沈紅雁 夏詠梅

子宮切除術(shù)是治療子宮疾病最常用的手術(shù)方式之一，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，“微創(chuàng)手術(shù)”理念的不斷加強，傳統(tǒng)的開腹全子宮切除手術(shù)已不能滿足醫(yī)學(xué)發(fā)展，成為子宮病變治療的唯一手段，符合微創(chuàng)理念的陰式子宮全切除術(shù)近年來逐漸成為婦產(chǎn)科界關(guān)注的手術(shù)方式，陰式全子宮切除術(shù)因術(shù)野窄，手術(shù)操作有難度，適應(yīng)證相對較窄而限制了其發(fā)展，腹腔鏡輔助陰式子宮全切除術(shù)則能結(jié)合腹腔鏡廣視野的優(yōu)點，從而彌補了陰式子宮全切術(shù)的不足，擴大了陰式手術(shù)適應(yīng)證。并隨著陰式手術(shù)技術(shù)及先進器械的應(yīng)用使陰式子宮切除術(shù)、腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)的適應(yīng)證不斷得到擴大。本研究通過對開腹全子宮切除術(shù)(TAH)、陰式全子宮切除術(shù)(TVH)和腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)(LAVH)的3種手術(shù)方法的臨床資料進行回顧性分析比較，為臨床提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院婦科2013年1月至2013年12月進行的167例子宮切除術(shù)患者為研究對象，根據(jù)臨床特征及患者意愿分為經(jīng)腹子宮切除術(shù)(TAH)61例、陰式子宮切除術(shù)(TVH)50例及腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)(LAVH)56例。3組患者均為已婚育婦女，均已無生育要求，年齡范圍為40～69歲，子宮大小≤孕16周。疾病入選范圍包括:子宮肌瘤、子宮腺肌癥、難治性功能失調(diào)性子宮出血、宮頸上皮內(nèi)瘤樣?、蠹?CINⅢ)，入選病例均為非脫垂子宮病變，符合全子宮切除術(shù)的手術(shù)指征。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)腹全子宮切除術(shù)(TAH) 腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉后取仰臥位，取下腹部正中縱切口進腹，常規(guī)探查，有盆腔粘連的先松解，肌瘤過大影響手術(shù)野的可先剝除子宮肌瘤，合并附件區(qū)囊腫可一并剝除或切除。鉗夾、切斷子宮圓韌帶、闊韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶后(保留附件)，再鉗夾、切斷子宮動靜脈、主韌帶及宮骶韌帶，殘端給予縫扎止血，于宮頸組織學(xué)內(nèi)口水平環(huán)切陰道后取出子宮。陰道殘端消毒后連續(xù)褥式縫合，常規(guī)關(guān)腹。

1.2.2 腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)(LAVH)氣管插管全身麻醉下取膀胱截石位，放置舉宮器。取臍孔、麥氏點及反麥氏點3點穿刺進腹腔并充CO2氣腹，探查盆腹腔情況，有粘連者可行分解術(shù)，合并附件區(qū)囊腫的可一并切除或剝除。雙極電凝電凝圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶、部分闊韌帶后切斷，剪開膀胱反折腹膜下推膀胱后轉(zhuǎn)陰式手術(shù)。按陰式子宮切除步驟處理子宮主韌帶、宮骶韌帶及子宮動靜脈后取出子宮。陰道殘端消毒后自陰道連續(xù)縫合，導(dǎo)尿并留置尿管，轉(zhuǎn)腹腔鏡再次探查盆腔情況，必要時加強電凝各殘端止血，最后縫合關(guān)閉穿刺孔。

1.2.3 經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)(TVH) 腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉下取膀胱截石位。導(dǎo)尿后鉗夾下拉宮頸，于膀胱宮頸間隙注入鹽水形成水墊，于膀胱附著處下0.5cm環(huán)切陰道前后壁，分離膀胱宮頸間隙，上推膀胱至膀胱子宮反折腹膜，進入腹腔，分離宮頸直腸間隙達直腸子宮陷凹返折腹膜，進入腹腔。鉗夾、切斷主韌帶、宮骶韌帶、子宮動靜脈，縫扎殘端。對于子宮較大者可先剜除肌瘤或自子宮中心分塊切除子宮體縮小宮體后自前或后穹窿翻出子宮，鉗夾、切斷卵巢固有韌帶、輸卵管峽部及圓韌帶，取出子宮，縫扎殘端。并探查雙側(cè)附件及盆腔情況，如合并囊腫可一并剝除或切除。消毒后縫合前后腹膜及陰道前后壁，導(dǎo)尿并留置尿管。

1.3 比較指標 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用率、術(shù)后最高體溫、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、住院時間、住院費用等參數(shù)進行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均值±標準差(±s)表示，組間比較采用兩樣本均數(shù)單因素方差分析，采用LSD－t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.13 組患者的一般臨床資料 TVH組中有2例因盆腔粘連嚴重中轉(zhuǎn)進腹，余均順利完成手術(shù)。對比兩組患者的一般臨床資料，患者的年齡、子宮大小及疾病分類差異無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表1。

2.2 兩組患者的手術(shù)效果 3組病例的術(shù)中出血量比較無明顯差異，TAH組及TVH組手術(shù)時間、平均住院費用均低于LAVH組，TAH與TVH組間無明顯差異;TVH及LAVH在術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用方面均優(yōu)于TAH，且TVH優(yōu)于LAVH，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);TAH術(shù)后最高體溫、平均住院時間高于另外兩組。詳見表2。

3 討論

TAH是一種較為經(jīng)典的傳統(tǒng)手術(shù)方式，臨床使用較為普遍［1］。隨著經(jīng)腹腔鏡手術(shù)及經(jīng)陰道手術(shù)等微創(chuàng)技術(shù)的開展，對于開腹手術(shù)病例的選擇范圍相對較窄，主要針對以下情況:①既往有多次腹盆腔手術(shù)史或合并嚴重盆腔子宮內(nèi)膜異位癥考慮盆腔粘連嚴重;②子宮體積較大如孕16周以上經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)陰道手術(shù)野暴露困難;③懷疑惡變的子宮病變在未明確診斷前不宜通過粉碎或剜核等縮小體積取出的病例;④經(jīng)濟困難或不能接受腹腔鏡或經(jīng)陰道路徑手術(shù)的。對于患者術(shù)前評估是否適合行TAH主要通過詳細病史，如既往腹盆腔手術(shù)史、是否有子宮內(nèi)膜異位癥病史等;認真的雙合診、三合診盆腔檢查;盆腹腔B超或CT、MRI檢查也有助于術(shù)前綜合評估病例情況;同時需特別關(guān)注病例對手術(shù)途徑的認可度。其優(yōu)點在于直視下手術(shù)操作熟練，可根據(jù)手術(shù)情況擴大切口以充分暴露手術(shù)野并能同時處理腹盆腔及附件病灶，對于盆腔粘連嚴重者在直視下分離(因解剖位置及空間感的不變)可最大程度的減小臨近器官、組織及神經(jīng)的損傷。但TAH術(shù)后恢復(fù)時間長，患者腹部切口牽拉痛明顯，術(shù)后多數(shù)需使用鎮(zhèn)痛藥物，影響患者及早下床活動，術(shù)后排氣時間延長、住院時間延長，術(shù)中對盆腹腔臟器干擾多，術(shù)后盆腔粘連也相對較多。且該術(shù)式腹壁留下瘢痕影響美觀致很多患者不愿接受此手術(shù)方式。

表2 兩組患者手術(shù)效果對比

TVH利用女性的天然腔穴——陰道行子宮切除，使腹部無瘢痕，對腹盆腔內(nèi)環(huán)境干擾小，明顯縮短了肛門排氣和下床活動時間，最大程度的達到了微創(chuàng)目的。降低了術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用率和感染率，縮短了住院時間，降低了住院費用，患者恢復(fù)快，易被患者所接受，特別對肥胖、高血壓、糖尿病等患者效果更為理想。對于有陰道分娩史或因肥胖陰道相對松弛的病例也是選擇TVH術(shù)式的有利因素之一。但是，TVH手術(shù)操作視野有限，對于有手術(shù)史或盆腔粘連者，有可能引發(fā)嚴重的并發(fā)癥，造成巨創(chuàng)。因此，對于有盆腔炎癥史、內(nèi)膜異位癥、附件病變或闊韌帶肌瘤等患者應(yīng)慎重選擇TVH手術(shù)［2，3］。且該術(shù)式對施術(shù)者技術(shù)要求高，術(shù)者的操作技巧是保證完成TVH的關(guān)鍵，如缺乏此類技術(shù)，盲目選擇TVH，只能增加患者并發(fā)癥［4］。且TVH對于子宮大小及位置高低、陰道松緊度是有一定要求的，當子宮體積在14孕周以下或子宮質(zhì)量在600g以內(nèi)，經(jīng)陰道途徑切除子宮是安全的［5］，但近年來隨著陰式手術(shù)特殊器械應(yīng)用及手術(shù)技巧的提高，子宮體積、大小可適當放寬到16孕周。因此，陰式子宮切除成功關(guān)鍵在于手術(shù)指征的選擇是否恰當。對于病例的選擇要充分考慮陰道的松緊度，子宮大小和活動度，再結(jié)合手術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗來決定［6］。但是，大子宮由于子宮位置過高，手術(shù)視野不宜暴露，處理子宮骶、主韌帶及分離膀胱直腸間隙時子宮動、靜脈尚未結(jié)扎，在處理大子宮時往往造成出血較多，故在大子宮切除時選擇TVH需權(quán)衡慎重。

隨著微創(chuàng)外科理念在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用，以及腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)于子宮病變需做子宮全切術(shù)式的選擇，已逐步向微創(chuàng)手術(shù)方向發(fā)展，LAVH同時具備了TAH手術(shù)和TVH手術(shù)的優(yōu)勢，既保留了TVH的優(yōu)點，又結(jié)合了腹腔鏡在放大視野下可以清晰的檢查盆、腹腔臟器，處理附件區(qū)病灶，分離輕度盆、腹腔粘連，打開膀胱子宮反折腹膜，避免損傷膀胱、直腸和輸尿管的優(yōu)越性，同時腹腔鏡手術(shù)還可在陰式手術(shù)完成時再次腹腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)各殘端有出血，并可同時加強止血，清除盆腔殘血，減少術(shù)后并發(fā)癥率［7］，使得TVH適用范圍更廣，術(shù)野更大，手術(shù)難度、手術(shù)風(fēng)險得以降低和對腹盆腔的干擾減少，使得安全性增加。尤其顯示了其在大子宮全切術(shù)方面的優(yōu)勢，相關(guān)報道表明子宮大于12孕周時LAVH組手術(shù)時間和術(shù)中出血均明顯少于TVH組［8］。但LAVH手術(shù)也有其局限性，腹腔鏡手術(shù)器械和材料昂貴，對術(shù)者要求同時具有腹腔鏡及陰式手術(shù)技巧，在基層醫(yī)療單位推廣有困難［9－11］。

綜上所述，3種手術(shù)方式各有利弊，全子宮切除術(shù)的方式的選擇需根據(jù)多因素決定，如患者的病情包括子宮大小，有無盆腹腔手術(shù)史、有無合并癥等，醫(yī)師的技術(shù)水平，當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平，患者的意愿以及所能承受的費用等。臨床醫(yī)師應(yīng)應(yīng)在保證患者最佳治療效果的前提下，力求選擇創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費用低、并發(fā)癥少的手術(shù)方式。

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