洪 亮 殷慶章 程志儉 徐宏智 湯承輝 龔梨峰

復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院普外科(200240)

結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)是消化道最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率高居全球腫瘤發(fā)病的第三位，且一直呈上升趨勢［1］。盡管其治療效果已取得明顯改善，但仍有50%的患者預(yù)后不良，死于腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［2］。近年來，CRC術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險的預(yù)測已成為臨床研究熱點之一。趨化因子是細(xì)胞因子超家族成員中一類具有化學(xué)趨化作用的小分子蛋白多肽，現(xiàn)已有超過50種趨化因子得到確認(rèn)。研究［3］發(fā)現(xiàn)一些趨化因子和趨化因子受體在CRC組織微環(huán)境中表達(dá)顯著上調(diào)，包括具有單核巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞趨化作用的CCL4、CCL5及其受體 CCR1、CCR5，血管生成趨化因子 CXCL1、CXCL8及其受體CXCR2，以及抗血管生成趨化因子CXCL9和CXCL10，其中抗血管生成趨化因子 CXCL9與CRC預(yù)后的關(guān)系尚不明確。本研究通過隨訪監(jiān)測CRC患者的術(shù)后血清CXCL9水平，探討其變化與腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的關(guān)系。

材料與方法

一、一般資料

收集2011年7月-2012年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的CRC患者60例，其中男39例，女21例，年齡45～80歲，平均(58.5±7.3)歲，所有患者均經(jīng)術(shù)前活組織檢查確診，臨床資料完整，術(shù)前未接受過任何抗腫瘤治療。60例CRC中結(jié)腸癌44例，直腸癌16例;腫瘤直徑＜5 cm 32例，≥5 cm 28例;Dukes分期A期19例，B期12例，C期14例，D期15例;行右半結(jié)腸切除術(shù)19例，左半結(jié)腸切除術(shù)14例，乙狀結(jié)腸切除術(shù)7例，橫結(jié)腸切除術(shù)4例，直腸癌根治術(shù)16例。將患者按Dukes分期分為A期、B期、C期、D期四組，同時收集50名健康志愿者作為對照組。

二、標(biāo)本采集和處理

受檢者于清晨6時空腹抽取靜脈血5 mL，肝素抗凝，4℃冰箱靜置1 h，3 000×g離心15 min，取上清液，－20℃凍存待測，整個過程注意無菌操作。采用雙抗體夾心ELISA法檢測血清CXCL9水平，操作嚴(yán)格按試劑盒(R＆D Systems，Inc.)說明書進(jìn)行。CRC患者于術(shù)前和術(shù)后6個月、12個月各檢測一次血清CXCL9水平。

三、隨訪

對入組CRC患者進(jìn)行隨訪，隨訪起始時間為手術(shù)時間，終點定義為發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移證據(jù)或因病死亡的日期。復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移需經(jīng)病理、B超、CT或X線檢查證實。截至研究資料總結(jié)，隨訪期為2～3年。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、各組血清CXCL9水平

術(shù)前各Dukes分期CRC組血清CXCL9水平均顯著高于對照組(P＜0.05)，且 CXCL9水平在Dukes A、B、C、D期組中呈逐漸升高趨勢，各組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后6個月和12個月，各Dukes分期CRC組血清CXCL9水平均較術(shù)前顯著降低(P＜0.05);術(shù)后12個月時，Dukes C、D期組血清CXCL9水平雖較術(shù)后6個月時有所回升，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)(表1)。

二、血清CXCL9水平與CRC術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的關(guān)系

60例CRC患者術(shù)后隨訪2～3年，中位隨訪期27.6個月，共25例(41.7%)患者出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。術(shù)后一年內(nèi)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的患者取靠近確診復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移時間的術(shù)后檢測時點測得的血清CXCL9水平，術(shù)后一年后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和未復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的患者取術(shù)后12個月時測得的CXCL9水平，將患者根據(jù)CXCL9水平由低至高排序，按每組20例依次分為三組:CXCL9 10.31 ～ 15.24 ng/L 組、15.25 ～ 24.18 ng/L 組和24.19～35.92 ng/L組，分別分析各組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，結(jié)果顯示三組術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率依次為15.0%(3/20)、35.0%(7/20)和 75.0%(15/20)，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率隨CXCL9水平的升高呈上升趨勢(P＜0.05)。

三、CRC術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移危險因素分析

以是否復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移為因變量，以性別、年齡、腫瘤部位、Dukes分期、血清CXCL9水平為自變量行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示 Dukes分期(C期、D期)和血清CXCL9水平(≥15.25 ng/L)是CRC術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的獨立危險因素(P＜0.05)(表2)。

討 論

CRC術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致患者預(yù)后不良和死亡的主要原因，50% ～60%的CRC患者可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，5年生存率不足10%［4］。掌握CRC發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移的規(guī)律，準(zhǔn)確評估疾病嚴(yán)重程度，將有助于手術(shù)方式的選擇和術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍的確定，對明確術(shù)后分期以及制訂輔助治療方案亦有指導(dǎo)意義。腫瘤轉(zhuǎn)移的發(fā)生機(jī)制迄今尚未完全闡明，近年研究發(fā)現(xiàn)趨化因子在腫瘤浸潤、轉(zhuǎn)移過程中發(fā)揮重要作用，對結(jié)腸癌［3］、前列腺癌［5］、乳腺癌［6］、腎癌［7］、肺癌［8］等腫瘤的研究均表明腫瘤細(xì)胞遷移和腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與趨化因子及其受體表達(dá)密切相關(guān)。

表1 各Dukes分期CRC組與對照組血清CXCL9水平比較(，ng/L)

表1 各Dukes分期CRC組與對照組血清CXCL9水平比較(，ng/L)

a與對照組比較，P＜0.05;b與 Dukes A期比較，P＜0.05;c與 Dukes B期比較，P＜0.05;d與 Dukes C期比較，P＜0.05;*與同組術(shù)前比較，P ＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月對照組50 7.68 ±1.05 - -CRC組Dukes A 期 19 10.28 ±2.05a 8.12 ±2.75* 7.71 ±5.84*Dukes B 期 12 15.34 ±4.16ab 9.74 ±3.53* 9.07 ±3.84*Dukes C 期 14 24.36 ±5.93abc 13.20 ±4.19c* 15.15 ±2.02c*Dukes D 期 15 41.51 ±8.75abcd 26.96 ±4.53cd* 28.46 ±4.91cd*

表2 CRC術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移危險因素分析(Logistic回歸模型)

歸巢理論認(rèn)為，腫瘤細(xì)胞表達(dá)特定的趨化因子受體，而其轉(zhuǎn)移好發(fā)部位高表達(dá)相應(yīng)的趨化因子配體，后者對腫瘤細(xì)胞的化學(xué)趨向性使腫瘤細(xì)胞“歸巢”進(jìn)入特定部位。目前，已有較多針對炎性趨化因子(如 CCL2、CCL3、CCL4、CCL5)、血管生成趨化因子(如CXCL1、CXCL5、CXCL8)等在 CRC 中表達(dá)的研究，但關(guān)于抗血管生成趨化因子CXCL9在CRC患者中的表達(dá)情況與腫瘤預(yù)后間關(guān)系的報道較少。本研究發(fā)現(xiàn)CRC患者術(shù)前血清CXCL9水平顯著高于對照組，并隨Dukes分期的進(jìn)展呈升高趨勢，表明CXCL9對CRC的發(fā)生、發(fā)展有一定促進(jìn)作用。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個月和12個月，各 Dukes分期CRC組血清CXCL9水平均較術(shù)前顯著降低，但仍高于正常對照組，張忠國等［9］對進(jìn)展期CRC患者術(shù)后血清CXCL8的隨訪研究亦得出類似結(jié)果，其可能原因為部分CRC患者術(shù)后仍存在殘余腫瘤負(fù)荷，殘余的腫瘤細(xì)胞持續(xù)促進(jìn)CXCL9分泌，導(dǎo)致術(shù)后血清CXCL9仍處于相對高水平狀態(tài)［10］。隨著術(shù)后時間的推移，Dukes C、D期患者血清CXCL9水平有所回升，但未達(dá)統(tǒng)計學(xué)意義，與進(jìn)展期CRC患者術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險更高相一致。

本研究隨訪結(jié)果顯示，60例CRC患者的術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為41.7%，進(jìn)一步按確診復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移時的血清CXCL9水平高低行分組分析，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率隨CXCL9水平的升高呈上升趨勢，據(jù)此推測血清CXCL9可作為CRC預(yù)后的有效預(yù)測指標(biāo)。Logistic回歸分析結(jié)果證實，在控制性別、年齡、Dukes分期等因素的影響后，血清CXCL9水平(≥15.25 ng/L)是CRC術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。CXCL9高表達(dá)促進(jìn)CRC術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的確切分子機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，CRC患者術(shù)后血清CXCL9仍處于相對高水平狀態(tài)，并與腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。血清CXCL9水平監(jiān)測可能有助于指導(dǎo)CRC的臨床治療和預(yù)后評價，并為進(jìn)一步探索CXCL9在CRC定向轉(zhuǎn)移中的作用機(jī)制提供新的思路。

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