盧宇，杜望朔，戴杰，嚴(yán)齊會，阮方超（.臺州市立醫(yī)院，浙江臺州8000；杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院，浙江杭州00；.浙江省臺州醫(yī)院路橋院區(qū)，浙江 臺州8050）

前牙斷冠纖維樁再接的效果及影響因素

盧宇1，杜望朔2，戴杰3，嚴(yán)齊會1，阮方超3
（1.臺州市立醫(yī)院，浙江臺州318000；2杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院，浙江杭州311200；3.浙江省臺州醫(yī)院路橋院區(qū)，浙江 臺州318050）

目的探討前牙斷冠后使用纖維樁連接粘結(jié)斷冠修復(fù)的臨床效果，并分析可能影響斷冠再接效果的因素。方法將前牙冠折患者分為直接粘結(jié)組和纖維樁粘結(jié)組，再按折斷部位分為中1/3折斷組和頸1/3折斷組。直接粘結(jié)組采用直接粘結(jié)再接自體斷冠，纖維樁粘結(jié)組采用纖維樁連接再接自體斷冠。結(jié)果隨訪2年以上，無論是直接粘結(jié)組還是纖維樁粘結(jié)組中，中1/3折斷成功率均高于頸1/3折斷（均P＜0.05）；同時，無論是頸1/3折斷組還是中1/3折斷組，纖維樁粘結(jié)成功率高均于直接粘結(jié)（均P＜0.01）。直接粘結(jié)組正常咬合者的失敗率低于深覆（P＜0.05），而纖維樁粘結(jié)組正常咬合與深覆的失敗率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；直接粘結(jié)組和纖維樁粘結(jié)組中松動病例的失敗率均高于不松動病例（P＜0.05和P＜0.01）；折斷線位置位于齦上的失敗率均低于位于齦下的病例（P＜0.01和P＜0.05）。結(jié)論牙齒有松動和折斷線位于齦下都是導(dǎo)致斷冠再接失敗的因素。

冠折；再接；纖維樁；自粘接

前牙外傷是常見的牙體損傷，多伴有牙冠折斷等，既往臨床多放棄折斷牙冠而采用復(fù)合樹脂修復(fù)、樁核冠或烤瓷全冠等修復(fù)，隨著牙體粘接技術(shù)的發(fā)展，斷冠保留再接成為可能，除直接粘結(jié)外，對于有髓腔可利用的斷冠，通過樁核來增加固位成為臨床更好的選擇?，F(xiàn)將纖維樁應(yīng)用于斷冠再接術(shù)，并與直接斷冠再接進行比較，并探討影響再接效果的因素，以期獲得更好的臨床療效。

1　資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)（1）牙冠頸1/3或中1/3的冠折，若斜向折斷，折斷線需位于牙齦下2 mm以內(nèi)；（2）離體折斷牙冠和殘根保留基本完整，無大面積碎裂缺損；（3）牙髓污染嚴(yán)重或炎癥壞死無法保留；（4）X線片顯示無根折及牙槽突骨折；（5）患牙無松動或松動經(jīng)固定后恢復(fù)，無牙周炎；（6）患者及家長知情同意并能接受、配合治療及定期復(fù)查者［1-2］。

1.2資料與分組2008～2012年根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)篩選出臺州市立醫(yī)院63例（47顆），杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院58例 （69顆），臺州醫(yī)院路橋院區(qū)26例（32顆），共計147例患者（175顆），均因外傷所致的前牙冠折，其中男91例（102顆），女56例（73顆），年齡16～65歲；其中深覆49例（58顆），Ⅰ度松動37例 （46顆），折斷線位于齦下43例（59顆）。根據(jù)患者自愿選擇分為直接粘結(jié)組（43例，52顆）和纖維樁粘結(jié)組（104例，123顆），直接粘結(jié)組再按折斷部位分為中1/3折斷組 （25例，29顆）和頸1/3折斷組（18例，23顆），纖維樁粘結(jié)組分為中1/3折斷組（56例，64顆）和頸1/3折斷組（48例，59顆）。各組的性別、年齡、咬合關(guān)系、外傷松動、折斷線位置等基礎(chǔ)資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （均P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

1.3方法

1.3.1材料35%格魯瑪酸蝕劑 （Heraeus kulzer公司，德國）；3M Adper Single Bond2（3M公司，美國）；3M ESPE Z350納米樹脂（3M公司，美國）；3M RelyXTMFiber Post纖維樁系統(tǒng)及配套車針 （3M公司，美國）；3M RelyXTMUnicem Aplicap通用型自粘接樹脂型水門?。?M公司，美國）；日本Super Bond C&B超強粘接樹脂套裝 （日進齒科公司，日本）。

表1　一般資料的基線比較

1.3.2手術(shù)方法

1.3.2.1術(shù)前準(zhǔn)備根據(jù)患牙臨床癥狀及X線片情況進行前期準(zhǔn)備。用含慶大霉素的氯化鈉溶液清洗并浸泡斷冠備用［3］；折斷牙根常規(guī)根管治療；牙松動者需予固定4周［4-5］；折斷線位于齦下2mm以內(nèi)者，阿替卡因局麻后用電刀切除部分牙齦充分暴露牙根斷面；必要時再接前應(yīng)作排齦處理。

1.3.2.2直接粘結(jié)組在殘留斷冠及離體斷冠上預(yù)備內(nèi)部倒凹，用綠色表面處理劑處理后，沖洗干燥后涂布Super Bond C&B粘結(jié)劑，在內(nèi)部倒凹充填滿3M Filtek Z350樹脂后讓離體斷冠和殘留斷冠緊密復(fù)位并去除多余樹脂，光固化燈多個角度進行光照40s，再在唇面或圍繞折斷線兩側(cè)2.5mm范圍內(nèi)制備斜面，35%格魯瑪酸蝕劑重新酸蝕及涂布3M Adper Single Bond2粘結(jié)劑后充填一層薄的3M Filtek Z350樹脂來修復(fù)和掩飾接縫及增加粘結(jié)強度，光照40s，調(diào)拋光，消除早接觸及干擾［1］。

1.3.2.3纖維樁粘結(jié)組選擇合適直徑的3M RelyXTMFiber Post纖維樁系統(tǒng)配套的根管預(yù)備車針進行預(yù)備，備樁達根長1/2～2/3，根尖區(qū)保留約3～5mm牙膠尖［6］，同時在斷冠制備纖維樁通道，再選擇適宜的3M RelyXTMFiber Post纖維樁試樁，緩慢多次在斷冠制備纖維樁通道使得離體斷冠能完全復(fù)位到殘留斷根不留裂縫，用75%酒精清潔備用。激活RelyX Unicem膠囊，用3M的RotoMix膠囊混配機將膠囊混合10s，安裝延長頭于Unicem的輸送頭上，將樹脂水門汀輸入到根管內(nèi)及斷冠通道，插入備用的纖維樁，端端吻合后，去除多余樹脂水門汀，光固化燈多個角度光照60s。再同直接粘結(jié)組在折斷線兩側(cè)充填樹脂來修復(fù)和掩飾接縫及增加粘結(jié)強度，光照40s，調(diào)拋光，消除早接觸及干擾［1］。

1.4療效評價術(shù)后囑咐患者避免再次外傷并勿用患牙咬硬物。術(shù)后每年定期復(fù)查，觀察兩組的失敗率。評價標(biāo)準(zhǔn)［7］：（1）牙齒形態(tài)與顏色自然，與自然牙接近；（2）纖維樁及粘結(jié)牙冠穩(wěn)固無松動、移位、脫落、折斷等；（3）牙齒無叩痛、無咬合痛、松動等不適感；（4）X線片示牙根無吸收，根尖無炎癥陰影。以上如一項不符即為失敗。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件，失敗率采用χ2檢驗。

2　結(jié)果

2.1再接效果斷冠再接患者147例（175顆牙）經(jīng)過2年以上的臨床隨診觀察，無論是直接粘結(jié)組還是纖維樁粘結(jié)組中，中1/3折斷失敗率均低于頸1/3折斷，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；同時，無論是頸1/3折斷組還是中1/3折斷組，纖維樁粘結(jié)失敗率均低于直接粘結(jié)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。詳見表2。

表2　不同組別斷冠再接失敗率比較

2.2失敗影響因素在咬合關(guān)系方面，直接粘結(jié)組中正常咬合病例的失敗率低于深覆，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；纖維樁粘結(jié)組中正常咬合與深覆的失敗率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在松動情況方面，直接粘結(jié)組和纖維樁粘結(jié)組中松動病例的失敗率均高于不松動病例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05和P＜0.01）；在折斷線位置方面，直接粘結(jié)組和纖維樁粘結(jié)組中折斷線位置位于齦上的失敗率均低于位于齦下病例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01和P＜0.05）。詳見表3。

表3　不同因素對斷冠再接失敗的影響（%）

3　討論

斷冠再接是指因各種原因造成的折斷牙齒的斷面采用高性能齒科粘結(jié)劑粘結(jié)，以最大程度保留牙齒和一定功能的修復(fù)方法［8］，可基本保持原牙的形態(tài)和咬合、鄰面接觸點，自然美觀，操作簡單，相對無創(chuàng)，大多可一次完成及長久保留，能滿足患者強烈保留自體牙的需求而容易被患者接受［9］。然而斷冠再接也有粘結(jié)強度不足、再接斷端易再次脫落、折斷部位接縫明顯、折斷牙片脫水變色等不足，治療時應(yīng)注意消除早接觸、干擾及定期復(fù)查［10-11］。

隨著材料的發(fā)展、粘接技術(shù)的進步、輔助根管內(nèi)樁核內(nèi)固定及外固定等技術(shù)，如樹脂核增強固位再接［12］及纖維樁固定再接［5］的應(yīng)用，自體斷冠復(fù)位再接逐漸獲得較好的臨床效果。纖維樁固定再接的主要優(yōu)點有：纖維樁呈半透明，美容修復(fù)效果好，修復(fù)后不影響核磁共振成像；纖維樁的彈性模量與牙本質(zhì)接近，加上樹脂的低彈性模量所起到的緩沖作用，可很好地防止根管折裂的發(fā)生［13］；纖維樁表面為多孔狀，增大了粘接面積，纖維樁中的環(huán)氧樹脂基質(zhì)同粘接劑中雙酚A二甲基丙烯酸縮水甘油酯化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，因而具有良好的表面潤濕性［14］，還能使粘接劑更好地滲透形成樹脂突，從而增強機械固位作用；治療操作簡便，容易掌握，可有效減少就診時間及椅旁操作時間，減少患者的就診次數(shù)［15］。

斷冠再接后的抗折強度及保存情況是目前研究的熱點。文獻表明［12，16-17］，隨著粘結(jié)劑的不斷完善發(fā)展，粘結(jié)強度可基本滿足臨床要求。在粘結(jié)系統(tǒng)選擇上，雖然體外實驗表明全酸蝕粘結(jié)系統(tǒng)粘結(jié)強度大于自酸蝕粘接系統(tǒng)和自粘接系統(tǒng)的粘接強度，但由于RelyX Unicem Aplicap通用型自粘接樹脂型水門汀屬自粘接系統(tǒng)，沒有單獨的酸蝕和去除酸蝕劑的過程，操作步驟少，時間短，減少了因酸蝕和隔濕帶來的粘結(jié)失敗風(fēng)險；其高流動性能使得樹脂能滲透到根管內(nèi)牙本質(zhì)小管內(nèi)形成類似于尼龍搭扣般的混合層和樹脂突而產(chǎn)生良好的機械嵌合，保證了粘結(jié)強度；雙重固化作用則解決了根管內(nèi)光線難以進入無法光固化的問題。在保存情況上，多數(shù)觀察顯示斷冠再接再次脫落，大多粘結(jié)面斷裂［11］，隨著觀察時間的延長，斷冠保存率下降［15］。劉闐等［2］觀察64顆斷冠再接后1年、18個月及2年的保存率分別為100%、96.8%和93.8%；司武強等［10］觀察17顆斷冠再接后1年、3年和4年的保存率分別為88.2%、83.3%和80%，這些數(shù)據(jù)表明斷冠3年保存率均在80%以上，基本達到臨床要求。本組經(jīng)過2年以上的臨床隨診觀察，無論是直接粘結(jié)組還是纖維樁粘結(jié)組，中1/3折斷失敗率低于頸1/3折斷（均P＜0.05）；同時，無論是頸1/3折斷組還是中1/3折斷組，纖維樁粘結(jié)失敗率均低于直接粘結(jié)（均P＜0.01）。綜上所述，無論是纖維樁粘結(jié)還是直接粘結(jié)、頸1/3處折斷再接再次脫落均高于中1/3處折斷，究其主要原因，除了冠根比例不佳外，還有折斷線位于齦下時止血不徹底和齦溝液污染粘結(jié)面和粘接材料的不同。

影響斷冠再接的因素很多［4，18-20］，在咬合關(guān)系方面，直接粘結(jié)組正常咬合者的失敗率低于深覆（P＜0.05），而纖維樁粘結(jié)組正常咬合與深覆的失敗率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在松動情況方面，直接粘結(jié)組和纖維樁粘結(jié)組中松動病例的失敗率均高于不松動病例 （P＜0.05和P＜0.01）；在折斷線位置方面，直接粘結(jié)組和纖維樁粘結(jié)組中折斷線位置位于齦上的失敗率均低于位于齦下的病例（P＜0.01和P＜0.05）。說明牙齒有松動和折斷線位于齦下都是導(dǎo)致斷冠再接失敗的因素。因此對外傷牙復(fù)位固定、避免再次外傷和減少創(chuàng)傷、促進牙周組織修復(fù)愈合直接關(guān)系到再接的修復(fù)效果［4］。

大多數(shù)患者都想保留自己的牙齒，斷冠再接不失為患者較好的選擇。醫(yī)生應(yīng)掌握其適應(yīng)證，操作時注意斷冠再接的影響因素。

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