曹家駒 沈素芳

1 臨床資料

患者, 男, 皮膚伴小便黃染1個(gè)月。患者1個(gè)月前因過敏性鼻炎和感冒服用馬來酸氯苯那敏片和感康后飲用了白酒, 飲酒后出現(xiàn)上腹痛, 持續(xù)性隱痛, 于當(dāng)?shù)剌斠褐委?具體藥物不詳)后腹痛緩解, 但出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染, 伴小便黃染, 深如濃茶, 伴全身瘙癢不適, 乏力納差和上腹部不適, 至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療, 行肝功能檢查示“總膽紅素(TBIL)299.36 μmol/L, 直接膽紅素(DBIL)157.9 μmol/L”, 磁共振胰膽管造影(MRCP)示：①膽囊結(jié)石合并膽囊炎癥；②右腎囊腫。乙肝三對、丙肝抗體陰性, 予以護(hù)肝、降黃等相關(guān)治療后, 黃染無減退, 且較前逐漸加深, 后轉(zhuǎn)至本院住院治療。既往無肝炎、血吸蟲病史, 無食物、藥物過敏史。入院診斷：①黃疸查因：藥物性肝炎？②膽囊結(jié)石。實(shí)驗(yàn)室檢查見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)

2 用藥分析及肝損傷的機(jī)制

2.1 用藥分析 根據(jù)《急性藥物性肝損傷診治建議》, 急性藥物性肝損傷是指由藥物本身或其代謝產(chǎn)物而引起的肝臟損害, 病程一般在3個(gè)月以內(nèi), 膽汁淤積型肝損傷病程較長, 可>1年。患者本次入院前, 自述因過敏性鼻炎和感冒服用馬來酸氯苯那敏片1片、感康1片。感康含對乙酰氨基酚250 mg、鹽酸金剛烷胺100 mg、馬來酸氯苯那敏2 mg、人工牛黃10 mg, 說明書中明確注明服用感康期間不得飲酒或含有酒精的飲料, 不能同時(shí)服用與感康成分相似的其他抗感冒藥。經(jīng)仔細(xì)詢問患者在服藥后飲用了白酒, 結(jié)合患者外院的相關(guān)檢查, 無乙肝、丙肝和血吸蟲肝病, TBIL 299.36 μmol/L,DBIL 157.9 μmol/L, 初步診斷為藥物性肝損傷(膽汁淤積型肝炎)。作者查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)對乙酰氨基酚導(dǎo)致的肝損傷病例不在少數(shù), 且符合該藥已有的不良反應(yīng)。初步認(rèn)定為對乙酰氨基酚導(dǎo)致的藥物性肝損傷。酗酒和長期嚴(yán)重酗酒者, 服用中等量對乙酰氨基酚即可發(fā)生肝中毒。劑量過大可引起肝臟損害、淤膽型肝炎, 嚴(yán)重者可致昏迷甚至死亡, 3歲以下兒童及新生兒因肝、腎功能發(fā)育不全, 應(yīng)避免使用。肝病使發(fā)生不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性加大, 有嚴(yán)重心、腎、肺疾病的患者應(yīng)嚴(yán)格控制使用此藥［1］。

2.2 對乙酰氨基酚引起肝損傷的機(jī)制 對乙酰氨基酚在肝臟代謝, 它的一氧化代謝物對肝臟有毒性作用, 同時(shí)該藥在體內(nèi)過量時(shí), 體內(nèi)谷胱甘肽逐漸耗竭, 可導(dǎo)致肝毒性。當(dāng)服用對乙酰氨基酚的劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過治療量或應(yīng)用其他肝藥酶誘導(dǎo)劑共同服用時(shí), 對乙酞氨基酚在肝臟內(nèi)代謝過程中, 在細(xì)胞色素P450酶系CYP2E1等氧化作用下, 產(chǎn)生大量高活性有毒的中間代謝產(chǎn)物N-乙酞苯亞胺基醌(NAPQI)。導(dǎo)致與之相結(jié)合解除其毒性的肝中GSH嚴(yán)重缺乏, 毒性中間代謝物NAPQI蓄積, 從而有大量的沒有與GSH共價(jià)結(jié)合的NAPQl與肝細(xì)胞內(nèi)大分子共價(jià)結(jié)合而引起肝細(xì)胞的損害和壞死［2］。在動(dòng)物試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)［3］, 在發(fā)生肝臟中毒之前70%的肝臟谷胱甘肽已被耗盡。

綜合考慮患者為急性藥物性肝損傷, 回顧患者近3個(gè)月的用藥情況, 此次肝損傷與住院前用藥有關(guān), 出現(xiàn)的肝損傷與對乙酰氨基酚已知的不良反應(yīng)符合。治療原則上要停用對乙酰氨基酚, 避免使用對肝損傷的藥物, 另外給予相關(guān)的護(hù)肝藥物, 如腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸、糖皮質(zhì)激素等。由于前列地爾注射液能穩(wěn)定細(xì)胞膜以及溶酶體并能減少有害細(xì)胞因子的釋放, 增加肝臟的血流。在此基礎(chǔ)上合用前列地爾能改善慢性重癥肝炎癥狀以及預(yù)防肝腎綜合征［4］。

3 小結(jié)

日常生活中不乏這樣的患者, 不看成分就盲目用藥。用藥時(shí)未想到服用普通感冒藥和抗過敏藥可導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng), 其用藥期間還飲用了白酒。乙醇是常見的肝藥酶誘導(dǎo)劑。多次給予乙醇可通過誘導(dǎo)CYP3A(主)和CYP2E1而增加APAP引起的動(dòng)物和人類的肝毒性［5］。應(yīng)加強(qiáng)全民自我藥療教育, 如避免服用相同成分的藥物, 服藥期間避免飲酒及含酒精的飲料、茶水等。由于該患者在第一次住院治療期間未告訴醫(yī)生在家服用的藥物藥名, 延誤及加重了病情, 后轉(zhuǎn)至本院治療, 在醫(yī)生與藥師的共同詢問下才告知服用的藥物,也提醒了醫(yī)務(wù)工作者要仔細(xì)詢問病情及服用的藥物。

總之, 全民要提高用藥安全的意識, 加強(qiáng)合理用藥。

［1］賈公孚, 謝惠民.藥物聯(lián)用禁忌手冊.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2001:158-159.

［2］夏木斯亞.對乙酰氨基酚的藥代動(dòng)力學(xué)及其肝毒性的生理節(jié)律調(diào)控.南京理工大學(xué).2010.

［3］Chen TS, Richie JP, Lang CA, et al.Life span profiles of glutathione and acetamnophen detoxification.Drug Metab Dispos, 1990, 18(6):882-887.

［4］Hossain MA, Hamamoto I, Kobayashi S, et al.The effects of intraportal administration of prostaglandin E1 on liver ischemia and hepatectomy in rats.J Hepatobiliary Pancreat Surg, 1998, 5(4):437-444.

［5］汪倩, 徐瑞娟, 楊勁.對乙酰氨基酚肝毒性機(jī)理及藥物干預(yù)靶點(diǎn).藥學(xué)與臨床研究, 2011, 19(3):247-252.