高錄濤，文儉

(北京軍區(qū)總醫(yī)院，北京市 100700)

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醫(yī)院績效分配方案運行模式探討

高錄濤，文儉*

(北京軍區(qū)總醫(yī)院，北京市 100700)

作為推動醫(yī)院發(fā)展的引擎，選擇適合自身院情的績效管理模式對醫(yī)院的發(fā)展至關重要。為遴選科學、前瞻、公平的績效分配模式，促進醫(yī)院長期可持續(xù)發(fā)展，對10家有代表性的醫(yī)院進行了調研，對比分析效益法、績效法、工作量法、混合法的優(yōu)缺點和適用類型。并介紹了北京軍區(qū)總醫(yī)院在績效分配方案選擇上的經驗體會。

醫(yī)院；績效分配方案；運行模式；績效管理模式；績效考核

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2015.04.011

績效分配管理是醫(yī)院管理的核心，也是推動醫(yī)院發(fā)展的杠桿和倍增器[1]。特別是隨著醫(yī)改的逐步深入，社會對醫(yī)院的績效管理提出了更高的要求。十八屆三中全會公布的《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》第46條提出：加快公立醫(yī)院改革，落實政府責任，建立科學的醫(yī)療績效評價機制，適合行業(yè)特點的人才培養(yǎng)和人事薪酬制度。2013年12月26日，國家衛(wèi)生計生委在《加強醫(yī)療衛(wèi)生行風建設“九不準”》中明確：“不準將醫(yī)療衛(wèi)生人員個人收入與藥品和醫(yī)學檢查收入掛鉤?！?015年5月9日，國務院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結和2015年重點工作任務》指出，要破除以藥補醫(yī)機制，推動建立科學補償機制，進一步理順醫(yī)療服務價格，深化編制人事制度改革，建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的薪酬制度，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源結構布局，加快建立完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度和加強績效考核評估等。為此，很多醫(yī)院發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有的績效分配模式已不能適應現(xiàn)代醫(yī)院快速發(fā)展的需要，還有相當一部分醫(yī)院的分配模式與上述規(guī)定相悖。在這種背景和形勢下，創(chuàng)新并建立“既符合國家和軍隊醫(yī)院績效分配政策要求、符合醫(yī)院改革實際，又有利于保持公立醫(yī)院公益性、有利于提升醫(yī)院內涵質量、有利于調動醫(yī)務人員工作積極性”的績效分配新模式勢在必行。

為全面了解醫(yī)院績效分配管理的現(xiàn)狀，制定出適合醫(yī)院不同規(guī)模、不同時期和不同發(fā)展階段的分配模式。近期，筆者通過查閱資料文獻、采取問卷調查、外出參觀見學和請醫(yī)院績效管理專家溝通交流等方式，遴選出10家三級甲等、具有代表性和一定知名度的醫(yī)院進行了調研，結果見表1。

1　效益法

以科室當月收支節(jié)余是否超過盈虧點為評價指標，績效目標是經濟效益最大化。

1.1核算方法

計算公式：(核算收入-成本支出)×提成比例×質量考評±單項獎懲。

實施路徑：第一步，按開單、執(zhí)行比例設置核算字典，分割科室核算收入；第二步，分類歸集成本項目；第三步，根據各科室效益情況，測算確定各類科室效益提成比例；第四步，制定質量考評方案和單項獎懲措施?？冃Х峙湫б婵剖野幢壤淮畏峙涞娇剖?，科室實行二次分配；非效益科室按平均獎和崗位系數(shù)發(fā)放。

表1　醫(yī)院績效分配模式調研結果

1.2優(yōu)點

一是方法簡單，操作簡便；二是收入、成本數(shù)據客觀公正，便于采集量化；三是有利于控制成本和提高效率；四是便于做大、做出規(guī)模，對提高經濟效益效果顯著；五是實行科室二次分配，有利于加強科室管理和強化科主任的責、權、利意識。

1.3缺點

一是由于醫(yī)療收費標準不合理造成了科室間分配不公，醫(yī)技科室效益增長遠超過臨床科室；二是不同科室醫(yī)療服務、技術風險和勞動強度不同，單純以利潤作為評價標準，不能實際反映醫(yī)護人員的勞動付出；三是過分注重經濟效益，醫(yī)院和醫(yī)務人員趨利性強，導致醫(yī)療資源浪費和患者負擔加重[2]，同時對新技術和新業(yè)務的學習積極性降低，影響了醫(yī)療技術的發(fā)展；四是以效益為中心的分配方式始終擺脫不了績效與收入掛鉤的窘境，與現(xiàn)行國家分配導向不符；五是不能實時、準確、有效地控制績效獎勵總額，年度發(fā)放總量或超或差。

1.4適用類型

適合處于發(fā)展初期、成本管控薄弱、資源利用率低、管控機制和體系不健全的醫(yī)院。目前，使用量約占調研醫(yī)院總量的50%。

2　績效法

以崗位價值評價為基礎，以科室或個人當月績效達成情況為評價指標，績效目標是科室全面、均衡發(fā)展。

2.1核算方法

計算公式：科室崗位系數(shù)×績效得分±單項獎懲。

實施路徑：第一步，實行崗位價值評價，制定崗位目標責任書，按崗位要求測算崗位價值；第二步，應用指標考核，測算科室風險系數(shù)；第三步，按照財務、客戶、學習成長、滿意度四個層面實行多維度目標考核?？冃Х峙渲苯拥饺?。

2.2優(yōu)點

一是導向清晰、目標明確，有利于醫(yī)院、科室和個人目標達成一致；二是溝通反饋機制順暢，注重科室全面均衡和可持續(xù)發(fā)展；三是根據醫(yī)院和科室發(fā)展戰(zhàn)略，隨時調整和修正評價指標和權重分值，有利于突出核心和關鍵指標管控。

2.3缺點

一是醫(yī)院專業(yè)繁雜、分工精細，崗位評價實施難度大、爭議多，特別是受人為因素干擾，很難做到公平、公正；二是目標值和權重分值的設定，雖然有歷史數(shù)據作支撐，但是受學科調整和內外部環(huán)境影響，科學性和合理性很難把握；三是績效考評指標點多面廣，很難做到既突出重點又兼顧一般；四是不能實時、準確、有效地控制績效獎勵總額，年度發(fā)放總量或超或差。

2.4適用類型

適合于發(fā)展戰(zhàn)略明確、目標規(guī)劃清晰、崗位評價和定崗定編落實較好、床位使用率在90%以上且醫(yī)療資源豐富的醫(yī)院。目前，使用量約占調研醫(yī)院總量的10%。

3　工作量法

以診療項目工作量為依據，以RBRVS(以資源為基礎的相對價值比率)項目費率或點數(shù)計酬為基礎，以科室可控成本為重點，績效分配與科室效益脫鉤、與綜合績效考評掛鉤，績效目標是提高醫(yī)院內涵質量。

借鑒和引入美國哈佛大學RBRVS項目計酬來取代單一效益提成比例的做法，通過比較醫(yī)、護、技等各類人員在醫(yī)療服務中投入的各類資源要素、成本的高低,并結合服務量和服務費用總核算,以費率或點數(shù)的方式計算出每項診療服務項目的績效費，其最大的特點可以細化醫(yī)、護、技等各類人員績效獎勵的來源,并落實到每一個診療項目上。

3.1核算方法

計算公式：科室工作量×項目費率×績效考評-可控成本±單項獎懲或科室工作量×項目點數(shù)×績效考評-可控成本±單項獎懲。

實施路徑：第一步，整理科室核算字典，分類設定核算單元；第二步，整理工作量項目字典庫，根據資源投入、操作時間、勞動強度和技術風險，分類、逐一設定工作量項目費率或點數(shù)；第三步，根據核算單元類型分類制定綜合績效考評方案和可控成本管控方案?？冃Х峙鋵嵭嗅t(yī)護分開核算，可直接到人，也可由科室實行二次分配。

3.2優(yōu)點

一是分配導向明確。以工作量為基礎的分配機制，顛覆了以往按收支節(jié)余計提獎勵的逐利傾向，更好地體現(xiàn)了分配公平。由于分配導向重在體現(xiàn)每個診療項目的服務價值，醫(yī)師不再通過“過度醫(yī)療[3]”的方式增加收入，而是通過積極鉆研新業(yè)務、新技術，以提供優(yōu)質服務來換取更多的酬勞，有效促進醫(yī)院的良性可持續(xù)發(fā)展。二是費率或點數(shù)彌補了收費標準的不合理。由于公立醫(yī)院收費標準更新的遲滯性,特別是部分診療項目收費標準已多年沒有調整,收不抵支的診療項目非常多，按收支結余計發(fā)績效獎勵對付出勞動的醫(yī)務人員有失公平。此外，隨著醫(yī)改的逐步深入，醫(yī)療收費標準必將有所調整，但醫(yī)護技等人員對該醫(yī)療項目的付出并沒有變化，但按收支結余計提獎勵必會引起獎金的波動或者獎金方案的調整[4]。三是有利于實行醫(yī)護分開核算[5]。體現(xiàn)向臨床一線、向勞動強度大的崗位、向關鍵技術人員傾斜的原則，有利于衛(wèi)生資源整合，有利于內涵質量提升，有利于護理隊伍穩(wěn)定。四是與收入脫鉤，符合國家及軍隊有關績效分配的政策要求，有效解決因收費標準倒掛、醫(yī)技科室獎金明顯高于臨床科室的問題。

3.3缺點

一是改變了傳統(tǒng)以收支節(jié)余為主導的分配模式，改革跨度大，打破了原有的利益平衡，原先效益好、收入水平高的科室和個人勢必會產生不同的反響和抵觸，醫(yī)院、科室和個人也有一個適應和轉換的過程，需要加強宣傳引導。二是工作量計酬是一項系統(tǒng)工程、創(chuàng)新工程和信息工程，涉及到醫(yī)院管理的方方面面，由于調整內容多，各類字典的梳理、對照及維護工作耗時耗力，需要大量的前期準備。三是工作量數(shù)據的提取，要求管理規(guī)范、流程順暢、數(shù)據溯源、信息化集成度高。四是工作量費率或點數(shù)的設置費時費力，需要大量的數(shù)據作支撐，受人為因素干擾，如何做到公正合理，需要深入研究和反復測算。五是與收支節(jié)余脫鉤后，應加大可控成本的管控力度，防止因方案調整而造成衛(wèi)生資源浪費和經濟效益的下滑。

3.4適用類型

多家醫(yī)院實踐證明，工作量法實際上是在效益法收入分割的基礎上，擺脫了物價影響而更為精細化的一種管理手段，更適用于管理理念前瞻、創(chuàng)新能力強、信息化集成度高、成本管控基礎扎實、考評管理機制健全、發(fā)展到一定規(guī)模和階段的醫(yī)院使用，也是未來醫(yī)院績效改革發(fā)展的趨勢。目前，在南方沿海醫(yī)院應用較多，約占調研醫(yī)院總量的20%。

4　混合法

工作量法與效益法相結合。此方案集中了兩種分配模式的優(yōu)勢并回避了其缺點，既能保證以工作量為核心的考核體系，又能保障醫(yī)院的經濟效益穩(wěn)步增長不下滑。主要以當月工作量、經濟效益、內涵質量、運行效率為標準，兼顧勞動強度和技術風險等，績效目標是實現(xiàn)醫(yī)院社會效益與經濟效益的雙贏[6]。

4.1核算方法

計算公式：(工作量點數(shù)+經濟效益點數(shù))×每點數(shù)價值×績效考評±單項獎懲。實施路徑：第一步，遴選工作量核心指標，測算并合理設定工作量點數(shù)；第二步，剔除藥品、耗材、血費收入后，根據科室類型和效益情況，分類設定利潤轉換為經濟效益點數(shù)；第三步，根據當月應發(fā)績效總量和總點數(shù)，計算當月每點數(shù)價值(每點數(shù)價值隨當月應發(fā)績效總量變化情況上下浮動)；第四步，根據科室類型分類制定綜合績效考評方案?？冃ЫY果可直接分配到人，也可由科室實行二次分配。

4.2優(yōu)點

一是實行工作量與經濟效益雙軌核算如車之兩輪、鳥之雙翼，再加上與綜合績效考評掛鉤作為推手，破解了長期以來阻礙醫(yī)院發(fā)展的瓶頸問題。二是把工作量、服務質量、工作效率、綜合效益等核心指標有機結合起來，形成了導向清晰、目標明確的績效分配考評體系，較好地解決了“長期發(fā)展與短期增長、醫(yī)院戰(zhàn)略與個人績效”之間的矛盾[7]。三是調整幅度少、實施難度小。遴選出門診量、出院人次、核心病種、等級護理、危重病人收治例數(shù)、分級手術等核心工作量指標，方法簡便易操作，規(guī)避了RBRVS診療項目計酬點數(shù)設定復雜、工作量大、實施周期長的矛盾，省時省力。四是把績效向難度大、風險高的崗位傾斜，實現(xiàn)公益性與調動積極性的統(tǒng)一[8]，而不再簡單采取所有的診療項目均按固定提成比例的方法,體現(xiàn)向臨床一線、關鍵崗位、核心技術人員傾斜的原則，有效解決了目前醫(yī)技科室獎金高于臨床的窘境。五是經濟層面剔除藥品、耗材、血費等收入后，規(guī)避了不準把獎金與收入直接掛鉤的矛盾，而且把利潤轉換成點數(shù)，核算體系不需要大的調整，大家容易接受。六是所有核算數(shù)據和評價指標均從網上抓取，提高了數(shù)據的溯源性和準確性，減少了人為干預因素，增加了監(jiān)管的透明度，有利于分配的公平、公正和公開。七是工作量和經濟層面點數(shù)設置，可根據醫(yī)院階斷性目標靈活調整，操作簡便、快捷有效。八是實行總量控制、按點數(shù)計酬，能夠實時、準確、有效控制績效總盤子，解決了長期以來獎金總盤子不能實時有效控制的弊端，更加符合上級政策規(guī)定和醫(yī)院實際。

4.3缺點

一是工作量層面遴選的關鍵指標少，其代表性、合理性、導向性不能全面、如實地反映醫(yī)務人員的實際付出；二是與藥品、耗材、血費收入脫鉤后，需重新測算科室收益，制定科室利潤折算點數(shù)標準；三是醫(yī)、護、技等各類人員之間的工作量和效益分割點數(shù)不能準確有效量化，存在吃大鍋飯現(xiàn)象，不利于醫(yī)護分開和核算到人。

4.4適用類型

工作量和效益混合法集中了兩種分配方式的優(yōu)勢并規(guī)避了弊端，適合發(fā)展穩(wěn)健、管理穩(wěn)定、變革調整需求低的醫(yī)院。目前，使用量約占調研醫(yī)院總量的20%。

5　經驗體會

2012年之前，北京軍區(qū)總醫(yī)院主要采用效益法，期間醫(yī)藥收入每年以15% 以上的幅度持續(xù)攀升，醫(yī)院的經濟和發(fā)展規(guī)模得到了快速提升。隨著醫(yī)改的逐步深入和醫(yī)院戰(zhàn)略的調整，醫(yī)院的發(fā)展模式由做大做強轉向做深做細。為更好地實現(xiàn)由數(shù)量規(guī)模型向質量效益型轉變，從2013年開始，醫(yī)院啟用了工作量和效益混合法雙軌核算。由于分配導向充分體現(xiàn)了向臨床一線、向勞動強度大、技術風險高崗位傾斜的原則，加上藥品與檢查收入與績效分配脫鉤，醫(yī)務人員成為此次改革的最大受益者。因此，一線人員的工作熱情空前高漲，門診量、出院人次、手術量等核心指標連創(chuàng)新高，醫(yī)療內涵質量和服務效率也得到了穩(wěn)步提升。

績效分配作為世界性的難題，是各國和各級政府都想解決而都沒有解決好的難題，特別醫(yī)院又是一個高技術、高風險的勞動密集型單位，由于專業(yè)分工精細，診療項目工作量浩大，收入和成本項目繁雜，每個科室都有自己獨特的特點和不同，這一點不同于工廠和其他任何單位，所以說，醫(yī)院的績效分配歷來是改革的難點和熱點。從另外一個角度講，績效分配改革又是一個永恒的課題，方案沒有最好只有更好，并且永遠在調整和完善中，而一個醫(yī)院的經濟發(fā)展通常包括三個階段，即總量增長、結構變動和發(fā)展水平提高[9]。可以說，不同規(guī)模、不同時期和不同發(fā)展階段，選擇適合醫(yī)院院情、符合醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和自身實際的績效管理辦法對醫(yī)院的發(fā)展至關重要。

[1]高錄濤,姜?？?竇剛.醫(yī)院綜合績效分配管理體系構建[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2014,21(7):642-643.

[2]高錄濤，姜福康，竇剛.醫(yī)院績效分配方案的改革與創(chuàng)新[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2014，12(6)：32-34.

[3]方笙，劉珍明.過度醫(yī)療形成的原因分析[J].中外醫(yī)學研究，2015，13(1)：148-150.

[4]吳云良，池文瑛，蔡戰(zhàn)英,等.公立醫(yī)院績效獎金分配體系的構建與實施[J].衛(wèi)生經濟研究，2014，(9)：36-38.

[5]范穎飛，王東梅，劉立善.醫(yī)院績效改革醫(yī)護分開核算的實踐與經驗[J].中國市場，2015，(6)：175-176.

[6]高錄濤，姜?？?醫(yī)院全成本核算與管理的有效途徑和方法[J].中國衛(wèi)生經濟，2009，28(2)：63-66.

[7]李新民,趙紅征,曾慶義,等.把握醫(yī)療特點合理核定效率[J].中國衛(wèi)生經濟,2009,28(11):9-10.

[8]高錄濤.論以轉變發(fā)展模式推動醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2010， 17(7)：655-656.

[9]高錄濤，榮玉勤.醫(yī)院收入增長與效益提高之間的關系[J].中國衛(wèi)生經濟，2009，28(10)：79-80.

修回日期：2015-05-24

(編輯徐佳)

2015-05-11

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1672-4232(2015)04-0035-04

文儉(1963-)，男，院長；研究方向：醫(yī)院管理。