宋亞洲（上海對外經(jīng)貿(mào)大學，上海市201620）

縣級公立醫(yī)院財務效率分析指標體系構建
——S省2007—2012年數(shù)據(jù)驗證

宋亞洲
（上海對外經(jīng)貿(mào)大學，上海市201620）

現(xiàn)有縣級公立醫(yī)院財務分析指標偏重效率和效益，而縣級公立醫(yī)院改革目的是公益與效率并重。通過文獻分析法，明確公立醫(yī)院的公益性與非營利性，解讀公立醫(yī)院財務效率內(nèi)涵，依據(jù)縣級公立醫(yī)院財務效率特征，構建了產(chǎn)出效率、投入效率和投入產(chǎn)出復合效率的財務效率指標的體系框架。以S省三地區(qū)間財務效率基礎分析為依據(jù)，使用沃爾評分法，驗證縣級公立醫(yī)院財務效率分析指標體系的合理性和適用性。

縣級公立醫(yī)院；財務效率；指標體系

【DOI編碼】 10.3969/j.issn.1672-4232.2015.06.010

1　前言

2010年《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》強調(diào)公平與效率的統(tǒng)一，公立醫(yī)院需有高效的財務效率；2014年《關于推進縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》提出醫(yī)院應健全財務分析制度，財務效率分析必不可少。2013年底，全國1981個縣（縣級市）共設有縣級醫(yī)院11 631所，占全國醫(yī)院總數(shù)的47.07%，診療人次達9.2億人次，占全國醫(yī)院診療人次總數(shù)的33.58%［1］。當年我國城鎮(zhèn)人口為7.3億，鄉(xiāng)村人口為6.3億，從人口比例和縣級公立醫(yī)院占全國診療人次的比例來看，縣級公立醫(yī)院還未達到其應有的服務體量。分析縣級公立醫(yī)院財務效率、尋找財務效率薄弱環(huán)節(jié)具有理論和現(xiàn)實意義。

2　縣級公立醫(yī)院財務效率的異質(zhì)性

2.1公立醫(yī)院的公益性與非營利性

《辭海（第六版）》定義醫(yī)院是以診治疾病為主要任務并設有病房的醫(yī)療機構。我國公立醫(yī)院性質(zhì)特殊，從社會福利事業(yè)起始，歷經(jīng)公益型福利性事業(yè)、一定福利性質(zhì)的社會公益事業(yè)、醫(yī)療機構公益性淡化到醫(yī)療服務體系重歸公益性，注重公益性成為我國公立醫(yī)院改革的共識。在公益性框架內(nèi)，我國公立醫(yī)院的行為、目標才能與政府意志相契合，以實現(xiàn)社會福利最大化［2］。

白東［3］分析我國公立醫(yī)院的性質(zhì)不以營利為目的，屬于非營利組織。Salamon等［4］把非營利組織的特征歸結為：正規(guī)性、民間性、非營利性、自治性、志愿性。我國公立醫(yī)院由國家舉辦，民間性、自治性、志愿性不在特征之列，法人治理機制是新醫(yī)改中重點探索的管理思路，不同地區(qū)改革存在差異，無統(tǒng)一模式，正規(guī)性有待商榷，所以非營利性是我國公立醫(yī)院最突出的特征。

2.2投入產(chǎn)出觀下的公立醫(yī)院財務效率

關于財務，《會計辭典》定義為：企業(yè)、機關、事業(yè)單位或其他經(jīng)濟組織中，有關資金的籌集、調(diào)撥、使用、分配、償還等方面的經(jīng)濟業(yè)務，財務牽涉到該單位的全部經(jīng)濟活動；《會計辭典（第二版）》進一步說明：國民經(jīng)濟各部門、各單位在物質(zhì)資料再生產(chǎn)過程中客觀存在的資金運動，是財務的表象，資金運動所體現(xiàn)的經(jīng)濟關系是財務的本質(zhì)，兩者統(tǒng)一構成了完整的財務概念。關于效率，《辭海（第六版）》在“公平與效率”中解釋道：效率指資源投入和生產(chǎn)產(chǎn)出的比率。

企業(yè)研究文獻中，財務效率有狹義和廣義財務效率。狹義財務效率集中于財務資源本身，探討財務資源投入和財務資源產(chǎn)出的關系，趙德武進一步將其分為財務資源配置效率和財務資源利用效率［5］，張晨等［6］將企業(yè)效率區(qū)別為財務效率和技術效率，財務效率限定于貨幣形態(tài)內(nèi)。廣義財務效率則是基于財務視角，認為財務結果能夠反映企業(yè)總體經(jīng)濟投入和產(chǎn)出的成果，而不限于財務資源自身，張先治［7］提出財務效率指財務資源投入與產(chǎn)出的比率關系以及由此派生出的其他比率關系，同時企業(yè)價值是財務效率的綜合反映，羅福凱［8］認為企業(yè)獲得價值總量與投入全部要素資本之間的比率關系為財務效率。

結合我國公立醫(yī)院的特點，公立醫(yī)院財務效率不應是狹義的，僅財務資源的投入和產(chǎn)出無法體現(xiàn)公立醫(yī)院的非營利性和公益性。楊春旭等的研究提出公立醫(yī)院廣義財務效率，以財務資源的狹義財務效率為基礎，囊括盈利能力和償債能力［9］。筆者以為，醫(yī)務人員等投入和病患服務量等產(chǎn)出是公立醫(yī)院性質(zhì)和特點中的應有之義，“財務”內(nèi)涵里的“經(jīng)濟關系”在公立醫(yī)院中還包括人員投入等非財務指標，“效率”定義里的“生產(chǎn)產(chǎn)出”在公立醫(yī)院中還涵蓋服務量產(chǎn)出等非財務指標。因此，公立醫(yī)院財務效率包含非財務指標的經(jīng)濟資源投入和生產(chǎn)產(chǎn)出的各種比率，可以分為產(chǎn)出效率、投入效率和投入產(chǎn)出復合效率，分別體現(xiàn)公立醫(yī)院經(jīng)營循環(huán)中經(jīng)濟資源從投入到產(chǎn)出不同環(huán)節(jié)的效率，既是三個不同階段，又是連續(xù)作用不可分割。產(chǎn)出效率是指公立醫(yī)院經(jīng)營成果，包括醫(yī)院收入、服務量和患者醫(yī)療費用等方面的比率；投入效率是指公立醫(yī)院為經(jīng)營所配置的人、財、物的比率；投入產(chǎn)出復合效率是指公立醫(yī)院經(jīng)營產(chǎn)出和投入資源的配比情況比率，即投入的人、財、物與產(chǎn)出的醫(yī)院收入、服務量和患者醫(yī)療費用等之間的比率。

2.3縣級公立醫(yī)院財務效率的特征

縣級公立醫(yī)院是城市和農(nóng)村醫(yī)療服務體系的樞紐?；谕度氘a(chǎn)出觀，縣級公立醫(yī)院財務效率的特征是：（1）適當性，即醫(yī)院在人員、資金和物資的投入總量上安排適當，以滿足縣域醫(yī)療服務需求；（2）合理性，指醫(yī)院在人員、資金、投入結構、投入產(chǎn)出結構和產(chǎn)出結構，與非營利性和公益性保持一致，使醫(yī)院運營處于合理水平；（3）最大性，即醫(yī)院在現(xiàn)有投入基礎上，達到最大的產(chǎn)出總量。

3　縣級公立醫(yī)院財務效率指標體系的構建

3.1構建原則

美國衛(wèi)生經(jīng)濟學家Sherman［10］提出，財務報告分析能夠全面解釋醫(yī)院運營情況，揭示醫(yī)院財務效率。選取財務效率指標時，應遵循的原則有：（1）縱向與橫向可比。投入產(chǎn)出指標要在財務數(shù)據(jù)基礎上，通過調(diào)整，使得同一醫(yī)院在不同時期，以及同一時期的不同醫(yī)院能夠比較。（2）理論與實際相聯(lián)。投入產(chǎn)出指標要符合國家政策、醫(yī)療服務行業(yè)特點和醫(yī)院運營實際需求。（3）靜態(tài)與動態(tài)結合。投入產(chǎn)出指標既要反映醫(yī)院現(xiàn)實靜態(tài)情況，又要體現(xiàn)醫(yī)院運營以及未來發(fā)展的能力。（4）部分與整體統(tǒng)一。單一投入產(chǎn)出指標不僅要揭示醫(yī)院某一具體財務效率，還要與醫(yī)院整體財務效率分析框架相契合。

3.2構建依據(jù)

3.2.1政策制度依據(jù)。2012年、2014年和2015年縣醫(yī)院改革文件對投入產(chǎn)出財務效率的關注集中于醫(yī)療資源配置、績效考核制度、財務會計管理、醫(yī)院服務管理、破除以藥補醫(yī)機制、調(diào)整醫(yī)療服務價格、落實政府投入、人事薪酬制度和控制醫(yī)藥費用等方面。反映到財務數(shù)據(jù)中，醫(yī)療資源配置對應資產(chǎn)、負債、凈資產(chǎn)和人員，其中負債和凈資產(chǎn)為醫(yī)療資源來源配置，資產(chǎn)和人員是醫(yī)療資源使用配置，績效考核制度、財務會計管理、破除以藥補醫(yī)機制、調(diào)整醫(yī)療服務價格和人事薪酬制度對應支出和收入的各項內(nèi)容，醫(yī)院服務管理對應服務量，控制醫(yī)藥費用對應醫(yī)療成本和費用水平，落實政府投入對應財政補助。

3.2.2研究文獻依據(jù)。雖然缺乏針對縣醫(yī)院財務效率指標體系的研究，但類似研究值得借鑒。劉國祥等［11］關注資產(chǎn)、負債和凈資產(chǎn)，可以分析三者結構間的合理性、醫(yī)院資產(chǎn)配置的合理性和償債能力；楊淋玲［12］從收入、支出和財政補助分析縣醫(yī)院財務效率；趙晉艷等［13］在醫(yī)院財務分析重點內(nèi)容中討論了成本控制；繆飛翔［14］社會效益指標中包含費用指標，以體現(xiàn)病人費用負擔情況；廖容等［15］認為應有總/人均服務量等非財務指標反映醫(yī)院工作效率、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務質(zhì)量?？梢?，資產(chǎn)、負債、凈資產(chǎn)、人員、支出、收入、成本、費用水平、服務量和補助等是縣級公立醫(yī)院的財務效率要素。收入、服務量和費用屬于產(chǎn)出要素；資產(chǎn)、負債、凈資產(chǎn)、人員、支出、成本和補助歸為投入要素。

3.3體系框架

由公立醫(yī)院財務效率定義出發(fā)，一級指標分為產(chǎn)出效率、投入效率和投入產(chǎn)出復合效率。以一級指標內(nèi)涵和構建依據(jù)中的要素為基礎，產(chǎn)出效率外延的二級指標是：收入結構、住院效率和費用水平，顯示縣級公立醫(yī)院收入的結構、住院服務工作效率和患者承擔的醫(yī)療費用；投入效率外延的二級指標有：資產(chǎn)效率、融資效率、人員結構、支出結構，揭示資產(chǎn)的配置、負債和凈資產(chǎn)的配置、人員配置以及支出配置情況；投入產(chǎn)出復合效率外延的二級指標為：資產(chǎn)收入結構、人員收入結構、支出收入結構、成本收入結構和人員服務結構，體現(xiàn)投入的人、財、物與產(chǎn)出的收入、服務量間的配比關系，解釋縣級公立醫(yī)院運營水平。三級指標參考前述研究文獻，以及政策制度資料：縣醫(yī)院財務報告基本情況表、醫(yī)院財務分析參考指標和縣級公立醫(yī)院基本運行情況調(diào)查表。最終選取到37個三級指標（見表1）。

4　S省分地區(qū)的縣級綜合公立醫(yī)院財務效率分析

4.1財務效率基礎的分析

S省縣級公立醫(yī)院（下文簡稱縣醫(yī)院）改革脈絡主要是：2010年選定5個試點；2011年試點擴大到37個縣（市、區(qū)）；2012年全省啟動縣級公立醫(yī)院改革。按照水文和地貌，S省分為北部、中部和南部，北部河網(wǎng)密度0.08 km/km2，位于黃土高原，中部河網(wǎng)密度0.14 km/km2，屬于北部平原，南部河網(wǎng)密度0.19 km/km2，具有南方特征；經(jīng)濟水平上，2012年 GDP北部3 940.9億元，中部 8 808.62億元，南部1 674.79億元；人口總量上，2012年北部555.5萬人，中部2 358.2萬人，南部839.39萬人；人口結構方面，北部老齡化程度最低，中部居中，南部最高。老齡化進程的加快及第二次人口紅利的開發(fā)以推動經(jīng)濟增長均擴大了醫(yī)療服務需求，依據(jù)經(jīng)濟和老齡化狀況，南部醫(yī)療需求最大，其次是中部和北部。

表1　縣級公立醫(yī)院財務效率指標體系

S省各地區(qū)的醫(yī)改政策：（1）北部基于其較強的經(jīng)濟發(fā)展水平，試行以政府出資辦醫(yī)為主導的模式，出現(xiàn)了補供方、補需方和“雙補”的多種形式，并在增加縣醫(yī)院產(chǎn)出上取得一定進展，政府強化化解債務的責任優(yōu)化了縣醫(yī)院的融資結構，但是該地區(qū)面臨著人事制度、收入分配等多方面的效率損失問題；（2）中部在較高的經(jīng)濟水平和財政支持基礎上，注重縣醫(yī)院經(jīng)營和治理結構的改善，如統(tǒng)一報銷、成立醫(yī)院管理局和城鎮(zhèn)一體化等；（3）南部則探索貧困地區(qū)的醫(yī)改途徑，政府保障縣醫(yī)院人員基本工資和社保等支出、加大破除“以藥補醫(yī)”財政支出、提高醫(yī)院運行水平及促進人事制度改革，然而南部財政支撐改革能力有限。

上述差異，反映到財務效率上的表現(xiàn)為：（1）北部以財政之力彌補縣醫(yī)院運行中的大部分資金需求，容易使得收入結構和費用水平產(chǎn)出效率較低，投入效率均較高，資產(chǎn)收入結構、支出收入結構和成本收入結構投入產(chǎn)出復合效率較低；（2）中部盡管沒有北部地區(qū)規(guī)模的財政投入，但是注重內(nèi)部經(jīng)營，且經(jīng)濟水平較高，所以相對的產(chǎn)出效率和投入產(chǎn)出復合效率良好，投入效率較低；（3）南部與中部類似，然而該區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展水平較低，老齡化最重，民眾對醫(yī)療費用承載能力弱，故盡管投入產(chǎn)出復合效率良好，但產(chǎn)出效率和投入效率較低。

4.2財務效率的實證分析

實證數(shù)據(jù)來源于S省縣級綜合醫(yī)院財務報告，根據(jù)數(shù)據(jù)完整性，最終選取的樣本為77家縣醫(yī)院，時間跨度為2007—2012年。使用沃爾評分法實證分析S省北、中、南部三地區(qū)的財務效率，緣于該法能夠?qū)蝹€財務效率指標合成多層次綜合財務效率值，有益于對縣醫(yī)院財務效率作出綜合評價［16］。

筆者分析目的在于驗證投入產(chǎn)出觀下財務效率指標體系，醫(yī)改中各環(huán)節(jié)應同等重視，由于權重及標準值無參考先例，經(jīng)過專家咨詢，標準值為S省平均值，不分配權重，使用指標比率（以小數(shù)表示）累加得到財務效率值。產(chǎn)出效率指標均為負向值；投入效率指標中，資產(chǎn)效率：藥品周轉率、衛(wèi)生材料周轉率、總資產(chǎn)增長率和固定資產(chǎn)增長率為適度值，其余為正向；融資效率：資產(chǎn)負債率為負向值，其余為正向（醫(yī)改初期需要財政支持）；人員結構均為適度值；支出結構：人員經(jīng)費支出比率為正向值、管理費用率為負向值，其余為適當；投入產(chǎn)出復合效率中，應收賬款周轉天數(shù)、業(yè)務收支結余率、百元醫(yī)療收入的醫(yī)療支出（不含藥品收入）、百元醫(yī)療收入藥品消耗（不含藥品收入）為負向值，百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料（不含藥品收入）為適度值，其余為正向值。財務效率得分結果見表2。

對比結果顯示，北部投入效率優(yōu)勢明顯，產(chǎn)出效率和投入產(chǎn)出復合效率較低；中部產(chǎn)出效率和投入產(chǎn)出復合效率較高，投入效率偏低；南部投入產(chǎn)出復合效率為中上游，產(chǎn)出效率和投入效率均處于劣勢。這一結論與三地區(qū)縣醫(yī)院財務效率現(xiàn)狀基本吻合，說明構建的財務效率指標體系具有一定合理性和適當性。綜合財務效率得分北部最高，其次是相差不大的中部，南部最低。北部政府辦醫(yī)的模式起到了良好效果，中部著力于營運和醫(yī)療體系改革的模式不落下風，南部需要采取更有效措施提高財務效率。

從評分值看，北部縣醫(yī)院藥品收入占比、人均門急診和住院日均費用偏高，產(chǎn)出效率與較高的投入效率不匹配，癥結在于支出結構、收入支出結構和成本收入結構不合理，存在醫(yī)療資源浪費的情形，北部增加縣醫(yī)院人員投入的舉措對激發(fā)活力起到的作用有限。中部縣醫(yī)院可能在融資效率中存在風險，長期負債占比較大，財政補助有待增加，政府需加強承擔債務償還的責任。南部縣醫(yī)院住院效率低、出院者醫(yī)藥費用高，融資效率長短期風險均較大，財政投入有限，資產(chǎn)收入結構較差，欠費問題較重，除加強資金使用管理外，應解決外部資金來源。

表2　S省三地區(qū)財務效率評分值

針對北部縣醫(yī)院財務效率缺陷，核心是解決投入產(chǎn)出復合效率，落實成本管理制度、改善人事薪酬制度是必要措施，具體到操作層面，北部地區(qū)出現(xiàn)的縣醫(yī)院由三級醫(yī)院托管形式值得借鑒；投入效率中，應構建醫(yī)院績效考核制度，與財政補助相結合，避免盲目投入，通過醫(yī)療保險機制補償也是方法之一。中部政府應減輕縣醫(yī)院化解長期債務的壓力。南部縣醫(yī)院在加強自身資產(chǎn)使用管理、提高住院效率、控制住院費用基礎上，可以拓寬投入資金來源，引入社會資本，通過股份制改革破解資金匱乏的問題。

5　不足

緣于數(shù)據(jù)缺乏，醫(yī)師比例、護士比例、學歷構成等人員結構和搶救成功率、病死率等醫(yī)療質(zhì)量非財務指標未列入，這些指標在衡量財務效率時同樣重要。

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修回日期：2015-10-27（編輯徐佳）

R197

B

1672-4232（2015）06-0031-04

宋亞洲（1991-），男，碩士在讀；研究方向：會計與財務管理。

2015-09-18