. 高雄小港醫(yī)院，臺(tái)灣中山大學(xué)公事所　. 中華公共事務(wù)管理學(xué)會(huì)，臺(tái)灣中山大學(xué)公事所　黃建民　汪明生

以臺(tái)灣醫(yī)療管理經(jīng)驗(yàn)推動(dòng)兩岸地區(qū)醫(yī)療體制建構(gòu)之試點(diǎn)合作

1. 高雄小港醫(yī)院，臺(tái)灣中山大學(xué)公事所2. 中華公共事務(wù)管理學(xué)會(huì)，臺(tái)灣中山大學(xué)公事所黃建民1汪明生2

社會(huì)發(fā)展不應(yīng)只重視經(jīng)濟(jì)，當(dāng)討論宏觀經(jīng)濟(jì)策略時(shí)，也應(yīng)前瞻面對(duì)經(jīng)濟(jì)增長可能衍生的問題，尤其是民生環(huán)保與醫(yī)療照護(hù)問題?！耙粠б宦贰贝蟛呗跃褪且I(lǐng)各國共享經(jīng)濟(jì)增長成果，但除了基礎(chǔ)建設(shè)外，也應(yīng)該規(guī)劃各國醫(yī)療照護(hù)體制的建構(gòu)。現(xiàn)階段大陸醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制正面臨改革，這是兩岸地區(qū)交流引入臺(tái)灣醫(yī)療管理經(jīng)驗(yàn)，并以決策判斷架構(gòu)評(píng)估試點(diǎn)合作的契機(jī)。未來試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)成果可配合“一帶一路”的策略推展至其他國家，創(chuàng)造更佳效益。

地區(qū)合作醫(yī)療體制決策判斷

臺(tái)灣健保制度自開辦以來，歷經(jīng)許多的爭議與挑戰(zhàn)，但全民健保仍是臺(tái)灣重要的社會(huì)保障之一［1］，且實(shí)施至今已經(jīng)是名聞遐邇，曾獲許多國際知名學(xué)者及期刊的探討與肯定，也是許多先進(jìn)或已開發(fā)國家學(xué)習(xí)的對(duì)象。正如2008年美國總統(tǒng)大選期間，臺(tái)灣的醫(yī)療保險(xiǎn)制度也成為美國討論健保議題之參考，其中有關(guān)臺(tái)灣健康照護(hù)服務(wù)的內(nèi)容及醫(yī)療照護(hù)費(fèi)用支付制度更是大受贊揚(yáng)。盡管如此，這項(xiàng)臺(tái)灣引以為傲的健保制度其實(shí)也并非完美無暇，還有許多問題亟待解決，其中財(cái)務(wù)收支出現(xiàn)不平衡就是一項(xiàng)非常迫切的議題。從第一代健保開辦以來，保費(fèi)并未依原規(guī)劃制度逐年檢討調(diào)整，但是醫(yī)療支出持續(xù)成長，導(dǎo)致健保收支缺口逐年遞增［2］。過去幾年為了抑制健保醫(yī)療支出成長與減少財(cái)務(wù)缺口增幅，政府推出多管齊下的政策，藉由各種開源節(jié)流的方式來抑制醫(yī)療費(fèi)用增長幅度。例如以“總額預(yù)算支付制度”管控支出，推行“二代健?！碧岣弑ＹM(fèi)收入，弭平財(cái)務(wù)缺口。

1　健保制度對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的沖擊

1.1臺(tái)灣醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營危機(jī)

長期以來不難發(fā)現(xiàn)臺(tái)灣政府當(dāng)局是以醫(yī)療院所的權(quán)益換取抑制健保費(fèi)用成長目的，以至于有許多中小型醫(yī)療院所無法抵擋一波又一波的沖擊而紛紛倒閉歇業(yè)，存活下來的醫(yī)院也是苦撐以待。雖然二代健保的實(shí)施為捉襟見肘的健保挹注了一些財(cái)源，從健保財(cái)務(wù)控管的角度而言，該方案的實(shí)施發(fā)揮了一定的效果，讓健保的財(cái)務(wù)支出缺口得以喘息，甚至于2013年度開始轉(zhuǎn)虧為盈。但是在這樣的操作模式下，長期受健保制度箝制的醫(yī)療院所并未因此受惠，不但健保盈余未分配至醫(yī)療院所，反而逐年推動(dòng)DRG制度與調(diào)降藥費(fèi)，讓現(xiàn)存的醫(yī)療院所再次感受到生存的危機(jī)［3］。這樣的問題若長時(shí)間沒有解決，終將造成對(duì)醫(yī)療體系的沖擊。例如醫(yī)院為了管控人力成本，因此衍生出了血汗醫(yī)院的問題，因?yàn)橹Ц吨贫鹊牟还?，造成了臨床五大皆空的窘境（內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、小兒科、急診），種種的警訊都是健保以及醫(yī)療界很大的危機(jī)。

1.2臺(tái)灣醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過渡時(shí)機(jī)

二代健保終究只是過渡性的措施，要讓健保保費(fèi)合理健全，仍需要長期實(shí)行保費(fèi)調(diào)整機(jī)制。不過健保保費(fèi)調(diào)整需要經(jīng)過審議，以目前臺(tái)灣的政治生態(tài)，無論2015年后由哪一個(gè)政黨執(zhí)政，審議過程恐怕都將爭議不休，藍(lán)綠不同調(diào)，最后又是無疾而終，唯一的健保財(cái)務(wù)特效藥似乎又將會(huì)是管控醫(yī)療支出，減少對(duì)醫(yī)院的支付金額，想必這對(duì)醫(yī)療院所的經(jīng)營將造成更大的傷害。

臺(tái)灣的醫(yī)療環(huán)境已是如此嚴(yán)峻，且可以調(diào)整的空間有限，臺(tái)灣醫(yī)界原寄望于兩岸服貿(mào)協(xié)議通過，或許可以為臺(tái)灣的醫(yī)療院所找到對(duì)外發(fā)展的契機(jī)。依據(jù)2012年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)市場規(guī)模每年約為900億人民幣，至于大陸地區(qū)則高達(dá)1000億人民幣之譜，開放對(duì)于雙方而言都是很好的開始。規(guī)劃中的兩岸服貿(mào)協(xié)議，臺(tái)灣考慮現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置均屬非營利性質(zhì)，因此僅承諾開放陸資來臺(tái)得以捐助方式設(shè)立醫(yī)療財(cái)團(tuán)法人醫(yī)院，并且規(guī)定其陸方董事代表比例不得高于1/3，設(shè)置區(qū)域限制于公告之偏遠(yuǎn)或醫(yī)療資源不足地區(qū)，捐助基金之動(dòng)支需報(bào)請(qǐng)臺(tái)灣衛(wèi)生主管機(jī)關(guān)之同意，盈余亦不得分配給股東。檢視整體開放條件，對(duì)于陸方資金吸引力不大，因此整體評(píng)估對(duì)原有醫(yī)療體系不會(huì)造成影響。反觀大陸對(duì)于臺(tái)灣之開放程度較高，因此對(duì)于臺(tái)灣醫(yī)療業(yè)者的吸引力相對(duì)也較高?？v使兩岸服貿(mào)架構(gòu)對(duì)于臺(tái)灣醫(yī)療產(chǎn)業(yè)對(duì)大陸發(fā)展有利，現(xiàn)階段卻因?yàn)橐粓觥疤柣ā睂W(xué)運(yùn)而暫告中止。

臺(tái)灣近期也積極推動(dòng)自由經(jīng)濟(jì)示范區(qū)，雖然許多爭議問題都由衛(wèi)生福利部釋出善意并解套，如送審中之特別條例仍以臺(tái)灣現(xiàn)行制度規(guī)范之醫(yī)療法人社團(tuán)形式成立，并未納入爭議很大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)公司化，僅放寬公司可以成為醫(yī)療社團(tuán)法人的社員，實(shí)質(zhì)上未改變現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)非營利性的本質(zhì)，也需遵循各項(xiàng)醫(yī)療法規(guī)之規(guī)定，因此不會(huì)有醫(yī)療營利化的疑慮。衛(wèi)生福利部門規(guī)劃的國際醫(yī)院，可執(zhí)行醫(yī)美、健檢、重癥醫(yī)療及非緊急手術(shù)治療等，服務(wù)對(duì)象以外籍人士為主，但所有項(xiàng)目皆為自費(fèi)，與全民健保徹底區(qū)隔，同時(shí)建立回饋制度，以征收經(jīng)營許可費(fèi)的方式適度挹注全民健保財(cái)源，并照顧中低收入者以及弱勢族群，反而有利于改善健保財(cái)務(wù)狀況并提升社會(huì)福利。即使相關(guān)規(guī)劃都看似面面俱到，但整體政策依然還是只聞樓梯響，未見人下來，實(shí)施時(shí)間則同樣是遙遙無期。

1.3臺(tái)灣醫(yī)療機(jī)構(gòu)的對(duì)外契機(jī)

由此看來，無論是兩岸共同努力的服務(wù)貿(mào)易協(xié)議或是臺(tái)灣內(nèi)部力推的自由經(jīng)濟(jì)示范區(qū)，似乎都無法于短時(shí)間內(nèi)為臺(tái)灣醫(yī)療院所提供其他發(fā)展的可能。臺(tái)灣擁有高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)和健全的醫(yī)務(wù)管理制度，但苦于現(xiàn)行健?？傤~制度的枷鎖，無法有效發(fā)揮應(yīng)有的產(chǎn)能，如何讓臺(tái)灣的醫(yī)療服務(wù)及管理輸出，應(yīng)該是目前臺(tái)灣醫(yī)療界的重大課題［4］。適巧大陸目前提出“一帶一路”政策，期望通過陸上的“絲綢之路經(jīng)濟(jì)帶”與“海上絲綢之路”，為大陸過剩的產(chǎn)能找到出路，同時(shí)，其作為中國經(jīng)濟(jì)戰(zhàn)略新藍(lán)圖，有助進(jìn)一步打造“大洋經(jīng)濟(jì)圈”。加上大陸積極推動(dòng)的亞洲基礎(chǔ)設(shè)施投資銀行也即將成立，許多國家的基礎(chǔ)建設(shè)將會(huì)獲得資金與技術(shù)的投入，所以上述這些政策對(duì)于亞洲國家未來的發(fā)展有著很重要的影響，其所創(chuàng)造的商機(jī)也非?？捎^。

雖然醫(yī)療的建設(shè)與發(fā)展往往都是在基礎(chǔ)建設(shè)（鐵路、公路與機(jī)場）完成之后才開始進(jìn)行，但是這樣往往會(huì)造成醫(yī)療的發(fā)展水平趕不上生活素質(zhì)的提升，最后導(dǎo)致對(duì)醫(yī)療的滿意程度降低。因此在“一帶一路”與“亞投行”的大思維格局下，或許應(yīng)該提早將醫(yī)療建設(shè)納入規(guī)劃，讓發(fā)展中國家的醫(yī)療需求也可以獲得滿足，對(duì)臺(tái)灣的醫(yī)療界而言，也可以為高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)與有效率的醫(yī)務(wù)管理找到一個(gè)可以輸出的平臺(tái)。

2　兩岸醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作

2.1兩岸試點(diǎn)合作的因素考慮

雖然說提早規(guī)劃醫(yī)療建設(shè)的重要性很高，但是實(shí)際上要達(dá)成這樣的目標(biāo)也并非易事。就以臺(tái)灣醫(yī)療與大陸地區(qū)試點(diǎn)合作看來，大陸地區(qū)對(duì)于相關(guān)的法令有其規(guī)范，雖然臺(tái)灣的醫(yī)療資源豐富且醫(yī)務(wù)管理經(jīng)驗(yàn)成熟，但畢竟兩岸因?yàn)檎?、?jīng)濟(jì)與社會(huì)情況不同，因此要全盤復(fù)制臺(tái)灣醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)恐怕有水土不服的問題存在。但不可否認(rèn)的是臺(tái)灣醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)確實(shí)是可以幫助大陸快速建構(gòu)完整的醫(yī)療體制，及早完成醫(yī)療革新。誠所謂知己知彼攻無不克，因此要能夠去粗存精地將臺(tái)灣經(jīng)驗(yàn)復(fù)制到大陸地區(qū)，就必須先了解兩岸的制度差異與內(nèi)、外在環(huán)境差異。以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的營運(yùn)而言，須受到中央與地方政府的法令規(guī)范，甚至有些是沒有明文規(guī)定的潛規(guī)則，且存有地區(qū)上的差異。盡管如此，臺(tái)灣政府為促進(jìn)臺(tái)灣產(chǎn)業(yè)的升級(jí)轉(zhuǎn)型，近年來持續(xù)推動(dòng)健康照護(hù)產(chǎn)業(yè)邁向國際化發(fā)展，首要目標(biāo)即為擁有廣大醫(yī)療市場的中國大陸［5］。在這樣的政策導(dǎo)向下，已經(jīng)有多家臺(tái)灣醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始與大陸合作發(fā)展。

2.2兩岸試點(diǎn)合作的可能模式

近年來大陸醫(yī)療服務(wù)市場對(duì)臺(tái)灣地區(qū)的開放程度逐漸提高，國家計(jì)生委也在2013年鼓勵(lì)社會(huì)資本投入醫(yī)療，也將臺(tái)灣服務(wù)提供商在大陸設(shè)立獨(dú)資醫(yī)院的地域范圍擴(kuò)大到全國地級(jí)以上城市。盡管中國大陸醫(yī)療改革開放的腳步又向前邁了一大步，但是從過去臺(tái)灣醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)資營運(yùn)的成果看來，發(fā)展并非如預(yù)期亮眼。“中國大陸醫(yī)療大餅是看得到、吃不到”，恐怕已經(jīng)道出了臺(tái)資醫(yī)院到中國大陸經(jīng)營的困難［6］，在中國大陸的私人醫(yī)院可能會(huì)面臨到不平等的競爭環(huán)境［7］，檢視2009年開放五省市讓臺(tái)商開設(shè)醫(yī)院后，提早西進(jìn)的臺(tái)資醫(yī)院，至今仍在努力追求損益兩平，并未開始獲利。因此除了合資的經(jīng)營模式外，其他合作模式也需不斷創(chuàng)新，如醫(yī)務(wù)管理合作或是委托經(jīng)營，如下表一。這也呼應(yīng)了前述所言，兩岸不同的政治、經(jīng)濟(jì)與社會(huì)情況是投資的重要影響因素。因此在進(jìn)行兩岸的醫(yī)療投資方案選擇前，應(yīng)該考慮政治、經(jīng)濟(jì)及社會(huì)等廣泛面向，透過嚴(yán)謹(jǐn)系統(tǒng)的全面評(píng)估與判斷決策，才可建立兩岸醫(yī)療合作的體制治理創(chuàng)新模式。

表1　臺(tái)灣醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立初期在中國大陸的營運(yùn)模式

2.3兩岸試點(diǎn)合作的決策判斷

正因?yàn)閮砂夺t(yī)療有各項(xiàng)可能的合作模式，如何選擇適當(dāng)?shù)暮献髂Ｊ脚c合作伙伴就更顯重要。但是要如何選擇或做決策，絕不是憑感覺來完成，這部分可以借助決策判斷（治理結(jié)構(gòu)）［8］分析的角度進(jìn)行審視協(xié)助。從決策分析的觀點(diǎn)介入，可從三個(gè)層次探討醫(yī)療體制建構(gòu)的問題，每個(gè)層次皆有管理者與對(duì)應(yīng)之當(dāng)事人。政策方向關(guān)乎成敗，因此中央政府作為最高層次的管理者，其醫(yī)療保險(xiǎn)政策將左右地方政府（當(dāng)事人）的執(zhí)行策略。在第二層次架構(gòu)中，地方政府從中央政府的配合單位轉(zhuǎn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者的角色，監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)發(fā)展。第三層中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)作為將影響民眾的就醫(yī)滿意度。因此通過治理結(jié)構(gòu)的分析，探討兩岸存在的差異，才可以修正臺(tái)灣經(jīng)驗(yàn)，找出一套適合的試點(diǎn)合作模式。

以判斷結(jié)構(gòu)系統(tǒng)而言，應(yīng)將整體趨勢格局作概括性剖析呈現(xiàn)，并納入個(gè)體的認(rèn)知判斷與群體的人際互動(dòng)觀點(diǎn)，方可作較為完整周全的分析考量。不同發(fā)展階段之地區(qū)與社會(huì)具備呈現(xiàn)頗為殊異的分項(xiàng)特性與整體面貌，而將個(gè)體層面的角色功能與意識(shí)價(jià)值納入治理結(jié)構(gòu)的分工操作與詮釋解讀，方不可避免低效、公的政府施政。治理結(jié)構(gòu)應(yīng)該具備結(jié)構(gòu)驗(yàn)證的事實(shí)認(rèn)定、與價(jià)值偏好的已知呈現(xiàn)，亦即公共管理者須負(fù)責(zé)其它個(gè)體角色與問題或目標(biāo)的厘清界定，多方當(dāng)事人須提供各自本身的價(jià)值判斷，而復(fù)合領(lǐng)域?qū)＜翼氈С只谥R(shí)專了業(yè)所作的事實(shí)判斷。此外，除一般作為運(yùn)作焦點(diǎn)的微觀流量努力與投入外，往往尚須考量納入作為存量背景卻常被忽視的發(fā)展階段，否則治理結(jié)構(gòu)未必合適可行或者至少不易順暢運(yùn)作。

就決策結(jié)構(gòu)系統(tǒng)來看，政策制定（policy making）與決策（decision-making）彼此相關(guān)、互賴且有重迭，但因兩者背后的基本理論假設(shè)不同，所以并不完全相等。古典決策理論以理性模型作為公共政策的分析基礎(chǔ)，假設(shè)個(gè)體或群體所面對(duì)是已界定明確的問題，并已發(fā)現(xiàn)其解決方法，除此之外，當(dāng)事人也可清楚界定目標(biāo)，至于涉及達(dá)成目標(biāo)之事實(shí)及解決方法則由專家決定，是完全理性的活動(dòng)。政策制定則不然，假設(shè)有多方當(dāng)事人，因彼此之間對(duì)于問題的看法及解決方案都存在著利益沖突，所以在替代方案的評(píng)估方面產(chǎn)生認(rèn)知沖突。兩岸的關(guān)系情況錯(cuò)綜復(fù)雜，是否投資大陸醫(yī)療的判斷與決策應(yīng)更系統(tǒng)性、全面性地進(jìn)行，因此通過判斷與決策架構(gòu)，可深入了解大陸地區(qū)的醫(yī)療環(huán)境與政府、經(jīng)濟(jì)與社會(huì)等情況。

3　結(jié)語

綜上所言，現(xiàn)階段臺(tái)資醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖可以選擇寄望于內(nèi)部自由經(jīng)濟(jì)示范區(qū)內(nèi)投資，但機(jī)會(huì)較為渺茫。至于跨海至大陸地區(qū)投資應(yīng)該是可期的選項(xiàng)，在結(jié)合臺(tái)灣醫(yī)務(wù)管理專業(yè)的軟實(shí)力與大陸硬設(shè)備的硬底子的條件下，應(yīng)該可以磨合出未來較佳的醫(yī)療合作模式，并透過“一帶一路”的大策略領(lǐng)導(dǎo)，將成功經(jīng)驗(yàn)再復(fù)制到共榮商圈的國家，也可以預(yù)應(yīng)發(fā)展中國家經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展所可能衍生的醫(yī)療需求等問題。然而因?yàn)閮砂夺t(yī)療體制不盡相同，且各地本身常處于或較現(xiàn)代或較傳統(tǒng)的不同發(fā)展階段之下，為求順利合理穩(wěn)定持續(xù)地建構(gòu)合作平臺(tái)，應(yīng)該有較公開治理的結(jié)構(gòu)并將問題厘清、包含中央與不同地方的規(guī)范與潛規(guī)則，俾便利于評(píng)估及選擇適合的投資方案。

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