有2例患兒死于肺部并發(fā)癥，均為缺損大、修補(bǔ)時(shí)間長、合并肺動(dòng)脈高壓患兒。故作者建議，對(duì)10 kg以下患兒非限制性室間隔缺損，由于手術(shù)修補(bǔ)時(shí)間長，對(duì)肺壓迫時(shí)間長，為了避免患兒的肺部并發(fā)癥，需采取正中切口開胸[9]。右腋下切口患兒有1例為心臟房間隔缺損畸形合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA），術(shù)前心臟彩超漏診動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，術(shù)中發(fā)現(xiàn)，忙亂中行低溫低流量，切開主肺動(dòng)脈處理PDA，由于體位改變，錯(cuò)誤將左肺動(dòng)脈縫合，患兒死于術(shù)后低心排綜合征。術(shù)中合并PDA是一種棘手、可怕的合并癥，術(shù)前明確診斷合并畸形是右腋下切口手術(shù)的先決條件，否則會(huì)帶來災(zāi)難性的后果[10]。上腔靜脈狹窄是右腋下切口心臟手術(shù)的特殊并發(fā)癥。本組3例患者出現(xiàn)上腔靜脈狹窄，經(jīng)心包補(bǔ)片加寬后解除。上腔靜脈插管不順利，插破腔靜脈側(cè)后壁，上腔靜脈荷包縫合得太大，是術(shù)中術(shù)后上腔靜脈狹窄的第一位因素；腫大的胸腺壓迫，術(shù)中關(guān)閉心包也會(huì)造成上腔靜脈狹窄。作者體會(huì)預(yù)防上腔靜脈狹窄有以下幾個(gè)要點(diǎn)：①徹底游離切除胸腺，10 kg以下嬰幼兒胸腔較淺，處理胸腺比較容易。②上腔荷包應(yīng)盡可能靠近上腔靜脈入右房處，甚至可跨越此處，未見損傷竇房結(jié)，荷包為U型，荷包長軸與上腔長軸平行，插管時(shí)如果切斷縫線應(yīng)插上管，并行循環(huán)，采用Prolene線沿插管周圍再次縫荷包，如果插管插出假腔，不要強(qiáng)行插管，這樣容易插破上腔靜脈壁，應(yīng)拔出插管，荷包打結(jié)，重新于右房或右心耳縫荷包，換用上腔靜脈直型插管，這樣術(shù)野暴露稍差，但不影響完成手術(shù)。③關(guān)閉心包時(shí)少縫心包邊緣。④如確實(shí)需要心包加寬，應(yīng)換用細(xì)的上腔靜脈插管經(jīng)右心耳插入上腔靜脈，套帶阻斷狹窄遠(yuǎn)近端，心包補(bǔ)片加寬修補(bǔ)。膈肌麻痹是右下切口的特殊并發(fā)癥，本組發(fā)生1例，切開心包腔時(shí)距離膈神經(jīng)太近，止血時(shí)誤傷膈神經(jīng)，應(yīng)小心謹(jǐn)慎避免[11]。正中切口組有1例胸骨切口愈合不良，該患兒缺損較大，為圍膜部大的室間隔缺損，經(jīng)右房修補(bǔ)困難，手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)后患兒縱隔發(fā)炎，切口愈合不良，經(jīng)清創(chuàng)縫合切口愈合。右腋下切口組其他并發(fā)癥與正中切口組并發(fā)癥相當(dāng)。右腋下切口組術(shù)后引流量顯著少于正中切口組，開胸時(shí)間顯著少于正中切口組。得益于右腋下切口避開了胸骨和前縱隔，減少了開胸時(shí)間。

總之，右腋下切口切口隱蔽，屬美容切口，對(duì)10 kg以下先心病患兒應(yīng)選擇性使用，會(huì)取得良好的效果。術(shù)前明確診斷為使用此切口的先決條件[12]。若患兒畸形復(fù)雜，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間長，應(yīng)避免使用右腋下切口。

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Clinicially study mini incision in bellow 10 kg infants cardic surgery operation

WEI Xiang-yang，SUN Ying-min，SONG Zhi-bin.The Cardiac Surgery Department of First Filiate Hospital of Henan Science and Technology University，Luoyang 471000，China

WEI Xiang-yang，E-mail：wxydxj2001@163.com

ObjectiveComparing the results of cardiopulmonary bypass（CPB）operation between the right axillary incision and the sternal incision in treatment of infants congenital heart disease.MethodsA total of 126 cases of our cardiac surgery center from September 2005 to September 2014 in this study were divided into right subaxillary small incision group and sternum midline incision group，the average age of the group were（1.0±0.2）years old，mean body weight of the group were （8.5±0.3）kg.57 cases conginital heart dieases were repaired through a small incision under the right armpit the other 69 cases were repaired through a sternal incision.Two groups of patients were compared operative time，CPB time，blocking time intraoperative，postoperative ventilation time，length of stay，postoperative drainage，postoperative complications and other indicators.ResultsBoth groups achieved satisfactory clinical results，the sternaltomy incision was no operative mortality，postoperative Ⅲdegree atrioventricular block in two cases，were recovered two weeks after，no operative mortality，3 cases were Ⅲdegree atrioventricular block and recoveryed in right armpit group，three cases of death，two were atelectasis caused by lung atelectasis and systemic sepsis in patients with serious infections，one case of cardiac malformation combined patent ductus arteriosus（PDA），PDA were failed to deal properly and the patiants were died of postoperative low cardiac output.Thoracic drainage of right axillary incision group（50.64±10.81）ml was significantly less than the amount of median sternotomy incision group（86.11±11.25）ml，there was a significant difference（P＜0.05）and the complication of right axillary incision group was significantly more than the amount of median sternotomy incision group.The operative time，CPB time，intraoperative blocking time，postoperative ventilation time and hospital stay of two groups was no significant difference（P＞0.05）.ConclusionThe right axillary incision correction of congenital heart defects are safe，effective，and can effectively replace the median thoracotomy incision treatment of some common children atrial septal defect，ventricular septal defect，atrial septal defect combined ventricular septal defects and other congenital heart defects.Corect preoperative diagnosis are necessary and sufficient condit but for non-restrictive ventricular septal defect，complex malformation conbined PDA，selection of this incision are prudently.

Right axillary incision； Median sternotomy； Cardiac surgery operation

471000 河南省洛陽市，河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟外科

衛(wèi)向陽，E-mail：wxydxj2001@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．08．019

R654.2

B

1672-5301（2015）08-0747－04

2015-01-16）