王 怡，林 平，白 鷹

(大連大學(xué) 附屬新華醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 大連 116021)

急性基底動(dòng)脈閉塞早期溶栓的臨床預(yù)后分析

王 怡，林 平，白 鷹

(大連大學(xué) 附屬新華醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 大連 116021)

目的 探討早期靜脈溶栓治療急性基底動(dòng)脈閉塞(BAO)的療效及預(yù)后。方法 回顧性分析2012年1月—2014年2月期間住院部收治的52例行靜脈溶栓治療急性基底動(dòng)脈閉塞患者的臨床資料，分析溶栓效果、臨床治療效果、預(yù)后情況，同時(shí)探析治療前神經(jīng)功能障礙嚴(yán)重程度和溶栓時(shí)間窗對(duì)預(yù)后的影響。結(jié)果 靜脈溶栓治療后完全再通率為63.46%，溶栓后NIHSS評(píng)分(12.55±3.68)分，明顯低于治療前(20.58±2.64)分(t=12.7854,P=0.0000)；治愈率為67.31%，6例(11.54%)溶栓后出現(xiàn)腦出血、消化道出血等并發(fā)癥，無(wú)一例死亡；靜脈溶栓時(shí)間≤180 min者預(yù)后良好率82.61%，明顯高于靜脈溶栓時(shí)間>180 min者的預(yù)后良好率(44.83%)(χ2=7.7357,P=0.0054)；NIHSS評(píng)分≤20分者預(yù)后良好率為90.91%，明顯高于NIHSS評(píng)分>20分者預(yù)后良好率40.00%(χ2=13.8982,P=0.0002)；溶栓后90 dBI指數(shù)評(píng)分優(yōu)良率為84.62%。結(jié)論 靜脈溶栓血管再通率較高，能顯著改善患者的神經(jīng)功能，臨床治療效果滿(mǎn)意、并發(fā)癥發(fā)生率低，預(yù)后良好且顯著改善患者的生活質(zhì)量，可作為臨床治療急性基底動(dòng)脈閉塞的首選方案。

急性；基底動(dòng)脈閉塞；早期；靜脈溶栓；療效；預(yù)后

急性基底動(dòng)脈閉塞(basilar artery occlusion，BAO)是一組因動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成、血栓脫落或者其他因素所致的急性基底動(dòng)脈血流阻斷，可導(dǎo)致橋腦損壞引起“閉鎖綜合征”(四肢癱瘓、言語(yǔ)不清以及意識(shí)清楚)，遠(yuǎn)端基底動(dòng)脈閉塞通常由來(lái)自心臟、椎動(dòng)脈的栓子栓塞所致，導(dǎo)致中腦和丘腦緣缺血，主要表現(xiàn)為“基底動(dòng)脈尖端綜合征”即昏迷、中腦動(dòng)眼征-瞳孔縮小反應(yīng)遲鈍以及側(cè)向凝視、偏癱以及偏側(cè)共濟(jì)障礙[1]。臨床研究數(shù)據(jù)顯示，急性基底動(dòng)脈閉塞約占缺血性卒中的3%、癥狀性椎基底缺血性卒中的8%，如未得到及時(shí)治療，死亡率高達(dá)80%～90%，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和生命安全[2]。目前，臨床治療急性基底動(dòng)脈閉塞方法眾多，主要包括靜脈溶栓(IVT)、動(dòng)脈溶栓(IAT)、ICT+IAT、支架輔助取栓術(shù)、血栓吸除術(shù)以及機(jī)械性血栓摘除術(shù)等，早期靜脈溶栓治療已經(jīng)成為廣大臨床醫(yī)師公認(rèn)最為有效地治療方案，使閉塞血管再通，顯著提高患者的存活率，降低死亡率和致殘率，改善預(yù)后[3]。本文回顧性分析2012年 1月—2014年2月期間大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院部收治的52例急性基底動(dòng)脈閉塞患者臨床資料，觀察分析治療效果及早期預(yù)后情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源

本次研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，在患者知情同意并簽署相關(guān)協(xié)議條件下收集整理2012年1月—2014年2月期間大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的52例急性基底動(dòng)脈閉塞患者，其中男31例，女21例，年齡(42～85)歲，平均(64.75±10.28)歲，發(fā)病至就診時(shí)間26～486 min，平均(205.34±86.68)min。

1.2 病例入組標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010版靜脈溶栓適應(yīng)證[4]；(2)年齡18～80歲，不限男女；(3)急性后循環(huán)腦梗死臨床癥狀，神經(jīng)功能損害體征較為嚴(yán)重，DSA、MR、TCD證實(shí)基底動(dòng)脈閉塞；(4)頭顱CT排除腦出血，無(wú)相應(yīng)部位可解釋腦功能損害體征的早期腦梗塞的低密度改變；(5)發(fā)病時(shí)間為9 h內(nèi)；(6)家屬同意并簽署同意書(shū)愿意接受靜脈溶栓治療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)靜脈溶栓禁忌證者；(2)近期(3個(gè)月內(nèi))顱腦外傷史；顱內(nèi)出血尤其是蛛網(wǎng)膜下腔出血；2周內(nèi)有大外科手術(shù)；1個(gè)月內(nèi)有消化道大出血或泌尿系統(tǒng)出血；1周內(nèi)在不易壓迫止血部位行動(dòng)脈穿刺史；(3)近期(3個(gè)月內(nèi))有心肌梗死、腦梗死史，不含無(wú)神經(jīng)功能障礙的小腔隙腦梗死；(4)合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；嚴(yán)重糖尿病及出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥者，血糖<2.7 mmol/L者；(5)有活動(dòng)性出血或外傷骨折者；(6)2 d內(nèi)接受過(guò)肝素化治療，且APTT超出正常范圍，長(zhǎng)期口服抗凝藥物，INR>1.5；(7)血小板<100×109/L，存在出血傾向者；(8)血壓舒張壓>100 mmHg或收縮壓>180 mmHg者；(9)妊娠或哺乳期婦女；(10)不愿接受治療，或依從性低不合作者。

1.3 治療方法

溶栓前完善血常規(guī)、血糖、肝腎功、心肌酶譜、凝血功能、心電圖等常規(guī)檢查，對(duì)于顱內(nèi)高壓、高血糖、高血壓、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、吞咽困難、小便障礙等患者給予對(duì)癥支持治療；給予重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)靜脈溶栓治療，總劑量按0.6～0.9 mg/kg計(jì)算，先于1 min內(nèi)靜脈推注總劑量的10%，剩余劑量經(jīng)靜脈滴注，滴注時(shí)間為60 min，溶栓治療過(guò)程中，要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征和臨床表現(xiàn)變化情況，一旦發(fā)現(xiàn)頭痛、昏迷者則要立即停止治療并行CT檢查確定進(jìn)一步治療方案，同時(shí)給予患者清除自由基、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、改善腦循環(huán)、改善腦代謝及康復(fù)等輔助治療，溶栓后24 h復(fù)查頭顱CT，若無(wú)出血?jiǎng)t可加氯吡格雷(75 mg/d)聯(lián)合拜阿司匹林(100 mg/d)藥物，定期復(fù)查CT/MRI，服用6～9月后根據(jù)臨床和影像學(xué)復(fù)查結(jié)果判定是否停用氯吡格雷。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 血管再通評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：治療前后經(jīng)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)或磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)檢查并參照心肌梗死溶栓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)[5]分為0～3級(jí)。0級(jí)：無(wú)灌注，阻塞血管遠(yuǎn)端完全閉塞無(wú)血流；1級(jí)，部分顯影，造影劑越過(guò)阻塞區(qū)，但不能使遠(yuǎn)端血管床顯影，無(wú)相應(yīng)的血流灌注改善，少量血流通過(guò)閉塞部位，閉塞遠(yuǎn)端血管床部分充盈；2級(jí)：部分灌注，再通并由<50%的缺血區(qū)灌注，閉塞遠(yuǎn)端血管床完全充盈，但充盈排空延遲；3級(jí)：完全或近完全再通，缺血區(qū)完全恢復(fù)灌注。將0～1級(jí)定義為再通不良，2級(jí)為部分再通，3級(jí)為完全再通。

1.4.2 臨床療效：治療前、溶栓后14 d參照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)估患者神經(jīng)功能障礙并評(píng)估療效治療效果：(1)治愈，NIHSS評(píng)分明顯改善，減少達(dá)91%～100%，0級(jí)病殘；(2)顯效：NIHSS評(píng)分減少46%～90%，1～3級(jí)病殘；(3)有效，NIHSS評(píng)分減少18%～45%，1～3級(jí)病殘；(4)無(wú)效：NIHSS評(píng)分，增加或者減少小于17%；(5)惡化：NIHSS評(píng)分增加超過(guò)18%。同時(shí)觀察靜脈溶栓后腦出血及死亡情況。

1.4.3 預(yù)后評(píng)價(jià)：參照改良Rankin量表(modified rankin scale，MRS)[7]評(píng)價(jià)溶栓治療預(yù)后，0～2分為優(yōu)，3分為中，4～6分為差。0～3分為預(yù)后良好，4～6分為預(yù)后不良。術(shù)后90 d采用BI指數(shù)評(píng)估患者生活狀態(tài)，BI≥90分為優(yōu)，50～89分為良，<50分為差[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 溶栓治療情況

治療前0級(jí)15例、1級(jí)37例；治療后0級(jí)0例、1級(jí)2例、2級(jí)17例、3級(jí)33例，完全再通率為63.46%，治療前后比較差異有非常顯著性意義(χ2=48.3380,P=0.0000)，見(jiàn)表1。

表1 治療前后血管閉塞情況對(duì)比分析Tab 1 Comparison of vascular occlusion before and after the treatment (n)

2.2 臨床療效

治療前NIHSS評(píng)分15～24分，平均(20.58±2.64)分，其中>20分30例、≤20分22例，溶栓治療14 d NIHSS評(píng)分為4～18分，平均(12.55±3.68)分，溶栓后NIHSS評(píng)分明顯低于治療前(t=12.7854,P=0.0000)；溶栓時(shí)間(135～500)min，平均(328.56±85.38)min，其中≤180 min 23例、>180 min 29例。治愈35例(67.31%)、顯效12例(23.08%)、有效4例(7.69%)、無(wú)效1例(1.92%)、惡化0例(0%)。溶栓治療后6例(11.54%)腦出血、消化道出血，無(wú)一例死亡。

2.3 預(yù)后分析

溶栓治療后30 d MRS評(píng)分0～2分21例、3分11例、4～6分20例，預(yù)后良好率為61.54%。靜脈溶栓時(shí)間≤180 min者預(yù)后良好率82.61%明顯高于靜脈溶栓時(shí)間>180 min者的預(yù)后良好率44.83%，詳見(jiàn)表2；NIHSS評(píng)分≤20分者預(yù)后良好率為90.91%明顯高于NIHSS評(píng)分>20分者預(yù)后良好率40.00%，詳見(jiàn)表3。術(shù)后90 d本組患者BI指數(shù)評(píng)分≥90分26例，50～89分18例，<50分8例，優(yōu)良率為84.62%。

表2 靜脈溶栓時(shí)間長(zhǎng)短和預(yù)后相關(guān)性分析Tab 2 Intravenous thrombolysis time length and prognosis analysis (n)

表3 靜脈溶栓前NIHSS評(píng)分和預(yù)后相關(guān)性分析Tab 3 Analysis of NIHSS score and prognosis before vein thrombolysis (n)

3 討 論

急性基底動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致顳枕葉、丘腦、胼胝體壓部、小腦及腦干供血中斷，導(dǎo)致腦組織缺血性梗死，同時(shí)因呼吸、循環(huán)中樞和下行神經(jīng)纖維束集中于腦干，后循環(huán)梗死常會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床癥狀，死亡率和致殘率較高[9]。急性基底動(dòng)脈閉塞多為中段和遠(yuǎn)段閉塞，前期癥狀多表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作、眩暈等，缺血和梗死部位差異可表現(xiàn)出不同的臨床表現(xiàn)[10]。急性BAO起病急驟，伴嚴(yán)重肢體運(yùn)動(dòng)障礙和延髓球部癥狀；間斷出現(xiàn)漸進(jìn)性后循環(huán)綜合征，前者多因栓塞而后者多因動(dòng)脈硬化所致的基底動(dòng)脈近段閉塞；基底動(dòng)脈短暫性腦缺血，主要表現(xiàn)為復(fù)視、吞咽困難、眩暈以及麻木無(wú)力，約有60%發(fā)展為BAO，需對(duì)血管進(jìn)行緊急評(píng)價(jià)和介入治療?；讋?dòng)脈閉塞主要原因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化血栓形成和栓子栓塞，由于栓子提價(jià)相對(duì)較少，相對(duì)新鮮，和管壁關(guān)系不密切，而動(dòng)脈粥樣硬化血栓多較陳舊，和血管壁關(guān)系密切，由此靜脈溶栓對(duì)栓塞所致基底動(dòng)脈閉塞效果良好，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成治療效果相對(duì)不佳。

急性腦梗死后及時(shí)恢復(fù)阻塞動(dòng)脈的腦血流，能挽救中心梗死區(qū)周?chē)幱谂R界灌注水平-缺血半暗帶的腦組織，進(jìn)而終止梗死的演變過(guò)程，縮小梗死面積，最終改善神經(jīng)功能。椎基底動(dòng)脈缺血性腦卒中多因栓塞和血栓形成，急性基底動(dòng)脈閉塞核心治療措施之一為改善循環(huán)，最有效改善循環(huán)措施為使閉塞的基底動(dòng)脈再通復(fù)流[11]，如未得到及時(shí)有效的治療，死亡率和致殘率高達(dá)80%～95%，其治療關(guān)鍵在于早期再通閉塞血管，恢復(fù)減少缺血腦組織出現(xiàn)不可逆損傷。隨著影像學(xué)技術(shù)日趨進(jìn)步完善，應(yīng)用CT和MRI檢查可準(zhǔn)確評(píng)估基底動(dòng)脈閉塞以及繼發(fā)性腦梗死情況，可對(duì)病變進(jìn)行準(zhǔn)確的定位和定量，指導(dǎo)臨床治療方案的選擇。BASICS(basilar artery international cooperation study)研究報(bào)道靜脈或動(dòng)脈溶栓為有效的治療方案，死亡率仍達(dá)36%，68%患者預(yù)后不良[12]。溶栓治療建立在缺血半暗帶理論基礎(chǔ)上，早期能讓血管重新再通，恢復(fù)局部血流灌注，則可挽救缺血的瀕危腦組織，降低死亡率和致殘率，最短時(shí)間內(nèi)使栓塞血管再通是治療缺血性卒中的關(guān)鍵，溶栓治療已經(jīng)成為目前治療急性腦梗死首選方案[13]。近年來(lái)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床均證實(shí)超早期和早期溶栓介入治療的有效性和可行性，但是在實(shí)際應(yīng)用中仍面臨眾多問(wèn)題：(1)溶栓治療時(shí)間窗及給藥途徑；(2)溶栓治療時(shí)機(jī)體纖溶系統(tǒng)的變化以及對(duì)機(jī)體的影響；(3)溶栓藥物的療效及安全性；(4)缺血再灌注損傷；(5)溶栓治療并發(fā)出血性腦梗死的發(fā)生率、發(fā)生機(jī)制以及對(duì)機(jī)體的影響。

溶栓治療成功與否取決于閉塞血管再通程度以及缺血腦組織恢復(fù)灌注的程度和時(shí)間[14]。國(guó)外一項(xiàng)前瞻性多中心的登記研究-基底動(dòng)脈國(guó)際合作研究(BASICS)分析[15]2002年—2007年592例經(jīng)影像證實(shí)為急性基底動(dòng)脈閉塞者，其中183例單純接受常規(guī)抗栓治療，288例接受靜脈溶栓治療，121例行動(dòng)脈溶栓治療，將昏迷、閉鎖狀態(tài)或四肢癱定義為重度神經(jīng)功能缺損，靜脈溶栓和動(dòng)脈溶栓治療相比于抗栓治療能顯著降低1個(gè)月預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)，而靜脈溶栓和動(dòng)脈溶栓差異無(wú)顯著性意義；對(duì)于輕中度神經(jīng)功能缺損者，靜脈溶栓治療1個(gè)月后預(yù)后不良明顯優(yōu)于動(dòng)脈溶栓，故認(rèn)為輕中度神經(jīng)功能缺損者應(yīng)立即行靜脈溶栓治療，但是重度神經(jīng)功能缺損者可選擇靜脈溶栓和動(dòng)脈溶栓。中國(guó)2010年急性缺血性卒中診治指南推薦[16]，對(duì)于24 h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞所致的嚴(yán)重缺血性卒中且不適合靜脈溶栓者經(jīng)嚴(yán)格選擇后可行動(dòng)脈溶栓治療。動(dòng)脈溶栓治療的微導(dǎo)管可直接到達(dá)栓塞處而直接作用于血栓，可增加血栓局部溶栓劑濃度，促進(jìn)血栓溶解，降低全身溶栓劑濃度，降低顱外出血的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)動(dòng)脈溶栓能精確描述血栓形態(tài)及動(dòng)脈解剖，有效評(píng)估側(cè)支循環(huán)建立情況及治療效果；其具有用藥少、作用強(qiáng)、特異性高、對(duì)身體其他部位影響小等優(yōu)勢(shì)，且在監(jiān)視器下直接觀察溶栓過(guò)程，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整導(dǎo)管位置和溶栓藥物劑量，配合微導(dǎo)絲的應(yīng)用進(jìn)行機(jī)械碎栓[18]。但是動(dòng)脈溶栓相比于靜脈溶栓更為復(fù)雜，難度更高，且對(duì)技術(shù)和硬件設(shè)備更高，本院尚未開(kāi)展動(dòng)脈溶栓。

本次研究結(jié)果顯示，本組52例靜脈溶栓治療后完全再通率為63.46%，溶栓后NIHSS評(píng)分(12.55±3.68)分明顯低于治療前(20.58±2.64)分(t=12.7854,P=0.0000)；治愈率為67.31%，11.54%患者出現(xiàn)腦出血、消化道出血等并發(fā)癥，無(wú)一例死亡，此結(jié)果高于杜治軍等[19]報(bào)道的完全再通率35.89%，可能和病例選擇、溶栓方式選擇、溶栓時(shí)間窗選擇相關(guān)。據(jù)臨床報(bào)道超過(guò)60%急性基底動(dòng)脈閉塞患者出現(xiàn)前驅(qū)臨床癥狀，多數(shù)患者由于治療時(shí)間窗較長(zhǎng)不建議接受溶栓治療，由此將基底動(dòng)脈閉塞發(fā)生時(shí)間作為治療時(shí)間窗，而不是將出現(xiàn)前驅(qū)癥狀作為時(shí)間窗，不同時(shí)間窗和治療方法患者預(yù)后情況差異較大。本次研究對(duì)比分析180 min內(nèi)和超過(guò)180 min患者接受靜脈溶栓對(duì)預(yù)后的影響，靜脈溶栓時(shí)間≤180 min者預(yù)后良好率82.61%明顯高于靜脈溶栓時(shí)間>180 min者的預(yù)后良好率44.83%，此結(jié)果和張艷紅等[20]報(bào)道結(jié)果差異較大，可能和患者后循環(huán)對(duì)缺血耐受性強(qiáng)有關(guān)。另外，患者溶栓治療前神經(jīng)功能障礙嚴(yán)重程度對(duì)預(yù)后情況影響較大，NIHSS評(píng)分≤20分者預(yù)后良好率為90.91%明顯高于NIHSS評(píng)分>20分者預(yù)后良好率40.00%；靜脈溶栓治療能顯著改善患者的生活質(zhì)量，術(shù)后90 d BI指數(shù)評(píng)分優(yōu)良率為84.62%。

綜上所述，靜脈溶栓血管再通率較高，能顯著改善患者的神經(jīng)功能，預(yù)后良好。同時(shí)隨著靜脈溶栓治療在臨床中廣泛開(kāi)展，操作技術(shù)水平日益提高，溶栓操作設(shè)備日益更新，靜脈溶栓優(yōu)勢(shì)愈來(lái)愈明顯，在治療基底動(dòng)脈閉塞中具有廣泛的應(yīng)用前景。

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Early clinical prognosis of thrombolysis treatment in acute basilar artery occlusion

WANG Yi,LIN Ping,BAI Ying

(DepartmentofNeurology,XinhuaHospitalAffiliatedtoDalianUniversity，Dalian116021,China)

Objective To analyze efficacy and prognosis of early Intravenous thrombolysis interventional treatment of acute basilar artery occlusion (BAO) and to provide reference for future clinical treatment of BAO thrombolytic scheme selection, improve the prognosis and quality of life. Methods A retrospective analysis of 52 patients, who

routine arterial thrombolytic therapy, was performed in our hospital from 2012 January to February 2014. Clinical data of acute occlusion of the basilar artery thrombolysis effect, clinical treatment, prognosis, and treatment effect of anterior neural dysfunction severity and the prognosis of thrombolysis time window were analyzed. Results Artery recanalization rate after thrombolytic therapy was 63.46%. NIHSS score after thrombolysis (12.55±3.68)points was lower than that before treatment (20.58±2.64)points (t=12.7854,P=0.0000). The cure rate was 67.31%. 6 cases (11.54%) had complications after thrombolysis including cerebral hemorrhage and gastrointestinal hemorrhage. There were no death cases. Intravenous thrombolysis time less than 180 min good prognosis rate of 82.61% was significantly higher than intravenous thrombolysis time>180 min good prognosis of 44.83% (χ2=7.7357,P=0.0054). NIHSS score less than 20 points good prognosis rate of 90.91% was significantly higher than NIHSS score > 20 points good prognosis of 40.00% (χ2=13.8982,P=0.0002); 90 d after thrombolysis BI index score the excellent and good rate was 84.62%. Conclusion Intra arterial thrombolytic recanalization rate is higher and can significantly improve the neurological function of patients with satisfactory curative effect and low incidence of complications. The prognosis is good and improving the quality of life of patients is significant. It can be used as the preferred scheme of clinical treatment of acute basilar artery occlusion.

acute; basilar artery occlusion; early stage; intravenous thrombolysis; therapeutic effect; prognosis

論 著

10.11724/jdmu.2015.01.16

王 怡(1974-)，女，遼寧大連人，副主任醫(yī)師。E-mail: wangyi226626@sina.com

白 鷹，教授，主任醫(yī)師。E-mail: hawkbai@yahoo.com.cn

R743

A

1671-7295(2015)01-0064-05

王怡，林平，白鷹. 急性基底動(dòng)脈閉塞早期溶栓的臨床預(yù)后分析[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015,37(1)：64-68.

2014-11-17；

2014-12-29)