羅 佳 顧 穎 廖健敏 彭 敏

（貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理部 貴州 貴陽 550002）

隨著網(wǎng)絡(luò)的普及，醫(yī)院信息化飛速發(fā)展的今天，移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)（mobilenursing irlforⅡlatiorl system，MNIS）實(shí)現(xiàn)了無紙化、無線化辦公。移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)是由一名護(hù)理人員跟計(jì)算機(jī)相結(jié)合，能對(duì)護(hù)理信息進(jìn)行的收集、處理、儲(chǔ)存，將繁瑣的護(hù)理工作變得簡(jiǎn)便、快捷。移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)是以醫(yī)院現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)信息（Hospital Information System，HIS）為基礎(chǔ)，以移動(dòng)手持個(gè)人數(shù)字助理（Personal Digital Assistant，PDA）為平臺(tái)，充分利用HIS系統(tǒng)的數(shù)據(jù)資源，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理人員在床旁就能對(duì)患者進(jìn)行的信息錄入、查詢、生命體征錄入、醫(yī)囑的處理及執(zhí)行，從而降低了不良事件的發(fā)生，真正的做到了“將時(shí)間還給護(hù)士，將護(hù)士還給患者”。

1 主要功能

1.1 確認(rèn)患者基本信息、查詢：患者在辦理入院時(shí)，由工作人員打印以住院號(hào)為編碼的條形腕帶，病區(qū)護(hù)士經(jīng)雙人核對(duì)患者信息后，并為患者佩戴于手腕部，利用PDA 掃描患者條形碼，對(duì)患者信息進(jìn)行識(shí)別、確認(rèn)，并與醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行連接共享。護(hù)士在床旁為患者進(jìn)行操作時(shí)，用隨身攜帶的PAD對(duì)患者的腕帶進(jìn)行掃描，可確認(rèn)給藥標(biāo)簽上的條形碼與患者手腕上的身份標(biāo)識(shí)條形碼是否一致。通過PDA 可隨時(shí)查看患者的基本信息，包括患者的床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、診斷、入科時(shí)間、不同顏色的級(jí)別護(hù)理、管床醫(yī)生、陽性體征、手術(shù)時(shí)間、名稱、等基本信息。護(hù)理人員能為患者及時(shí)提供有效的健康宣教、注意事項(xiàng)及各類護(hù)理治療，從而為建立良好的護(hù)患關(guān)系打下基礎(chǔ)。

1.2 采集患者數(shù)據(jù)，及時(shí)錄入：患者入院后，利用PDA 掃描患者手腕上的條碼，條碼上的信息會(huì)跟醫(yī)院HIS系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)會(huì)自動(dòng)生成患者所需的各項(xiàng)治療。PDA 會(huì)根據(jù)病人的情況自動(dòng)提示生命體征測(cè)量的時(shí)間及次數(shù)，護(hù)士攜帶PDA 到床旁，將采集到的數(shù)據(jù)及時(shí)錄入、保存。采集到的護(hù)理信息數(shù)據(jù)將保存在HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中，并自動(dòng)生成體溫單曲線，當(dāng)多次錄入生命體征時(shí)，超過系統(tǒng)中的測(cè)量次數(shù)，系統(tǒng)將會(huì)篩選最靠近體溫記錄時(shí)間段的各項(xiàng)生命體征數(shù)據(jù)繪制到體溫單上。一周將體溫單打印后歸檔。PDA 上還能顯示發(fā)熱的患者，以便護(hù)士隨時(shí)觀察患者體溫變化，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的處理。根據(jù)不同的級(jí)別護(hù)理，對(duì)患者進(jìn)行巡視的時(shí)間不同，PDA 實(shí)現(xiàn)護(hù)士隨時(shí)查看患者，實(shí)時(shí)記錄患者情況，并自動(dòng)保存數(shù)據(jù)。

1.3 醫(yī)囑的查詢及執(zhí)行情況：醫(yī)生在HIS系統(tǒng)中下達(dá)醫(yī)囑，計(jì)算機(jī)會(huì)提示有新的醫(yī)囑，經(jīng)主班護(hù)士核對(duì)處理后，醫(yī)囑自動(dòng)傳到PDA 上，責(zé)任護(hù)士可通過PAD的提示，對(duì)患者即可執(zhí)行相應(yīng)的治療操作并記錄。當(dāng)護(hù)士完成一項(xiàng)操作時(shí)，PDA 能自動(dòng)記錄操作者的姓名，執(zhí)行的時(shí)間及執(zhí)行的情況。如醫(yī)囑臨時(shí)有更改，護(hù)士也能及時(shí)看到信息，更改臨床治療操作，提高了執(zhí)行醫(yī)囑的準(zhǔn)確度和實(shí)效性［1］。護(hù)士可以利用PDA 對(duì)患者手腕上的條碼和各項(xiàng)治療執(zhí)行卡上的條碼進(jìn)行掃描，PDA 會(huì)顯示該醫(yī)囑是否已執(zhí)行，降低不良事件的發(fā)生，保證了護(hù)理工作的安全性。PDA 還能分類顯示醫(yī)囑，點(diǎn)擊屏幕可查看患者醫(yī)囑的執(zhí)行情況，方便管床醫(yī)生調(diào)整患者治療方案。移動(dòng)護(hù)理信息技術(shù)將條碼技術(shù)、無線網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和移動(dòng)計(jì)算機(jī)相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了條碼身份識(shí)別和患者信息數(shù)據(jù)床旁采集，可確認(rèn)患者給藥標(biāo)簽、檢驗(yàn)標(biāo)本的條形碼與患者腕帶上的身份標(biāo)識(shí)條形碼的信息均相關(guān)聯(lián)。［2－3］

1.4 護(hù)理記錄及時(shí)準(zhǔn)確、規(guī)范：護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。在涉及醫(yī)療糾紛時(shí)，也是重要的舉證資料，是判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。護(hù)理記錄的書寫要求必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。護(hù)理記錄內(nèi)容具有?？菩?、復(fù)雜性、針對(duì)性。每個(gè)患者的護(hù)理記錄都是獨(dú)立裝訂，出院后各自歸檔。傳統(tǒng)的HIS系統(tǒng)護(hù)士不要帶著大量的護(hù)理記錄到床邊進(jìn)行記錄，所有采用帶一張紙，到床邊將患者的特殊情況記錄下來，憑著記憶在寫到護(hù)理記錄里，這樣的方式耗時(shí)耗力，容易造成遺漏，還增加了護(hù)士工作量。目前護(hù)理記錄中還存在字跡潦草、涂改、書寫不規(guī)范、不及時(shí)等問題，采用移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)后，護(hù)士隨時(shí)利用PDA 在床旁進(jìn)行治療、操作、觀察病情、護(hù)理都及時(shí)記錄，每項(xiàng)記錄都以精確的時(shí)間保存在系統(tǒng)后臺(tái)中。PDA 內(nèi)設(shè)有?？谱o(hù)理記錄模板，護(hù)士使用簡(jiǎn)單，可點(diǎn)擊選擇所需要的護(hù)理記錄模板，稍加修改或添加即可形成新記錄，上傳數(shù)據(jù)保存后，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)生成護(hù)理記錄單，并自動(dòng)統(tǒng)計(jì)尿量、嘔吐量、胸引量、腹引量等各項(xiàng)出入量，24小時(shí)進(jìn)行累加，自動(dòng)記錄到體溫單上，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，記錄及時(shí)，保證護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性、及時(shí)性，同時(shí)加速了護(hù)理文件的書寫與處理，提高護(hù)士的工作效率［4］。

1.5 移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行有效的控制：護(hù)理質(zhì)量是指護(hù)理人員為患者提供護(hù)理技術(shù)服務(wù)和基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)的效果及滿足患者對(duì)護(hù)理服務(wù)一切合理需要的綜合，因此護(hù)理質(zhì)量是護(hù)理工作的核心。如何利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行有效的控制，是個(gè)重要的課題。移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)解決了這一難題，移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)了多種質(zhì)控方式，通過各項(xiàng)操作的質(zhì)控點(diǎn)來進(jìn)行提示、預(yù)警、限制等，可以顯著降低不良事件的發(fā)生率［5－8］，達(dá)到對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)時(shí)控制的目的。這一系統(tǒng)的運(yùn)用，使質(zhì)量檢查人員在辦公室就能隨時(shí)查看全科或全院治療、操作執(zhí)行情況，對(duì)急危重癥患者的觀察情況、各種護(hù)理記錄的完成情況，病區(qū)護(hù)理工作量的統(tǒng)計(jì)情況，從而避免了各護(hù)理單元護(hù)士長(zhǎng)交叉檢查時(shí)對(duì)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)掌握不一，檢查存在于形式的弊端。質(zhì)量控制不是以懲罰為目的，而是以找出問題、分析問題、改進(jìn)問題為重點(diǎn)，最終達(dá)到不良事件減少、護(hù)理質(zhì)量提高。

2 討論

隨著醫(yī)療改革的深入發(fā)展，患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的需求也越來越高，在身體得到醫(yī)治的同時(shí)，心理上同樣希望能跟護(hù)士多溝通，可護(hù)士的工作量大、工作繁瑣、壓力大，能和患者溝通的時(shí)間有限，這樣的工作狀態(tài)下就會(huì)導(dǎo)致患者的很多不滿。移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)的應(yīng)用，使護(hù)理工作擺脫了繁瑣、工作量大的傳統(tǒng)工作模式，體現(xiàn)了信息化護(hù)理管理的新理念。PDA 攜帶方便、靈巧、操作性及實(shí)用性強(qiáng)，利用條碼技術(shù)對(duì)患者的信息隨時(shí)可進(jìn)行查詢、在床邊完成患者生命體征的采集、及時(shí)獲取醫(yī)囑并處理、增強(qiáng)了護(hù)士的法制觀念，提高了護(hù)理文書的完整性、將護(hù)理工作的每個(gè)環(huán)節(jié)設(shè)立質(zhì)控點(diǎn)，從而減少不良事件的發(fā)生，提高護(hù)理工作的安全性。PDA 的運(yùn)用簡(jiǎn)化了工作流程，護(hù)士有更多的時(shí)間跟患者溝通，了解患者的需求，制定完善的護(hù)理計(jì)劃，為患者提供更好的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，使患者對(duì)醫(yī)院、對(duì)護(hù)理工作更加的滿意。

［1］ 蘇曉靜，胡智飛，張明學(xué).掌上電腦在臨床應(yīng)用中的問題及對(duì)策［J］.護(hù)理管理雜志，2007，7（7）：56－57

［2］ 李志悅.手持設(shè)備（PDA）在臨床移動(dòng)信息系統(tǒng)（CMIS）的應(yīng)用.醫(yī)學(xué)信息2008，21（2）：178－180

［3］ Tsai SL，Sun YC，Taur FM.Comparing the working time between Bar－Code Medication Administration system and traditional medication administration system：an observational study.Int J Med inform，2010，79（10）：681－689

［4］ McCord LUsing apersonal digital assistant to streamline the OR Worklood［J］.AORN Journal，2003，78（6）：996－1001

［5］ Coyle GA，Heinen M.Evolution of BCMA within the department of Veterans Affairs.Nursing Administration Quarterly，2005，29（1）：32－38

［6］ Hayden RT，Patterson DJ，Jay DW，et al.Computerassistant bar－coding system significantly reduces clinical laboratory specimen identification errors in a pediatric oncology hospital.J Pediatr，2008，152（2）：219－224

［7］ Chan JCW，Chu RW，Young BWY，et al.Use of an electronic barcode system for patient identification during blood transfusion：3－year experience in a regional hospital.Hong Kong Med J，2004，10（3）：166－171

［8］ Porcella A，Walker K.Patient safety with blood products administration using wireless and bar－code technology.AMIA Annu Symp Proc，2005：614－618