吳婧 李坤旺 吳鶯燕1

[摘要] 目的 觀察臨床護(hù)理路徑對(duì)微創(chuàng)胃腸手術(shù)患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響。 方法 選擇2012年6月～2013年12月于我科行腹腔鏡胃腸手術(shù)治療的50例患者，根據(jù)住院號(hào)的奇偶分為對(duì)照組和觀察組，每組25例。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上采用臨床護(hù)理路徑，比較兩組患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。 結(jié)果 對(duì)照組T2時(shí)心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血糖、腎上腺素、去甲腎上腺素和皮質(zhì)醇水平均較T1時(shí)明顯增高，T3時(shí)明顯降低；觀察組各項(xiàng)指標(biāo)變化趨勢(shì)同對(duì)照組，但波動(dòng)幅度明顯減小，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者入院初SAS評(píng)分和生活質(zhì)量量表得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；出院前觀察組患者的SAS評(píng)分和生活質(zhì)量量表得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 在進(jìn)行微創(chuàng)胃腸手術(shù)患者圍手術(shù)期間采用臨床護(hù)理路徑方案，可降低負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量，有利于患者安全平穩(wěn)地度過(guò)手術(shù)期。

[關(guān)鍵詞] 臨床護(hù)理路徑；腹腔鏡；微創(chuàng)；胃腸手術(shù)；應(yīng)激反應(yīng)

[中圖分類號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）22-0153-04

Effects of clinical nursing pathway on the stress response of patients with micro-invasive gastrointestinal surgery

WU Jing1 LI Kunwang2 WU Yingyan1

1.Department of Anus&Intestine Surgery， Lishui People's Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China； 2.Department of Anesthesiology， Lishui People's Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To observe the effects of clinical nursing pathway on the peri-operative stress response of patients with micro-invasive gastrointestinal surgery. Methods Fifty patients received laparoscopic gastrointestinal surgery from June 2012 to December 2013 in our department were divided into control group（25 cases） and observation group （25 cases） according to admission number. The control group received routine nursing while observation group received clinical nursing pathway based on routine nursing. The stress response was compared between two groups. Results In control group， the heart rate， mean arterial pressure， blood glucose， epinephrine， norepinephrine and cortisol levels at T2 were significantly higher than those at T1. All above indicators were significantly reduced at T3. The variation trend of all above indicators in observation group was the same as that in control group. The amplitude of variation of all above indicators in observation group was significantly smaller than that in control group（P<0.05）. There was no significant difference in SAS score or life quality score between those two groups at admission（P>0.05）. The SAS score and life quality score of observation group were significantly lower than those of control group before discharge（P<0.05）. Conclusion The implementation of clinical nursing pathway can relieve the peri-operative stress response and negative emotion of patients with micro-invasive gastrointestinal surgery and help patients improve life quality and undergo surgery safely.

[Key words] Clinical nursing pathway； Laparoscopy； Micro-invasive； Gastrointestinal surgery； Stress response

臨床護(hù)理路徑是目前廣泛開展的護(hù)理方案之一，主要針對(duì)一些具有規(guī)范性的疾病治療或手術(shù)操作而制定的流程化方案的護(hù)理干預(yù)模式[1]。臨床護(hù)理路徑中涵蓋患者從入院到出院的主要流程和重要細(xì)節(jié)，通過(guò)臨床護(hù)理路徑患者也能大致了解自身的治療、護(hù)理計(jì)劃等，護(hù)患雙方相互配合，共同促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高[2]。微創(chuàng)胃腸手術(shù)主要是指腹腔鏡下進(jìn)行胃腸部手術(shù)操作，雖然已經(jīng)在臨床上廣泛應(yīng)用、療效確切，但腹腔鏡手術(shù)作為一種有創(chuàng)操作，給患者帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)往往在所難免，嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)甚至還可能會(huì)影響患者術(shù)后恢復(fù)[3]。為此，我院胃腸外科自2012年6月在微創(chuàng)胃腸手術(shù)患者中探索應(yīng)用臨床護(hù)理路徑方案，發(fā)現(xiàn)該方案能有效地減輕患者圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年6月～2013年12月進(jìn)行微創(chuàng)胃腸手術(shù)治療的50例患者，并隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各25例。兩組患者的性別、平均年齡、手術(shù)方式比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

年齡18～70歲，經(jīng)影像學(xué)或病理檢查診斷明確，符合微創(chuàng)手術(shù)治療的適應(yīng)證；排除既往嚴(yán)重心、肺、肝、腎等系統(tǒng)慢性疾病病史，排除惡性腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移?；颊呔炇鹬橥鈺⒔?jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

1.3方法

1.3.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)護(hù)理方式，入院初進(jìn)行常規(guī)床前宣教，告知患者入院后注意事項(xiàng)，術(shù)前常規(guī)備皮及腸道準(zhǔn)備。術(shù)晨留置尿管，做好手術(shù)交接工作。術(shù)后檢查患者靜脈通路，密切觀察生命體征及尿量，指導(dǎo)患者飲食及其他注意事項(xiàng)，術(shù)后1 d拔除尿管，做好飲食護(hù)理和引流管護(hù)理。

1.3.2 觀察組 成立臨床護(hù)理路徑管理小組，由護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，組織并牽頭，根據(jù)微創(chuàng)胃腸手術(shù)患者手術(shù)治療，臨床路徑表具體內(nèi)容包括：①入院當(dāng)天，進(jìn)行入院宣教，幫助患者熟悉病房環(huán)境，建立患者與護(hù)理人員的信任，了解患者基本情況。主管醫(yī)生及護(hù)士發(fā)放宣教手冊(cè)，開展安全指導(dǎo)及健康教育，介紹疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)治療的目的，建立護(hù)患相互信任關(guān)系；飲食方面給予半流食，次日需空腹檢查，提前8 h禁飲食。②入院第2～3天，完成術(shù)前評(píng)估，為制定治療方案提供參考。協(xié)助患者完善術(shù)前檢查，向患者講解手術(shù)的目的、可能發(fā)生的情況和簡(jiǎn)要流程，關(guān)注患者的心理狀態(tài)，對(duì)于負(fù)情情緒明顯的患者重點(diǎn)干預(yù)，保障患者情緒穩(wěn)定；飲食方面各種化驗(yàn)檢查結(jié)束后可進(jìn)半流食，腸道準(zhǔn)備后予流食。③術(shù)前1 d，完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。緩解患者緊張情緒，備皮做皮試，清潔灌腸；飲食方面晚餐流食，20：00后禁食，24：00后禁飲。④手術(shù)當(dāng)天，為保障手術(shù)順利進(jìn)行，囑患者空腹并洗腸，術(shù)前關(guān)注患者情緒變化并給予針對(duì)性干預(yù)。術(shù)后保持患者體位，及時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，保障各引流管通暢，觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥，并及時(shí)對(duì)癥處置。⑤術(shù)后1 d，做好術(shù)后檢測(cè)和護(hù)理。給予活動(dòng)指導(dǎo)，介紹早期活動(dòng)的好處，指導(dǎo)早期下床活動(dòng)；觀察生命體征、一般狀況、精神狀態(tài)及切口情況，拔除導(dǎo)尿管后詢問小便情況；做好疼痛護(hù)理和心理護(hù)理；禁飲食。⑥術(shù)后2～3 d，排氣排便后遵醫(yī)囑拔除胃管，做好引流管護(hù)理、切口護(hù)理、疼痛護(hù)理和心理護(hù)理；禁食或流食。⑦術(shù)后4～7 d，對(duì)患者進(jìn)行生活護(hù)理，鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，合理進(jìn)食。根據(jù)患者恢復(fù)情況，遵醫(yī)囑撤除留置管，進(jìn)行各項(xiàng)檢查和術(shù)后治療，做好術(shù)后出院前的各項(xiàng)準(zhǔn)備；飲食方面給予流食或半流食。⑧出院當(dāng)天，指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行正確的家庭護(hù)理方式，包括合理膳食、健康生活方式、良好生活習(xí)慣等，并強(qiáng)調(diào)出院后的注意事項(xiàng)，定期復(fù)查和藥物治療等，飲食采用半流食。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

選擇術(shù)前24 h（T1）、麻醉后10 min（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）監(jiān)測(cè)患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，包括心率、平均動(dòng)脈壓，電子血糖儀檢測(cè)血糖水平，并采用高效液相色譜法測(cè)定血漿腎上腺素和去甲腎上腺素水平，放射免疫分析法檢測(cè)皮質(zhì)醇水平。采用Zung焦慮自評(píng)量表（SAS）[4]分別對(duì)兩組患者入院初和出院前的焦慮情緒狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，SAS問卷包含20個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目為4級(jí)評(píng)分，按照中國(guó)常模標(biāo)準(zhǔn)分為50分，得分越高表示癥狀越嚴(yán)重，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮。采用生活質(zhì)量量表（SF-36）[5]比較兩組患者入院初和出院前的生活質(zhì)量，SF-36共36個(gè)條目，分為8個(gè)維度：精神健康、情感職能、社會(huì)職能、生理職能、軀體疼痛、生理功能、活力和總體健康，得分0～100分，得分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)檢查結(jié)果比較

對(duì)照組麻醉后10 min時(shí)心率、平均動(dòng)脈壓、血糖、腎上腺素、去甲腎上腺素和皮質(zhì)醇水平均較術(shù)前24 h升高（P<0.05），手術(shù)結(jié)束時(shí)降低，低于術(shù)中水平（P<0.05），但仍高于術(shù)前24 h（P<0.05）。觀察組變化趨勢(shì)同對(duì)照組，但不同時(shí)間點(diǎn)比較，術(shù)中麻醉后10 min時(shí)平均動(dòng)脈壓、腎上腺素、去甲腎上腺素和皮質(zhì)醇水平均高于術(shù)前24 h（P<0.05），其余比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)中的心率、平均動(dòng)脈壓、血糖、腎上腺素、去甲腎上腺素和皮質(zhì)醇水平均低于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)后的平均動(dòng)脈壓、腎上腺素、去甲腎上腺素和皮質(zhì)醇水平均低于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者入院初和出院前焦慮情緒水平比較

兩組患者入院初SAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；出院前觀察組患者的SAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者出院前SAS評(píng)分明顯低于入院初評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者入院初和出院前生活質(zhì)量水平比較

兩組患者入院初生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；出院前觀察組患者的生活質(zhì)量評(píng)分較對(duì)照組有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

應(yīng)激反應(yīng)是指機(jī)體受到創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等有害刺激作用時(shí)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)中下丘腦-垂體-腎上腺功能增強(qiáng)，使得機(jī)體產(chǎn)生一系列的反應(yīng)，以應(yīng)對(duì)突發(fā)事件[6]。但是反應(yīng)的程度不同造成的后果也不盡相同。通常情況下機(jī)體會(huì)產(chǎn)生適度的反應(yīng)以增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)對(duì)刺激的能力，但是也會(huì)出現(xiàn)過(guò)度反應(yīng)的狀況，使得產(chǎn)生持久強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，反而造成不良后果。腹腔鏡胃腸手術(shù)患者往往面對(duì)手術(shù)、麻醉、CO2氣腹等因素刺激，引起機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)及神經(jīng)內(nèi)分泌功能受到嚴(yán)重影響，機(jī)體容易產(chǎn)生過(guò)度而持久的應(yīng)激反應(yīng)[7]。因此，幫助患者建立深度的應(yīng)激反應(yīng)，避免過(guò)度應(yīng)激對(duì)患者造成不良反應(yīng)，幫助患者安全地度過(guò)圍手術(shù)期，保障術(shù)后恢復(fù)的質(zhì)量是采用臨床護(hù)理路徑的宗旨[8]。

臨床護(hù)理路徑采用流程式管理方式，從患者入院指導(dǎo)、心理評(píng)估、檢查、用藥、護(hù)理、飲食及健康指導(dǎo)、出院計(jì)劃制訂一個(gè)詳細(xì)的護(hù)理路徑表，明確患者住院期間的檢查、治療及護(hù)理的目的和任務(wù)[9]。指導(dǎo)護(hù)士有計(jì)劃、有預(yù)見性地開展護(hù)理工作，避免由于個(gè)人能力不同而導(dǎo)致的護(hù)理缺陷。患者也可以根據(jù)護(hù)理路徑主動(dòng)參與護(hù)理過(guò)程，增強(qiáng)患者自我護(hù)理的意識(shí)和能力，護(hù)患雙方共同努力，促進(jìn)護(hù)理效果不斷提高[10]。

本研究通過(guò)在腹腔鏡胃腸手術(shù)患者中實(shí)施臨床護(hù)理路徑觀察其對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響，結(jié)果顯示：①對(duì)照組麻醉后10 min時(shí)心率、平均動(dòng)脈血壓、血糖、腎上腺素、去甲腎上腺素和皮質(zhì)醇水平均顯著升高，手術(shù)結(jié)束時(shí)回落，明顯低于麻醉后10 min水平，但仍高于術(shù)前水平。觀察組心率、平均動(dòng)脈血壓、血糖、腎上腺素、去甲腎上腺素和皮質(zhì)醇水平變化趨勢(shì)同對(duì)照組，但不同時(shí)間點(diǎn)比較，麻醉后10 min時(shí)平均動(dòng)脈血壓、腎上腺素、去甲腎上腺素和皮質(zhì)醇水平高于手術(shù)前24 h，其余差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組麻醉后10 min時(shí)的心率、平均動(dòng)脈血壓、血糖、腎上腺素、去甲腎上腺素和皮質(zhì)醇水平均低于對(duì)照組麻醉后10 min（P<0.05）。②兩組患者入院初SAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；出院前觀察組患者的SAS評(píng)分低于對(duì)照組，觀察組患者出院前SAS評(píng)分明顯低于入院初評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。③兩組患者入院初生活質(zhì)量量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；出院前生活質(zhì)量量表評(píng)分比較，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。以上研究結(jié)果提示，麻醉后10 min時(shí)患者應(yīng)激反應(yīng)較為明顯，心率、平均動(dòng)脈血壓等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及血糖、腎上腺素、去甲腎上腺素和皮質(zhì)醇等各項(xiàng)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)均升高，手術(shù)結(jié)束時(shí)患者應(yīng)激反應(yīng)減弱，考慮其機(jī)制主要是因?yàn)槁樽砗笫紫冉飧梗藭r(shí)會(huì)造成腹內(nèi)壓增加，機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)啟動(dòng)，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的支配下腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活[11，12]，內(nèi)分泌激素增加，一系列的變化導(dǎo)致檢測(cè)到生命體征中心率、平均動(dòng)脈壓、血糖等指標(biāo)發(fā)生變化。而觀察組中臨床路徑中有針對(duì)性的健康教育和心理輔導(dǎo)，在術(shù)前可有效緩解患者焦慮、恐懼情緒，幫助患者做好術(shù)前心理準(zhǔn)備，有助于提高機(jī)體應(yīng)對(duì)能力，以良好的身心狀態(tài)積極應(yīng)對(duì)手術(shù)應(yīng)激，同時(shí)較低的焦慮水平和應(yīng)激反應(yīng)也有助于患者術(shù)后康復(fù)[13]。因此觀察組患者在氣腹后10 min時(shí)HR和MAP等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及血糖、腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇等各項(xiàng)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)均較對(duì)照組明顯降低，應(yīng)激反應(yīng)減輕。

綜上，在進(jìn)行微創(chuàng)胃腸手術(shù)患者圍手術(shù)期間采用臨床護(hù)理路徑方案，可降低負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量，有利于患者安全平穩(wěn)地度過(guò)手術(shù)期。

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（收稿日期：2015-04-13）