戴琴

[摘要] 目的 探討大面積腦梗死的病因、臨床特點(diǎn)、診治及預(yù)后。 方法 回顧性分析2014年3月～2015年3月在武漢市第十四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療56例腦梗死患者的臨床資料，按照梗死面積分為病例組（大面積）和對(duì)照組（非大面積），對(duì)兩組患者的患病情況、診斷、治療及預(yù)后進(jìn)行分析和總結(jié)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 大面積腦梗死患者中既往高血壓、房顫發(fā)生率較高。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后，病例組患者Glasgow昏迷量表評(píng)分、生活能力Barthel指數(shù)低于對(duì)照組，神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS評(píng)分）高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。病例組經(jīng)內(nèi)科保守治療10～14 d，存活 21例，死亡4例。21例存活的患者中，偏癱18例。 結(jié)論 大面積腦梗死患者起病急，臨床癥狀重，治療及預(yù)后欠佳。

[關(guān)鍵詞] 大面積腦梗死；神經(jīng)功能缺損；生活能力

[中圖分類號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）23-0012-04

Clinical analysis of 24 cases of patients with massive cerebral infarction

DAI Qin

Department of Neurology， the First People's Hospital in Jiangxia District in Wuhan City， Wuhan Fourteenth Hospital， Wuhan 430200， China

[Abstract] Objective To explore the causes， clinical features， diagnosis， treatment and prognosis of massive cerebral infarction. Methods A retrospective analysis was conducted on the clinical data of 56 cases of patients with cerebral infarction from March 2014 to March 2015 in Department of Neurology， Wuhan Fourteenth Hospital， and the patients were divided into the case group （massive） and the control group （non-massive） according to infarction size. The sickness status， diagnosis， treatment and prognosis of patients in the two groups were summarized and analyzed statistically. Results There were higher incidences of atrial fibrillation and past hypertension in massive cerebral infarction patients. After statistical treatment， Glasgow Coma Scale and living ability Barthel index of patients in the case group were lower than those in the control group， and neurological deficits score（NIHSS score） of patients in case group was higher than that in the control group. The differences were statistically significant（P<0.05）. After 10-14 days of medical conservative treatment， 21 cases of patients survived and 4 cases of patients died in the case group. Among the 21 cases of survivals， there were 18 patients with hemiplegia. Conclusion There are acute onset， severe clinical symptoms and poor treatment and prognosis in patients with massive cerebral infarction.

[Key words] Massive cerebral infarction； Neurologic deficits； Living ability

腦梗死是嚴(yán)重威脅人類身體健康的疾病，其病死率、致殘率極高。而大面積腦梗死是腦梗死的一種特殊類型，其起病急，病情進(jìn)展快，易出現(xiàn)嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高癥，部分患者會(huì)發(fā)生腦疝而死亡。因此，研究大面積腦梗死的病因、臨床特點(diǎn)及診治，可為預(yù)防、早期診斷、選擇合適的治療提供科學(xué)依據(jù)。本文回顧性分析我院神經(jīng)內(nèi)科56例腦梗死患者的臨床資料，對(duì)其中24例大面積腦梗死的病因、病情特點(diǎn)、診治、預(yù)后進(jìn)行總結(jié)和探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年3月～2015年3月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的 24 例大面積腦梗死患者為病例組，其中男 13例，女 11例，年齡50～90歲，平均（74.21±10.42）歲。以同期住院的32例非大面積腦梗死患者為對(duì)照組，其中男17例，女15例，年齡 51～88 歲，平均（69.09±8.72）歲。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 全部56例腦梗死患者均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，其中病例組患者符合Adama分型法中大面積腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：梗死灶≥3 cm，累計(jì)兩個(gè)以上解剖部位。

1.2.2 植物狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3] ①認(rèn)識(shí)功能喪失，無意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令；②保持自主呼吸和血壓；③有睡眠覺醒周期；④不能理解和表達(dá)語言；⑤能自動(dòng)睜眼或刺激下睜眼；⑥可有無目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)；⑦丘腦下部及其腦干功能基本保存。③、⑤、⑥為基本特征。

1.2.3 意識(shí)障礙程度評(píng)價(jià) 按照國際上常用的Glasgow[4]昏迷評(píng)定量表評(píng)價(jià)意識(shí)障礙程度，最高15分，最低3分。分?jǐn)?shù)越低，昏迷程度越深。

1.2.4 神經(jīng)功能缺損情況評(píng)定 按照美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[5]分別對(duì)研究對(duì)象入院和出院時(shí)神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行評(píng)定。神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，分?jǐn)?shù)越高。

1.2.5 預(yù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 以日常生活能力Barthel[6]評(píng)分作為預(yù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)；100分為獨(dú)立，75～95分為輕度依賴，50～70分為中度依賴，25～45分為重度依賴，0～20分為完全依賴。分?jǐn)?shù)越低，生活能力越差。

1.2.6 肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 按照國內(nèi)統(tǒng)一的六級(jí)肌力[4]記錄法，對(duì)患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)定。0級(jí)：完全癱瘓，肌肉無收縮；1級(jí)：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作；2級(jí)：肢體能在床面上移動(dòng)，但不能抵抗自身重力，即不能抬起，3級(jí)：肢體能抗重力，但不能抗阻力，4級(jí)：肢體能抗阻力，但不完全，5級(jí)：正常肌力。

1.3治療方法

所有腦梗死患者予以改善循環(huán)，腦保護(hù)劑治療10～14 d。根據(jù)病情需要抗血小板聚集、降纖治療。大面積腦梗死患者經(jīng)脫水、降顱壓、維持水電解質(zhì)平衡、防治并發(fā)癥等對(duì)癥治療。根據(jù)病情復(fù)查血常規(guī)、血生化、頭顱CT檢查。急性期后行康復(fù)治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后仍偏態(tài)分布資料用中位數(shù)和四分位間距表示，采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患病情況、生活能力比較

病例組Glasgow昏迷量表評(píng)分（9.21±4.31）分，對(duì)照組為（15.00±0.00）分，病例組Glasgow昏迷量表評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-6.58，P=0.00）。

病例組生活能力Barthel指數(shù)明顯低于對(duì)照組，神經(jīng)功能缺損（入院前后NIHSS評(píng)分）明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 病例組基本情況

2.2.1 既往病史 病例組既往高血壓病18例（75.00%），糖尿病4例（16.67%），高脂血癥9例（37.50%），房顫13例（54.17%），冠心病5例（20.83%），頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊8例（33.33%），既往腦梗死4例（16.67%）。

2.2.2 臨床表現(xiàn) 24例腦梗死患者均為急性起病，發(fā)病時(shí)即出現(xiàn)意識(shí)障礙16例（66.67%），失語19例（79.17%），肢體偏癱21例（87.50%），吞咽障礙17例（70.83%），眼球凝視麻痹14例（58.33%），小便失禁5例（20.83%），腦膜刺激征1例（4.17%），病理征15例（62.50%），腦疝2例（8.33%），消化道出血1例（4.17%）。

2.2.3 實(shí)驗(yàn)室診斷 空腹血糖增高13例（54.17%），平均（6.30±1.26）mmol/L，心電圖檢查異常19例（79.17%），其中房顫13例（54.17%）。經(jīng)顱腦CT檢查，在12 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)大面積腦梗死的有3例（12.50%），在24～72 h復(fù)查頭顱CT檢查，發(fā)現(xiàn)大面積腦梗死8例（33.33%），患者經(jīng)頭顱MRI檢查發(fā)現(xiàn)大面積腦梗死13例（54.17%）。

2.2.4 預(yù)后 24例大面積腦梗死患者中，存活21 例，均遺留不同程度的神經(jīng)功能缺損體征，如偏癱、失語、意識(shí)障礙等?；颊叱鲈簳r(shí)植物狀態(tài)3例（12.50%），偏側(cè)肢體肌力0～2級(jí)患者16例（66.67%），肌力3級(jí)以上者5例（20.83%）。

2.3 典型病例

90歲男性，于2015年3月19日因“突發(fā)意識(shí)不清6 h”入院，伴右側(cè)肢體無力，NIHSS評(píng)分為23分，既往體健，入院查體：神志呈昏睡狀，無言語應(yīng)答，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)眼球向左側(cè)凝視，右側(cè)鼻唇溝淺，口角左歪，伸舌不能，右側(cè)肢體刺痛可回縮，左側(cè)肢體可自主活動(dòng)，右側(cè)巴氏征陽性。心律不齊，可聞及早搏。門診顱腦CT未見高密度影（圖1）。入院診斷：左側(cè)大腦半球大面積腦梗死，高血壓？尿潴留，心律失常？入院第三天突發(fā)心率增快，伴煩躁不安，心電圖示：心房纖顫，快心室反應(yīng)，ST-T段改變。72 h復(fù)查頭顱CT檢查見大面積腦梗死（圖2），予以內(nèi)科保守治療。5 d后，患者意識(shí)狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，可自行睜眼視物，左側(cè)肢體可自主活動(dòng)，右側(cè)肢體無運(yùn)動(dòng)。10 d后患者可自行睜眼視物，不能言語，左側(cè)肢體可自主活動(dòng)。查體：雙側(cè)眼球右側(cè)活動(dòng)受限，四肢肌張力正常，右側(cè)肢體無運(yùn)動(dòng)，刺痛可回縮，左側(cè)肢體可自如活動(dòng)，右側(cè)巴氏征陽性。NIHSS評(píng)分為19分。患者出院。

3 討論

大面積腦梗死通常是頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈或皮質(zhì)支的完全性卒中，也有指發(fā)生在椎基底動(dòng)脈主干梗死。大面積腦梗死患者多數(shù)起病急，來勢(shì)兇猛，進(jìn)展快，有不同程度的意識(shí)水平下降，運(yùn)動(dòng)、語言等嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損體征，致殘率及致死率極高，預(yù)后極差。其主要原因是動(dòng)脈硬化或是心臟內(nèi)附壁血栓脫落，或是動(dòng)脈硬化斑塊脫落，突然引起頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)主干，大腦中動(dòng)脈主干或皮層支的完全性閉塞所致[7]。本研究中，大面積腦梗死患者高血壓及房顫發(fā)病率較高。

高血壓會(huì)加速動(dòng)脈硬化，小動(dòng)脈或微動(dòng)脈產(chǎn)生有卒中傾向的一系列病理改變，從而直接損害腦，而且在動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上，血管內(nèi)皮損傷，促使血小板聚集而致血栓形成，或在原來斑塊的基礎(chǔ)上，斑塊基底部破裂，血小板聚集導(dǎo)致血管阻塞[8]。高血壓腦動(dòng)脈硬化是大面積腦梗死的主要原因。在本研究中高血壓占75%。其次是房顫，占54.17%。非瓣膜性房顫在大面積腦梗死中最為常見。老年人非瓣膜房顫與老年人竇房結(jié)功能減退、心房增大等因素有關(guān)[9]。隨著年齡增長，房顫患者發(fā)生大面積腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)上升，并且病死率上升明顯，且為死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

糖尿病也是腦血管病的基礎(chǔ)疾病，糖尿病患者動(dòng)脈硬化是腦梗死獨(dú)立危險(xiǎn)因素。張秋敏等[10]研究認(rèn)為糖尿病能導(dǎo)致或加重腦梗死，已被多數(shù)學(xué)者認(rèn)可，原因是升高的血糖使糖的有氧氧化被抑制，糖酵解加快，乳酸形成增加，這些可加劇腦組織缺血水腫，使腦功能衰竭更為嚴(yán)重。另有陳秋月等[11]回顧性研究72例大面積腦梗死患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)死亡患者在入院早期Glu Ave水平明顯高于存活患者，且隨著Glu Ave的升高，并發(fā)癥發(fā)生率、病死率均呈逐漸上升趨勢(shì)一致。

本研究所選病例均為急性起病，大多數(shù)在安靜及睡眠狀態(tài)中發(fā)病。其病情特點(diǎn)有：①意識(shí)障礙發(fā)生率高，本研究中，多數(shù)病例組患者起病即出現(xiàn)意識(shí)障礙（66.67%），病例組Glasgow昏迷量表評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這與梗死面積過大，腦組織缺血水腫，中線結(jié)構(gòu)移位，腦干、網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)或大腦皮層受損有關(guān)。并且其嚴(yán)重程度可作為早期初步判斷預(yù)后的指標(biāo)。②語言障礙發(fā)生率高，與大面積腦梗死后優(yōu)勢(shì)側(cè)大腦半球語言中樞受損有關(guān)。本研究中19例患者出現(xiàn)語言障礙，失語患者發(fā)生率達(dá)79.17%。③雙眼凝視麻痹發(fā)生較多，大多數(shù)由司眼球同相水平運(yùn)動(dòng)的皮質(zhì)側(cè)視中樞（額中回后部）病變時(shí)產(chǎn)生的凝視麻痹。頂葉深部及其與額葉聯(lián)系纖維在眼球運(yùn)動(dòng)中也起重要作用。如大面積腦梗死波及位于外展神經(jīng)核附近的腦橋旁中線網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，也可造成雙眼向病灶對(duì)側(cè)共同偏視。雙眼凝視麻痹的出現(xiàn)表示梗死范圍較大。本研究中占58.33%。④全身狀態(tài)差，合并其他系統(tǒng)功能紊亂發(fā)生較高。大面積腦梗死促使病情惡化的重要因素主要為腦水腫[12]。腦組織水腫使兩側(cè)大腦半球壓力不平衡，中線結(jié)構(gòu)移位形成腦疝，或刺激下丘腦-垂體系統(tǒng)，引起交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)功能亢進(jìn)，形成腦-內(nèi)臟綜合征，患者體溫調(diào)節(jié)代謝內(nèi)分泌等重要生理功能及生命活動(dòng)紊亂，出現(xiàn)高血糖、高熱、血壓不穩(wěn)及不同程度的心功能障礙，甚至導(dǎo)致心肌梗死，心律失常及水、電解質(zhì)平衡失調(diào)[13]。本研究中發(fā)熱 18例，空腹血糖異常13例，心電圖異常19例，低鉀血癥患者 5例，高鉀血癥1例。

大面積腦梗死的診斷主要靠臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查。超早期腦梗死由于時(shí)間尚短，頭顱CT大部分表現(xiàn)正?；蛘邇H有與此次發(fā)病無關(guān)的陳舊性病灶，容易影響疾病的正確診斷[14]。

超早期CT有一定陰性率[15]，有條件時(shí)要盡快安排行MRI檢查。有研究表明：T2WI陽性率達(dá)68%，DWI診斷陽性率達(dá)100%[15]。DWI對(duì)超早期明確腦梗死病變范圍，早期腦梗死有重要的臨床價(jià)值。如MRI檢查及DWI檢查有困難，可復(fù)查頭顱CT檢查。這與本研究中典型病例發(fā)病6 h頭顱CT檢查未見腦梗死灶、發(fā)病72 h復(fù)查頭顱CT檢查提示左側(cè)大腦半球大面積腦梗死，部分層面左側(cè)腦室受壓的影像相一致。因此，根據(jù)病情及時(shí)復(fù)查影像學(xué)檢查對(duì)早期發(fā)現(xiàn)顱腦異常及其重要。6 h后出現(xiàn)血管源水腫，形成占位效應(yīng)，可以出現(xiàn)腦腫脹、皮層與白質(zhì)的界限模糊、溝回變淺、豆?fàn)詈司辰绮磺宓乳g接證據(jù)[16]。本組患者經(jīng)顱腦CT檢查，12 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)大面積腦梗死3例，在24～72 h由復(fù)查頭顱CT檢查，發(fā)現(xiàn)大面積腦梗死8例。治療方面：據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)，大面積腦梗死占缺血性中風(fēng)的5%，病死率卻高達(dá)50%～80%[17]，說明大面積腦梗死的生存風(fēng)險(xiǎn)極大，總體預(yù)后欠佳。

內(nèi)科保守治療腦梗死的方法主要有抗血小板聚集、降纖、溶栓、抗凝等，但在大面積腦梗死時(shí)，效果均不理想。一方面，嚴(yán)重腦水腫引起的腦疝是大面積腦梗死的主要死亡原因。另外，大面積腦梗死時(shí)會(huì)有出血性腦梗死的發(fā)生。

大面積腦梗死的溶栓、抗凝治療說法不一。部分學(xué)者認(rèn)為，溶栓開放了側(cè)支循環(huán)，使部分血管再通和完全再通，降低了病殘率和致死率。另有學(xué)者認(rèn)為側(cè)支循環(huán)的開放或是血流的再灌注則會(huì)進(jìn)一步加重腦水腫使病情惡化，易引發(fā)出血性腦梗死的發(fā)生，大多數(shù)觀點(diǎn)更傾向于后者。因此，慎用抗凝、溶拴治療至關(guān)重要。另外，控制血糖、血壓對(duì)出血性腦梗死有一定的現(xiàn)實(shí)意義。

大面積腦梗死患者腦水腫較嚴(yán)重，常引起腦疝，進(jìn)而導(dǎo)致中樞性呼吸循環(huán)衰竭。早期診斷、足量聯(lián)合應(yīng)用脫水治療是關(guān)鍵，同時(shí)必須注意維持水電解質(zhì)平衡及腎功能，可提高生存率。有報(bào)道，去骨瓣減壓術(shù)可逆轉(zhuǎn)腦組織移位并降低顱內(nèi)壓，用于治療大面積腦梗死能降低患者的病死率，由保守治療的80%下降至33%[18]，但具體的治療效果評(píng)定暫無多中心大樣本證實(shí)。

本研究中病例組（入院時(shí)、出院時(shí)）神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯高于對(duì)照組，生活能力Barthel指數(shù)評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明大面積腦梗死患者與非大面積腦梗死比較，臨床癥狀重，近期、遠(yuǎn)期預(yù)后均欠佳；年齡偏大，基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥較多者，在1周內(nèi)死亡者較多。治療后存活者均遺留不同程度的神經(jīng)功能缺損體征，如偏癱、失語、意識(shí)障礙等，其生活能力下降，生活質(zhì)量下降。

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（收稿日期：2015-06-11）