丁雄，吳風(fēng)富，宋瑩

(解放軍第303醫(yī)院質(zhì)量管理科，南寧市 530021)

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品管圈與戴明環(huán)在醫(yī)保病案質(zhì)量管理中的應(yīng)用

丁雄，吳風(fēng)富，宋瑩

(解放軍第303醫(yī)院質(zhì)量管理科，南寧市 530021)

目的探討品管圈與戴明環(huán)結(jié)合應(yīng)用于醫(yī)保病案質(zhì)量管理的效果。方法成立品管圈活動小組，以“提高病歷質(zhì)量，降低醫(yī)保拒付”為主題，遵循PDCA程序，全體醫(yī)務(wù)人員主動參與制定一系列工作計劃、措施和目標(biāo)，并認(rèn)真執(zhí)行和嚴(yán)格監(jiān)控，使醫(yī)保政策與醫(yī)療質(zhì)量有機(jī)地結(jié)合，按預(yù)期目標(biāo)評估該活動的效果。結(jié)果比較品管圈活動前、后各項病歷質(zhì)量指標(biāo)均得到明顯改善，缺陷病歷數(shù)由活動前的49.3%降至13.8%，甲級病案率由活動前的92.9%提高至99.6%，因病歷質(zhì)量問題引起醫(yī)保拒付率從原來的68.2%降至15.4%。結(jié)論品管圈活動與PDCA循環(huán)理論的聯(lián)合應(yīng)用，可有效提高病歷質(zhì)量，可使病案質(zhì)量得到持續(xù)性、顯著性提升。

品管圈；PDCA循環(huán)；病案質(zhì)量；醫(yī)療保險；醫(yī)保拒付；績效考核

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2015.04.024

病案作為病人基本的醫(yī)療信息，直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平，是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，也是基本醫(yī)療保險付費(fèi)的重要依據(jù)[1]。病歷書寫的疏忽將造成醫(yī)保不必要的拒付，直接影響患者、醫(yī)院和保險機(jī)構(gòu)三方利益，甚至引發(fā)糾紛[2]。因此，醫(yī)保病案質(zhì)量在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理中的地位和重要性日漸突出。解放軍第303醫(yī)院(以下簡稱醫(yī)院)自2013年初開始，通過組建品管圈(QCC)團(tuán)隊，以戴明環(huán)(PDCA)管理為基礎(chǔ)，對醫(yī)保病案質(zhì)量進(jìn)行評價分析、跟蹤監(jiān)控，經(jīng)過按既定標(biāo)準(zhǔn)不斷檢查、反饋、整改、評估、總結(jié)、研究、修訂標(biāo)準(zhǔn)的反復(fù)過程，建立了一整套病案全程質(zhì)量管理體系，整體加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范化、法制化和標(biāo)準(zhǔn)化，使病案質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)，并取得顯著成效。

1　方法

1.1成立品管圈團(tuán)隊

醫(yī)院成立QCC小組，圈長由主管業(yè)務(wù)副院長兼任，負(fù)責(zé)策劃和組織，質(zhì)量管理科主任為輔導(dǎo)員，由醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理科、醫(yī)保辦公室、收費(fèi)室等部門抽調(diào)4名專職人員作為圈員，以“病歷圈”定名，活動主題為“提高病歷質(zhì)量，降低醫(yī)保拒付”。兩個月后，活動向臨床科室全面推廣，每個科室建立并培訓(xùn)一個病歷品管圈，按照QCC活動步驟開展工作。

1.2現(xiàn)狀調(diào)查及預(yù)期目標(biāo)

QCC小組以PDCA循環(huán)管理法為程序，對2010—2012年醫(yī)保機(jī)構(gòu)抽查的148份病歷進(jìn)行調(diào)查，其中因病歷書寫缺陷引起拒付101份，占68.2%，查出病歷書寫存在的問題165項。其中對拒付影響較大的問題是：病史描述不全面，體格檢查不仔細(xì)，使診斷依據(jù)欠充分；貴重藥品用藥前指征及用藥后療效判定記錄欠詳細(xì)；特殊檢查或多次檢查的實(shí)施原因及對診斷的意義記錄不清楚；出院醫(yī)囑不詳細(xì)或帶藥超量；醫(yī)囑、輔助檢查、收費(fèi)清單不吻合；自費(fèi)項目和藥品使用知情同意書或特殊項目審批表的簽署存在缺陷等。針對病歷中存在的問題，提出整改措施，制訂2年后目標(biāo)是：甲級病案率達(dá)98%以上，因病歷書寫缺陷引起拒付控制在20%以下，嚴(yán)禁冒名頂替住院、虛構(gòu)病歷、分解住院、搭車檢查、搭車用藥等情況，嚴(yán)控出院、入院標(biāo)準(zhǔn)，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥，合規(guī)收費(fèi)。

1.3對策與實(shí)施

1.3.1查找原因，設(shè)立監(jiān)控重點(diǎn)。產(chǎn)生問題的主要原因是：部分醫(yī)師對醫(yī)保政策不熟悉，不認(rèn)真采集病史，或憑主觀臆斷編造；體格檢查不認(rèn)真、不系統(tǒng)；對診斷、治療措施及效果疏于思考，按慣例模式書寫病程記錄；錄入醫(yī)囑、收集輔助檢查報告單和治療記錄單存在疏漏；病情、檢查及用藥的告知重視不夠等。QCC小組根據(jù)存在的問題和主要原因，設(shè)定監(jiān)控重點(diǎn)，制訂詳細(xì)具體的病案書寫要求[3]、質(zhì)量評審標(biāo)準(zhǔn)和點(diǎn)評計劃，重點(diǎn)監(jiān)控是否按醫(yī)保協(xié)議收治病人，是否遵守醫(yī)保收治標(biāo)準(zhǔn)，是否按醫(yī)保藥品目錄相關(guān)規(guī)定用藥，以及超范圍用藥及診療項目或需申請檢查治療的項目，病歷上是否有使用的適應(yīng)征、目的及療效記錄，并有簽名齊全的自費(fèi)藥品和項目知情同意書或?qū)徟暾垎?，醫(yī)囑、檢查、治療及收費(fèi)記錄是否完整、真實(shí)等。

1.3.2學(xué)習(xí)教育，建立考核機(jī)制。采取多種形式，宣傳品管圈活動的意義和主題，組織各類人員分期分批分內(nèi)容深入開展醫(yī)保政策和相關(guān)法規(guī)的宣傳教育以及病歷書寫功底的培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員在診療過程中正確運(yùn)用政策，以法律法規(guī)約束醫(yī)療行為，了解病歷書寫中容易出現(xiàn)的錯誤和缺陷，掌握醫(yī)保機(jī)構(gòu)對病歷書寫的具體要求。同時，建立健全醫(yī)保病案管理制度及監(jiān)控流程，制定各圈員崗位職責(zé)，確定11項醫(yī)保病案質(zhì)量考核指標(biāo)，并納入科室和醫(yī)務(wù)人員綜合績效考核指標(biāo)體系，QCC小組每月將這些考核指標(biāo)數(shù)據(jù)化[4]，并進(jìn)行統(tǒng)計、分析、排名和公示。

1.3.3全程干預(yù)，建立獎罰制度。各科室品管圈小組對運(yùn)行中的電子病歷和出科前的歸檔病歷進(jìn)行自查，QCC小組利用網(wǎng)絡(luò)不定期抽查運(yùn)行中的醫(yī)保病歷，發(fā)現(xiàn)問題反饋給當(dāng)事醫(yī)師，及時糾正，確保醫(yī)療保險有關(guān)制度的落實(shí)能在病歷中充分體現(xiàn)。實(shí)踐證明，通過對運(yùn)行病歷的實(shí)時監(jiān)控與管理，能夠最大限度地將一系列的診療問題解決在患者出院之前，使歸檔的紙質(zhì)病歷質(zhì)量得到有效保證[5]。質(zhì)量管理科對歸檔紙質(zhì)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量和完整性，對照收費(fèi)清單逐份審閱，嚴(yán)格把關(guān)，評出病案等級，對缺陷病歷書面反饋給科室醫(yī)師及時修改，完善后再次進(jìn)行檢查，嚴(yán)控違規(guī)事件，杜絕不合格病歷上架入庫。此外，QCC小組高度重視和認(rèn)真對待醫(yī)保機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查和病案審核結(jié)果，將突出問題作為培訓(xùn)素材，反復(fù)教育，并納入重點(diǎn)監(jiān)控內(nèi)容，及時整改。每月對環(huán)節(jié)、終末質(zhì)量檢查情況和醫(yī)保部門日常稽查反饋的結(jié)果進(jìn)行匯總，對病歷書寫優(yōu)秀的科室和個人給予表揚(yáng)，對按時歸檔的甲級病歷給予獎勵，對存在的問題進(jìn)行分析，在院周會講評和內(nèi)網(wǎng)公示，以確保醫(yī)師及時知曉病歷書寫中存在的問題，避免再次發(fā)生類似缺陷[6]，并進(jìn)行不同程度的經(jīng)濟(jì)處罰，醫(yī)保部門檢查發(fā)生的拒付費(fèi)用，也直接與責(zé)任科室和醫(yī)生利益掛鉤。

1.3.4效果評估與統(tǒng)計學(xué)處理。依據(jù)國家原衛(wèi)生部病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院病歷書寫基本要求，隨機(jī)抽查開展品管圈活動前的2012年11月及活動后的2014年11月醫(yī)保終末病歷各550份，觀察記錄每份病歷缺陷情況，數(shù)據(jù)輸入SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析處理，計數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，若檢驗(yàn)結(jié)果P值小于0.05，說明兩組之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，若P值小于0.01，說明兩組之間的差異具有非常顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

醫(yī)保部門2014年抽查病歷52份，其中8份因手術(shù)或用藥指征記錄不清楚、化驗(yàn)項目重復(fù)檢查未說明理由被拒付，拒付率為15.4%。QCC活動后各項病歷質(zhì)量指標(biāo)均得到明顯改善，缺陷病歷數(shù)顯著減少，病歷存在問題項目減少，甲級病案率明顯提高，具體結(jié)果見表1。

表1　開展QCC前、后13項病歷質(zhì)量指標(biāo)比較分析(n/%)

3　討論

品管圈即質(zhì)量控制圈(qualitycontrolcircle,QCC)是近年來興起的一種管理方法，以自發(fā)主動的全員參與模式，組成質(zhì)量管理圈，通過輕松愉快的共同學(xué)習(xí)、討論等現(xiàn)場管理活動，持續(xù)不斷地解決工作中存在的問題[7]。在實(shí)施品管圈活動中，全體圈員為了共同的目標(biāo)，踴躍思考，提出問題，積極參與討論和解決問題，充分調(diào)動了全體醫(yī)務(wù)人員對病歷質(zhì)量管理的主動性、積極性和創(chuàng)造性，激發(fā)了員工的憂患意識和品牌意識，增強(qiáng)了學(xué)習(xí)力和執(zhí)行力，在工作中獲得了歸屬感，提高了自信心和責(zé)任心，提升了科室的凝聚力，使工作氛圍更加和諧、融洽。

PDCA循環(huán)法是美國著名質(zhì)量管理專家戴明提出的，包括計劃、實(shí)施、檢查、處理4個階段，是管理學(xué)中的一個通用模型，是不斷循環(huán)、不斷提高、永不停止的過程，因此稱為持續(xù)改進(jìn)螺旋(continuousimprovementspiral)[8]。這一管理方法已被應(yīng)用于新一輪的三級綜合醫(yī)院等級評審中[9]。其本質(zhì)是持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，而持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的特點(diǎn)是通過周而復(fù)始的PDCA循環(huán)，不斷解決新問題，盡量符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，滿足患者健康需求和利益。

通過組建QCC團(tuán)隊開展質(zhì)量管理活動，構(gòu)建基于PDCA循環(huán)的病歷質(zhì)量管理體系，以提高醫(yī)保病歷質(zhì)量，降低醫(yī)保拒付為切入點(diǎn)，嚴(yán)格對病案質(zhì)量進(jìn)行全程、全方位監(jiān)控管理，使得質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化，管理工作常態(tài)化，監(jiān)督評價一體化，帶動醫(yī)療、護(hù)理和教學(xué)質(zhì)量的改進(jìn)，形成人人講質(zhì)量、守規(guī)矩的良性循環(huán)。經(jīng)過兩年的實(shí)踐和不斷改進(jìn)，病案質(zhì)量得到穩(wěn)步提升，13項質(zhì)量指標(biāo)得到不同程度改善，達(dá)到了預(yù)期效果。通過規(guī)范醫(yī)療行為，充分履行告知義務(wù)，合理檢查，合理用藥，合理治療，減少不必要的醫(yī)療開支，節(jié)約成本，獲得患者的好評，得到醫(yī)保部門日?；闀r的充分肯定，因病案質(zhì)量問題引起的拒付率從原來的68.2%降到了15.4%。

實(shí)踐證明：(1)QCC與PDCA循環(huán)是兩個有效的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工具，兩者結(jié)合運(yùn)用可以使病案質(zhì)量管理實(shí)現(xiàn)組織化、制度化、流程化，取代了以往籠統(tǒng)、模糊的管理習(xí)慣，改變了經(jīng)驗(yàn)式的管理模式；

(2)QCC圈活動和PDCA循環(huán)理論的應(yīng)用，可以使病案質(zhì)量得到持續(xù)性、顯著性提高，并能帶動臨床醫(yī)療質(zhì)量和教學(xué)水平的提升，是醫(yī)院病案管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和科學(xué)發(fā)展的有效方法；

(3)以計劃目標(biāo)為先導(dǎo)，提倡全員參與的方式，發(fā)揮各級醫(yī)務(wù)人員的主觀能動性，把握病案質(zhì)控工作的核心，是避免病歷缺陷產(chǎn)生的有效措施；

(4)充分利用規(guī)章制度的約束力，建立健全獎懲結(jié)合的激勵機(jī)制，營造重視病案質(zhì)量的文化氛圍是提高病案質(zhì)量的有效手段；

(5)客觀、真實(shí)、全面、完整及規(guī)范地書寫病案，嚴(yán)格控制病案內(nèi)涵質(zhì)量是減少醫(yī)保拒付，保證患者及醫(yī)院合法權(quán)益的有效途徑。

[1]顧躍靜，郭娜.對醫(yī)療保險病案監(jiān)控的探討[J].中國病案，2010，11(3)：16-17.

[2]邊連朵，劉海燕.醫(yī)療保險病案書寫質(zhì)量的缺陷與防范[J].中國病案，2010，11(4)：21-23.

[3]付嫦.病案質(zhì)量對醫(yī)保大額醫(yī)療費(fèi)用賠付的影響[J].中國病案，2013，14(1)：40-41.

[4]劉振華，王吉善.中國醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010：29.

[5]鄧明德，葉靜，張椿.病歷質(zhì)量監(jiān)控及管理實(shí)踐[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2010，17(4)：315-316.

[6]蔡青，衡愛萍，雷光文.病案質(zhì)量規(guī)范化監(jiān)控的實(shí)踐效果[J].中國病案，2010，11(8)：13-14.

[7]王玉琦，秦新裕，高鑫，等.品管圈工具在我院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志，2014，30(6)：425-427.

[8]蘇偉倫.戴明管理思想核心讀本[M].北京：中國社會科學(xué)出版社，2003：192.

[9]陶箐，馮銳，方茜，等.我國綜合醫(yī)院等級評審方法研究[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2013，20(3)：46-48.

修回日期：2015-04-11

(編輯曹曉蕓)

ApplicationofQualityControlCycleandPDCAinQualityManagementofMedicalRecordsCoveredinMedicalInsurance

DINGXiong,WUFeng-fu,SONGYing.

(DepartmentofQualityManagement,TheNo.303HospitalofthePLA,Nanning530021,China)

Objective：ToinvestigatethequalitymanagementeffectofQCCandPDCAcycletheoryappliedinmedicalinsurancerecords.Method:QCCteamisformedfortheseriesofworkplans,measuresandgoalsthemedwith“improvingqualityofmedicalrecordsandreducingpaymentrefusalinmedicalinsurance”.Allmedicalstaffactivelyparticipatein,carryoutseriouslyandmonitorstrictlytheorganiccombinationofmedicalinsurancepolicyandmedicalquality.Andtheeffectisevaluatedaccordingtothetargetedgoals.Result:AllqualityindicatorsonmedicalrecordsareobviouslyimprovedafterQCCactivity.Thenumberofdefectsinmedicalrecordsdecreasedfrom49.3%to13.8%beforeandaftertheevent,medicalrecordsofClassAincreasedfrom92.9%to99.6%,andthepaymentrefusalratecausedbymedicalrecordqualityreducedfrom68.2%to15.4%.Conclusion:ThecombinedapplicationofQCCandPDCAcaneffectivelycontributetothesustainableandremarkableimprovementinboththequalityofmedicaltreatmentandthequalityofmedicalrecords.

qualitycontrolcircle;PDCACycle;qualityofmedicalrecord;medicalinsurance;paymentrefusalofmedicalinsurance;performanceevaluation

2015-03-31

R197.32A

1672-4232(2015)04-0072-03

丁雄(1959-)，女，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師；研究方向：醫(yī)療質(zhì)量、病案管理。