李文曉　高　峰

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科1(830001)　石河子大學(xué)2

十二指腸Brunner腺增生

李文曉1,2*高峰1#

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科1(830001)石河子大學(xué)2

摘要十二指腸Brunner腺增生發(fā)病率較低，其確切病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期可無明顯臨床癥狀和體征，但隨著病變體積的增大，可發(fā)生出血、梗阻等并發(fā)癥。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，Brunner腺增生的檢出率明顯增高。本文就該病的病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷以及治療和預(yù)后作一綜述。

關(guān)鍵詞Brunner腺；十二指腸；增生；內(nèi)鏡檢查

十二指腸Brunner腺系由Brunner于1688年提出[1]，指十二指腸黏膜下層的復(fù)管泡狀黏液腺，由胚胎期固有層腸腺延伸至黏膜下層分化形成。腺體多分布于幽門至十二指腸乳頭，最常見于十二指腸球部，十二指腸球后少見，偶見于胃竇和近端空腸[2]。腺體導(dǎo)管穿過黏膜肌層，開口于小腸腺底部的Lieberkuhn隱窩。Brunner腺可分泌黏液、溶菌酶、碳酸氫鹽、糖蛋白等，分泌液呈堿性(pH 8.2~9.3)，以保護(hù)十二指腸黏膜免受胃液和胰液侵蝕。同時，其還可分泌尿抑胃素，通過抑制胃酸分泌而發(fā)揮抗?jié)冏饔肹3]；可產(chǎn)生表皮生長因子并釋放入腸腔，促進(jìn)小腸上皮細(xì)胞增殖。

Feyrter等將十二指腸Brunner腺增生分為三種類型[3]：①彌漫結(jié)節(jié)型：此型增生腺體可占據(jù)十二指腸的大部分，表現(xiàn)為直徑>5 mm的多發(fā)結(jié)節(jié)狀隆起，組織形態(tài)單一，為單純Brunner腺體增生；②局限結(jié)節(jié)型：此型最為常見，好發(fā)于十二指腸球部，組織學(xué)上可含有平滑肌、脂肪組織、淋巴細(xì)胞等；③局限腫瘤型(又稱腺瘤樣增生)，外觀多為息肉樣。Brunner腺腺瘤來源于Brunner腺體增生，自1876年由Salvioli首次報道以來，文獻(xiàn)報道的病例迄今不超過200例。

一、病因和發(fā)病機(jī)制

盡管近年來國內(nèi)外關(guān)于十二指腸Brunner腺增生的報道逐漸增多，并提出了多個病因假設(shè)，如高酸分泌、慢性胰腺炎、幽門螺桿菌(Hp)感染、Billroth Ⅱ術(shù)后等[4]，但其確切發(fā)病機(jī)制仍未明確，可能是多因素綜合作用的結(jié)果。Brunner腺增生合并Hp感染較常見，但Hp在其發(fā)病機(jī)制中的作用尚不清楚，國內(nèi)外鮮見關(guān)于兩者間聯(lián)系的研究報道，筆者等的病例對照研究[5]顯示Hp感染可能與Brunner腺增生有關(guān)(OR=2.46)。有觀點(diǎn)認(rèn)為Brunner腺增生與十二指腸潰瘍有關(guān)，依據(jù)為十二指腸潰瘍常伴有胃小凹化生，而后者亦常見于Brunner腺增生。有學(xué)者報道了1例Brunner腺增生病例，息肉樣病變上部2/3的表面上皮伴胃小凹化生，表面糜爛和化生上皮下的Brunner腺具有高增殖活性，病變下部1/3腸上皮下的Brunner腺則表現(xiàn)為低增殖活性[6]。分析認(rèn)為反復(fù)的黏膜損傷可激活十二指腸黏膜修復(fù)機(jī)制，導(dǎo)致黏膜上皮胃小凹化生和Brunner腺增生，因此Brunner腺增生是一種保護(hù)性變化。亦有觀點(diǎn)認(rèn)為Brunner腺增生是炎癥反應(yīng)的結(jié)果，因?yàn)樵谠錾∽冎锌梢娧仔约?xì)胞，但通常整個胃腸道黏膜下層均可見淋巴細(xì)胞[7]，因此該證據(jù)并不充分。

二、臨床表現(xiàn)

十二指腸Brunner腺增生可發(fā)生于任何年齡段，以40~60歲年齡段最為多見，無性別和民族差異[8]。該病的臨床表現(xiàn)與病變體積有關(guān)，如增生腺體體積較小，可無明顯臨床癥狀和體征，或僅表現(xiàn)為局部刺激癥狀；隨著病變體積的增大，可出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)。主要臨床表現(xiàn)包括：①消化道出血[2，4，6，9-11]：是大多數(shù)患者就診的主要原因。Brunner腺增生常伴有表面上皮的變化，如糜爛、潰瘍和胃小凹化生，出血主要是由表面潰瘍所致。出血量較小時患者不易察覺，出血量較大時表現(xiàn)為嘔血、黑便甚至休克。長期慢性持續(xù)性出血可引起貧血癥狀。②梗阻表現(xiàn)[7,12]：增生腺體體積過大時，可導(dǎo)致十二指腸腸腔狹窄，胃內(nèi)容物通過障礙，引起惡心、嘔吐、腹痛、電解質(zhì)紊亂等癥狀，嚴(yán)重者可因腸道細(xì)菌易位而發(fā)生感染性休克甚至死亡。如病變累及或壓迫十二指腸乳頭部，還可引起復(fù)發(fā)性胰腺炎、阻塞性黃疸等[4]。③局部刺激癥狀：由于病變牽拉、潰瘍形成、胃酸刺激等原因，部分患者表現(xiàn)為上腹部疼痛不適，但無特異性[13-14]。此外，Brunner腺可分泌小腸液，小腸液分泌過多時可表現(xiàn)為動力障礙癥狀，如腹脹、早飽、腹瀉等。④腸扭轉(zhuǎn)：十二指腸固定于后腹膜，移動性差，少數(shù)病例可因腸痙攣而導(dǎo)致腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)[3]?？傊珺runner腺增生的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，部分患者甚至可無任何臨床癥狀。在臨床工作中，對于不明原因的腹痛、出血、黃疸等，應(yīng)考慮該病的可能。

三、診斷

近年來，隨著診斷技術(shù)的進(jìn)步，尤其是內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)展和廣泛應(yīng)用，十二指腸Brunner腺增生的檢出率明顯增高，診斷依據(jù)包括臨床癥狀以及影像學(xué)、內(nèi)鏡、組織病理學(xué)檢查結(jié)果。

1. 影像學(xué)檢查

①上消化道造影：不同病變類型的十二指腸Brunner腺增生在鋇餐造影中表現(xiàn)各異[15]：彌漫結(jié)節(jié)型病變表現(xiàn)為綠豆至黃豆大小的充盈缺損，充氣擴(kuò)張的十二指腸近側(cè)黏膜面呈卵石狀，充盈缺損輪廓清晰、銳利，加壓后形態(tài)無改變，球部多無激惹和變形；局限于腸壁一側(cè)的局限結(jié)節(jié)型病變表現(xiàn)為境界清晰的偏側(cè)性隆起，表面有凹陷者可形成類似潰瘍的鋇斑；單發(fā)腺瘤樣增生體積往往較大，呈息肉樣充盈缺損，輪廓清晰，邊緣銳利，少數(shù)呈波浪狀。

十二指腸氣鋇雙對比造影病變常表現(xiàn)為十二指腸球部或降部圓形或類圓形充盈缺損，邊緣銳利，表面光滑，腸管蠕動正常[16]。有學(xué)者指出胃腸鋇劑低張?jiān)煊坝兄谠摬〉脑\斷，優(yōu)點(diǎn)為垂直定位準(zhǔn)確，缺點(diǎn)為難以定性診斷[17]。

②CT和MRI：CT和MRI不易檢出直徑<1 cm的病變，對于體積較小的Brunner腺增生診斷意義不大。體積較大的病變CT下可僅表現(xiàn)為十二指腸壁隆起的軟組織腫塊影，與周圍組織界限清晰，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化；MRI下T1WI呈高信號具有一定特征性，T2WI呈等信號，增強(qiáng)后中度強(qiáng)化[16]。

③選擇性動脈造影：Brunner腺增生病變潰瘍侵蝕大血管時，可引起血管破裂出血。出血速度大于1~2 mL/min時，選擇性動脈造影不僅能明確出血病變的部位、范圍和血供，而且可行經(jīng)動脈介入栓塞止血治療。但此法為有創(chuàng)性，僅適用于活動性出血且出血量較大者，通常不作為常規(guī)檢查方法[17]。

2. 內(nèi)鏡檢查

①常規(guī)內(nèi)鏡檢查：內(nèi)鏡下可直接觀察Brunner腺增生的部位、大小以及病變與周圍組織的分界情況，并可作活檢組織病理診斷，是該病目前首選的診治方法。結(jié)節(jié)型病變內(nèi)鏡下表現(xiàn)為單個或多發(fā)的黏膜下隆起；腺瘤樣增生多表現(xiàn)為單個圓形或紡錘形結(jié)節(jié)，表面光滑或呈顆粒狀，頂端常見潮紅，有時可出現(xiàn)糜爛或潰瘍[18]。組織病理學(xué)檢查是診斷病變性質(zhì)的金標(biāo)準(zhǔn)，但Brunner腺增生位于黏膜下層，被覆厚而完整的黏膜，活檢鉗常難以取到病變組織，故活檢陽性率不高[3]。體積較小的病變則較易取到理想的活檢組織，可結(jié)合病理作出診斷。在十二指腸纖薄的腸壁行更深層次的嵌取活檢可提高診斷陽性率，但穿孔風(fēng)險增加[11]。

②內(nèi)鏡超聲檢查(EUS)：EUS可檢出直徑<1 cm的病變，對Brunner腺增生具有較高的診斷價值。EUS圖像下病變邊界清晰，來源于黏膜下層，呈均勻略高回聲團(tuán)塊，內(nèi)部回聲均勻，有時可見無回聲的擴(kuò)張管腔樣結(jié)構(gòu)，提示含擴(kuò)張腺管[19]。EUS掃描能獲得消化道管壁各層次結(jié)構(gòu)以及鄰近器官的超聲影像，除了解病變大小和層次來源外，還能用于與十二指腸腺癌、間質(zhì)瘤、血管瘤、囊腫、異位胰腺等以及外壓性隆起的鑒別。

3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：Brunner腺增生無特異性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，血清炎性指標(biāo)、腫瘤標(biāo)記物等均在正常范圍內(nèi)，如有出血癥狀，可表現(xiàn)為血紅蛋白和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低。

4. 病理診斷：組織病理學(xué)檢查是確診Brunner腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)。病變?nèi)庋塾^直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米，大部分<1 cm。經(jīng)HE染色后，光學(xué)顯微鏡下可見病變位于黏膜下層，邊界清晰，由大量增生且分化成熟的Brunner腺體構(gòu)成；腺泡細(xì)胞呈圓錐形，核小，位于基底部[20]。彌漫結(jié)節(jié)型病變通常僅表現(xiàn)為Brunner腺體增生，而腺瘤在組織學(xué)上可包含增生的Brunner腺體、平滑肌、脂肪組織、囊性擴(kuò)張的導(dǎo)管、灶性淋巴細(xì)胞浸潤等多種成分，增生腺體呈分葉狀，葉間有源自黏膜肌層的平滑肌束或散在的纖維組織包繞，腺瘤表面黏膜常伴有慢性炎癥和潰瘍形成[18，20]。部分腺瘤組織可見類似腺癌的局部硬化表現(xiàn)[8，21]。

四、鑒別診斷

十二指腸Brunner腺增生的內(nèi)鏡下表現(xiàn)易與十二指腸囊腫、腺癌、間質(zhì)瘤、脂肪瘤、外壓性隆起等相混淆，應(yīng)注意鑒別。

1. 十二指腸囊腫：臨床上較少見，EUS掃描呈低回聲甚至無回聲病灶，觸之質(zhì)地較軟，易變形，囊壁有透明感，以活檢鉗夾破囊壁，可有清亮液體流出[22]。

2. 十二指腸腺癌：源自包括壺腹部在內(nèi)的十二指腸黏膜，由Brunner腺體發(fā)生者少見，臨床上偶有個案報道[23-24]。MUC6基因編碼Brunner腺體特有的Ⅲ型黏蛋白，Brunner腺增生患者M(jìn)UC6免疫組化染色陽性[23]，十二指腸腺瘤和腺癌患者則均為陰性。此外，增生的Brunner腺體還表達(dá)胃小凹型黏蛋白MUC5AC[6，21]，十二指腸腺瘤和腺癌亦均為陰性。這些免疫組化表現(xiàn)提示Brunner腺體隨腫瘤性進(jìn)展而失去其原有屬性，但目前尚不明確腺瘤與腺癌間是否存在關(guān)聯(lián)，有待進(jìn)一步研究。內(nèi)鏡、低張氣鋇雙重造影和CT是診斷十二指腸腺癌的重要手段。黏膜皺襞破壞中斷是腺癌X線下的基本表現(xiàn)，腺癌多有分葉，表面可有潰瘍，可表現(xiàn)為不規(guī)則的潰瘍龕影，管壁僵硬，蠕動減慢或消失。CT檢查對十二指腸腺癌的定位、定性診斷和預(yù)后評估有重要意義，平掃病變常呈等密度或稍高密度影，增強(qiáng)掃描早期呈輕至中度強(qiáng)化，靜脈期明顯強(qiáng)化，延遲期強(qiáng)化不明顯[25]。內(nèi)鏡表現(xiàn)結(jié)合組織病理學(xué)檢查較易鑒別十二指腸腺癌與Brunner腺增生。

3. 十二指腸間質(zhì)瘤：良性間質(zhì)瘤內(nèi)鏡下表面多較光滑，色澤與周邊黏膜相同，病變直徑多<3 cm，EUS掃描內(nèi)部回聲均勻，邊界清晰，包膜光整；惡性間質(zhì)瘤表面常有糜爛或小潰瘍形成，病變直徑多>5cm，EUS掃描可見不均勻的低回聲區(qū)內(nèi)混有無回聲區(qū)，邊界模糊，包膜不完整[26]。CT平掃密度均勻，與腸壁等密度，腫瘤多向腔外生長，鄰近腸壁不均勻增厚、強(qiáng)化，腫瘤明顯不均勻強(qiáng)化且能重建出單支供血動脈，多不侵犯周圍組織為潛在惡性間質(zhì)瘤的影像學(xué)特點(diǎn)[27]。間質(zhì)瘤的MRI表現(xiàn)為T1WI呈稍低信號，T2WI呈稍高或高信號。間質(zhì)瘤的確診需依靠組織病理學(xué)檢查。

4. 十二指腸脂肪瘤：多起源于黏膜下層，X線氣鋇雙重造影表現(xiàn)為類圓形充盈缺損，加壓時腫塊可變形。CT平掃表現(xiàn)為密度均勻的脂肪密度腫塊，具有特定的CT值范圍(-70~-120 HU)，增強(qiáng)掃描腫塊無明顯強(qiáng)化；MRI表現(xiàn)為T1WI、T2WI呈高信號，T2抑脂像為低信號[28]。有文獻(xiàn)報道EUS對十二指腸脂肪瘤具有較高的診斷符合率(10/12)，而內(nèi)鏡活檢診斷符合率相對較低(1/4)[29]。

5. 十二指腸外壓性隆起：壓迫發(fā)生于十二指腸管壁外側(cè)，EUS可顯示管壁各層結(jié)構(gòu)以及壁外腫物或器官壓迫，結(jié)合CT等手段易與Brunner腺增生相鑒別。

五、治療和預(yù)后

國內(nèi)外絕大多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為十二指腸Brunner腺增生屬于良性病變，惡變可能性極小，如無明顯臨床癥狀，一般無需治療或僅需予內(nèi)科保守治療。內(nèi)科治療主要是抑制胃酸分泌和對癥處理。盡管胃酸過多被認(rèn)為是Brunner腺增生的病因之一，但抑酸治療后增生腺體少有縮小[30]。對于是否需根除Hp，目前國內(nèi)外尚未達(dá)成共識。隨著腺體的增大，易發(fā)生十二指腸潰瘍、出血、腸梗阻、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此有學(xué)者主張對Brunner腺增生應(yīng)盡早切除，可選擇內(nèi)鏡或外科手術(shù)切除。

1. 內(nèi)鏡治療：可實(shí)現(xiàn)治愈性治療，并獲得病理診斷。對出現(xiàn)并發(fā)癥且體積較小的Brunner腺增生，建議盡早行內(nèi)鏡治療，以免腺體增大后增加治療難度和風(fēng)險，失去微創(chuàng)治療的機(jī)會。圈套電切術(shù)適用于有蒂的腺體增生，如考慮蒂中有較粗血管，可先行根部結(jié)扎以預(yù)防出血，再予切除。內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)適用于最大徑≤1 cm的病變，對于最大徑>1 cm 且≤3 cm的病變，建議行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)。較之圈套電切術(shù)和EMR，ESD更為安全、有效，是Brunner腺腺瘤的最佳診治選擇。由于十二指腸管腔狹小、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜且腸壁較薄、血供豐富，治療過程中有發(fā)生出血、穿孔的風(fēng)險。對少量出血可予氬離子凝固術(shù)(APC)和(或)熱活檢鉗處理。對于與固有肌層關(guān)系密切、穿孔風(fēng)險高的病變，可選擇腹腔鏡與內(nèi)鏡聯(lián)合的雙鏡聯(lián)合手術(shù)，以提高手術(shù)安全性[31-32]。內(nèi)鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率與增生腺體的大小及其所在層次密切相關(guān)。

2. 外科手術(shù)：十二指腸腸壁較薄、血供豐富，內(nèi)鏡手術(shù)操作難度相對較大，且腸管蠕動、小腸液、膽汁等因素均可能對內(nèi)鏡治療的安全性造成不利影響。對于體積較大(最大徑>3 cm)、合并消化性潰瘍、出血、切除后腸壁難以修復(fù)以及有惡變可能者，可考慮外科手術(shù)治療。手術(shù)方式主要有十二指腸切開腫瘤切除術(shù)和胃大部切除術(shù)。

六、結(jié)語

十二指腸Brunner腺增生發(fā)病率較低，其確切病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，臨床表現(xiàn)缺乏特異性。內(nèi)鏡活檢病理檢查為其主要確診手段，治療可選擇內(nèi)科保守治療或內(nèi)鏡、外科手術(shù)治療。對于Brunner腺增生的術(shù)后復(fù)發(fā)，目前國內(nèi)外鮮見報道，有待累積病例作進(jìn)一步探討。

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(2014-05-19收稿；2014-06-26修回)

·病例分析與個案報道·

Duodenal Brunner’s Gland Hyperplasia

LIWenxiao1,2,GAOFeng1.1DepartmentofGastroenterology,People’sHospitalofXinjiangUygurAutonomousRegion,Urumqi(830001);2ShiheziUniversity,Shihezi,XinjiangUygurAutonomousRegion

Correspondence to: GAO Feng, Email: xjgf@sina.com

AbstractBrunner’s gland hyperplasia is a rare lesion in duodenum with uncertain etiology and pathogenic mechanism. The clinical manifestations of these lesions are non-specific, most of them are asymptomatic in their early stage, but cases with a large polyp tend to have gastrointestinal bleeding and obstructive complications. With the widespread use of endoscopy, the detection rate of duodenal Brunner’s gland hyperplasia increases in recent years. In this review article, the etiology, pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis and differential diagnosis, management and prognosis of the disease were summarized.

Key wordsBrunner’s Glands;Duodenum;Hyperplasia;Endoscopy

通信作者#本文，Email: xjgf@sina.com

DOI:*Email: 95392463@qq.com