李芳

[摘要] 目的 比較雙極性指標(biāo)與DSM-Ⅴ在篩檢雙相障礙患者中的識(shí)別效能。 方法 選取2012年6月～2013年12月本院門診及住院治療的120例抑郁發(fā)作患者作為研究對(duì)象，分別采用雙極性指標(biāo)（BPX）、精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)學(xué)手冊(cè)第五版（DSM-Ⅴ）、疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類第十次修訂本（ICD-10）進(jìn)行評(píng)估，以ICD-10臨床診斷為標(biāo)準(zhǔn)，比較BPX、DSM-Ⅴ篩查的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，采用多因素Logistic回歸分析對(duì)雙相障礙的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。 結(jié)果 BPX篩查的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為84.62%、82.98%、83.33%、57.89%、95.12%，DSM-Ⅴ篩查的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為38.46%、96.81%、84.17%、76.92%、85.05%。不典型抑郁、自殺企圖史、既往情感發(fā)作總次數(shù)≥4次、病情完全緩解是雙相障礙患者的高危因素。 結(jié)論 雙極性指標(biāo)在篩查雙相障礙患者中具有良好的靈敏度與特異度，有助于提高雙相障礙患者的識(shí)別率。

[關(guān)鍵詞] 雙相障礙；抑郁；雙極性指標(biāo)；精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)學(xué)手冊(cè)第五版

[中圖分類號(hào)] R749.6+9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）07（a）-0066-04

雙相障礙具有高復(fù)發(fā)率、高致殘率、低治療率的特點(diǎn)，過度診斷與診斷不足是目前存在的主要問題，由此造成加速循環(huán)或轉(zhuǎn)相而導(dǎo)致病情加重[1]。《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)學(xué)手冊(cè)第五版》（diagnostic and statistical manual of mental disorders，the fifth edition，DSM-Ⅴ）[2]在保持DSM-Ⅳ連續(xù)性的基礎(chǔ)上，將心境障礙拆分為抑郁障礙與雙相障礙兩個(gè)獨(dú)立的章節(jié)，但仍表現(xiàn)為高特異度與低靈敏度的特點(diǎn)。雙極性指標(biāo)（bipolarity index，BPX）通過橫向整合雙相障礙的臨床發(fā)作特征與終生疾病特征因素、縱向評(píng)價(jià)雙相障礙的病程特點(diǎn)與治療反應(yīng)，借助量化評(píng)估指標(biāo)達(dá)到準(zhǔn)確篩查雙相障礙的目的[3]。但鮮有在同一樣本的基礎(chǔ)上對(duì)兩種評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較研究，本研究以此為背景，比較BPX與DSM-Ⅴ標(biāo)準(zhǔn)在篩檢雙相障礙患者中的識(shí)別效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月～2013年12月在本院門診及住院治療的120例抑郁發(fā)作患者作為研究對(duì)象，其中男75例，女45例；年齡18～78歲，平均（39.45±5.23）歲；發(fā)作次數(shù)1～9次，平均（2.26±0.78）次；病程0.2～39.0年，平均（2.32±0.56）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國際疾病分類第10版（ICD-10）抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥10歲；③能夠理解BPX與DSM-Ⅴ標(biāo)準(zhǔn)量表的內(nèi)容；④報(bào)請(qǐng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均簽署知情同意書；⑤無明顯智力障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性非精神性疾病者；②存在明顯自殺、自傷或傷害他人風(fēng)險(xiǎn)者；③無法準(zhǔn)確理解量表內(nèi)容者；④無法完成量表測(cè)評(píng)或影響評(píng)定者。

1.2 測(cè)評(píng)工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 采用自制問卷調(diào)查表調(diào)查患者的一般資料，包括性別、年齡、職業(yè)、文化程度、飲酒狀況、首次發(fā)病年齡、病程、發(fā)病頻率、本次病程、合并疾病、家族遺傳史、診斷及預(yù)后情況等。

1.2.2 BPX評(píng)估表 采用BPX評(píng)估表進(jìn)行評(píng)分，包括躁狂發(fā)作特征、發(fā)病年齡（首次情感發(fā)作）、病程/相關(guān)特征、治療反應(yīng)、家族史5個(gè)維度，每個(gè)維度分值0～20分，總分100分。分值越高，越趨近雙相障礙；分值越低，越趨近抑郁癥。

1.2.3 DSM-Ⅴ標(biāo)準(zhǔn)量表 采用DSM-Ⅴ標(biāo)準(zhǔn)量表，包括神經(jīng)發(fā)育障礙、孤獨(dú)癥譜系障礙、精神分裂癥譜系與其他精神病性障礙、雙相與相關(guān)障礙、抑郁障礙、焦慮障礙、驚恐發(fā)作、強(qiáng)迫以及相關(guān)障礙、創(chuàng)傷以及應(yīng)激相關(guān)障礙、分離障礙、軀體癥狀與相關(guān)障礙、喂養(yǎng)與進(jìn)食障礙、睡眠-覺醒障礙等方面的內(nèi)容。

1.2.4 ICD-10量表 采用ICD-10量表心境障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行臨床診斷，量表主要參照衛(wèi)生行政部門ICD-10門診及入院疾病診斷與編碼[5]。

1.3 方法

由門診或住院部醫(yī)師統(tǒng)一收集患者的一般資料，由兩位主治醫(yī)師以上水平的精神科醫(yī)師根據(jù)ICD-10量表進(jìn)行臨床診斷，然后在不知情的情況下由一位主治醫(yī)師對(duì)受試患者進(jìn)行DSM-Ⅴ標(biāo)準(zhǔn)量表、ICD-10量表測(cè)評(píng)，依據(jù)ICD-10臨床診斷為參照，評(píng)價(jià)DSM-Ⅴ標(biāo)準(zhǔn)量表、ICD-10量表的識(shí)別效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 雙極性指標(biāo)與DSM-Ⅴ標(biāo)準(zhǔn)識(shí)別效能的比較

120例患者中，ICD-10臨床診斷雙相障礙26例，抑郁94例。雙極性檢出雙相障礙22例，漏診4例，檢出抑郁78例，誤診16例；DSM-Ⅴ檢出雙相障礙10例，誤診16例，檢出抑郁91例，誤診3例。雙極性檢測(cè)的靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值顯著高于DSM-Ⅴ，特異度顯著低于DSM-Ⅴ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 雙極性指標(biāo)篩查雙相障礙陽性與陰性臨床特征比較

單因素分析顯示，雙極性指標(biāo)篩查雙相障礙陽性組的年齡、不典型抑郁、混合狀態(tài)、雙相障礙家族史、首次抑郁診斷年齡、自殺企圖史、季節(jié)性發(fā)作、既往情感發(fā)作總次數(shù)≥4次、過去一年抑郁總天數(shù)、合并疾病、預(yù)后與陰性組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，P<0.01）。兩組的性別、精神病性癥狀比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3 雙極性篩查雙陽障礙陽性危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示，不典型抑郁、自殺企圖史、既往情感發(fā)作總次數(shù)≥4次、病情完全緩解是雙極性診斷雙相障礙陽性的顯著相關(guān)因素，邊緣人格障礙、混合狀態(tài)、雙相障礙家族史也與雙極性診斷雙相障礙陽性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3 討論

雙相障礙抑郁與單相抑郁的發(fā)病機(jī)制并不相同，但臨床區(qū)分難度較大，特別是在疾病早期，雙相障礙患者多以抑郁發(fā)作開始，極易被誤診[6]。臨床研究顯示，約有40%的雙相障礙患者被診斷為抑郁障礙，甚至在首次出現(xiàn)躁狂發(fā)作后仍有37%被診斷為單相抑郁癥[7]。由于雙相障礙患者具有更高的發(fā)作頻率與死亡頻率，診斷不足與誤診可能會(huì)導(dǎo)致循環(huán)風(fēng)險(xiǎn)增加或轉(zhuǎn)相，加速病情惡化[8]，因此正確識(shí)別雙相障礙與抑郁障礙十分必要。DSM-Ⅴ雖然將心境障礙拆分為抑郁障礙與雙相障礙兩個(gè)獨(dú)立章節(jié)，但在篩查雙相障礙患者上仍表現(xiàn)為高特異度與低靈敏度[9]。本研究選取的120例抑郁患者中，DSM-Ⅴ檢出雙相障礙10例，誤診16例，檢出抑郁91例，誤診3例，特異度為96.81%（91/94），靈敏度為38.46%（10/26），這可能與DSM-Ⅴ延續(xù)DSM-Ⅳ過于關(guān)注患者心境表型有關(guān)。

雙極性評(píng)估指標(biāo)是在Gary提出雙相障礙診斷要點(diǎn)的基礎(chǔ)上逐步發(fā)展而成，通過橫向整合雙相障礙的臨床發(fā)作特征與終生疾病特征因素，并以此設(shè)定評(píng)價(jià)維度，采用縱向評(píng)價(jià)雙相障礙的病程特點(diǎn)與治療反應(yīng)，超出了DSM-Ⅴ單純癥狀學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[10-11]。Ford等[12]的研究顯示，對(duì)于雙極性評(píng)分較高的患者，篩檢結(jié)果與臨床診斷表現(xiàn)出較高的一致性。本研究結(jié)果顯示，在120例患者中，雙極性檢出雙相障礙22例，漏診4例，檢出抑郁78例；以ICD-10臨床診斷為參照，靈敏度與特異度分別為84.62%（22/26）、82.98%（78/94），提示雙極性指標(biāo)具有良好的靈敏度與特異度，這對(duì)于降低誤診率、提高識(shí)別效能具有十分積極的意義。

本研究中，雙極性指標(biāo)篩查雙相障礙陽性組的平均年齡、首次抑郁診斷年齡明顯低于陰性組，不典型抑郁、混合狀態(tài)、雙相障礙家族史、自殺企圖史、季節(jié)性發(fā)作、既往情感發(fā)作總次數(shù)≥4次、過去一年抑郁總天數(shù)均明顯高于陰性組，提示雙相障礙患者發(fā)病年齡更早，發(fā)作頻度更高，陽性家族史患者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)更高，這與國外學(xué)者的研究報(bào)道一致[13-14]。多因素回歸分析顯示，不典型抑郁、自殺企圖史、既往情感發(fā)作總次數(shù)≥4次、病情完全緩解是雙陽障礙陽性的高危因素，邊緣人格障礙、混合狀態(tài)、雙相障礙家族史是雙陽障礙陽性的危險(xiǎn)因素，與國內(nèi)外學(xué)者的研究報(bào)道既有相同點(diǎn)也與有不一致的地方[15-16]，這可能與樣本的選擇有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，雙極性指標(biāo)在篩查雙相障礙患者中具有良好的靈敏度與特異度，不典型抑郁、自殺企圖史、既往情感發(fā)作總次數(shù)≥4次、病情完全緩解是雙陽障礙患者的高危因素。本研究的局限性在于樣本選擇數(shù)量較小，采用的是橫斷面研究，難以準(zhǔn)確反映患者的臨床特征與情感障礙動(dòng)態(tài)變化，可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成偏倚，有待于今后擴(kuò)大樣本、開展多中心研究加以求證。

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（收稿日期：2015-01-26 本文編輯：祁海文）