邱 燕，盧洪洲

進(jìn)入臨床對(duì)于一名護(hù)理學(xué)生而言是充斥著壓力和挑戰(zhàn)的，因?yàn)樽哌M(jìn)臨床，就意味著高度的責(zé)任，同時(shí)陌生的醫(yī)院環(huán)境、理想與現(xiàn)實(shí)中的護(hù)理職業(yè)上的差距都會(huì)使其對(duì)自己能否適應(yīng)和勝任臨床護(hù)理工作充滿了懷疑和不確定［1］。這時(shí)，臨床護(hù)理實(shí)習(xí)帶教的作用就顯得尤為重要，護(hù)理臨床實(shí)習(xí)帶教老師在幫助學(xué)生適應(yīng)臨床生活、發(fā)展專業(yè)知識(shí)和技能、培養(yǎng)臨床批判性思維以及形成自我價(jià)值觀上都占據(jù)著不可代替的位置。本文通過對(duì)比中英臨床護(hù)理實(shí)習(xí)帶教的差異，以期發(fā)現(xiàn)自身的不足，學(xué)習(xí)借鑒英國(guó)長(zhǎng)處，從而改進(jìn)我國(guó)護(hù)理實(shí)習(xí)帶教中存在的問題，推動(dòng)護(hù)理教育的發(fā)展。

1 帶教老師的角色功能和帶教資格

帶教老師的角色功能指的是幫助并指導(dǎo)學(xué)生適應(yīng)臨床學(xué)習(xí)。2009年英國(guó)的Perry指出帶教老師應(yīng)該是能與學(xué)生分享實(shí)踐知識(shí)，并教會(huì)學(xué)生將理論運(yùn)用于實(shí)踐中去［2］。顯然，老師是其最主要的角色功能。但現(xiàn)今在英國(guó)，帶教老師的角色功能已不僅局限在“老師”，它的另一角色功能越來越得到重視——在整個(gè)臨床實(shí)習(xí)階段為學(xué)生提供建設(shè)性的反饋、評(píng)估學(xué)生的專業(yè)發(fā)展和處理臨床問題的能力［2］。任何一名簽約帶教護(hù)士都必須負(fù)責(zé)對(duì)其所帶教的護(hù)生做出最后的評(píng)價(jià)。對(duì)這一角色功能的強(qiáng)調(diào)也使得護(hù)理臨床帶教老師的帶教資格不僅是具備有其所在的護(hù)理工作領(lǐng)域內(nèi)的豐富的專業(yè)知識(shí)、出色的處理臨床問題的能力，還必須掌握給予學(xué)生反饋、評(píng)估學(xué)生專業(yè)能力和處理臨床問題能力的有效技巧。為了有效地對(duì)學(xué)生的專業(yè)能力做出判斷，接受帶教前準(zhǔn)備教育非常必要，英國(guó)更是將接受帶教前準(zhǔn)備教育作為帶教老師任職資格的條件之一［2］。

然而，我國(guó)護(hù)理臨床帶教老師的角色功能很大程度上仍局限于為學(xué)生教授專業(yè)知識(shí)，指導(dǎo)臨床技能實(shí)踐。在我國(guó)，大部分護(hù)生都是進(jìn)入學(xué)校的附屬醫(yī)院或者合作醫(yī)院進(jìn)行實(shí)習(xí)，帶教老師多為各科室護(hù)士長(zhǎng)指定，沒有規(guī)定的具體任職條件，且臨床一線的護(hù)理工作人員大多為中專、?？茖W(xué)歷，并沒有經(jīng)過系統(tǒng)化學(xué)習(xí)且呈年輕化趨勢(shì)，這使得我國(guó)臨床護(hù)理帶教老師缺乏豐富的工作經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)知識(shí)及處理臨床問題的能力［3－5］。我國(guó)相關(guān)部門應(yīng)該意識(shí)到高水準(zhǔn)護(hù)理帶教老師在推進(jìn)我國(guó)護(hù)理學(xué)進(jìn)步與發(fā)展中的重要作用，應(yīng)明確規(guī)定護(hù)理臨床帶教老師的任職標(biāo)準(zhǔn)，且督促具備接受護(hù)理臨床實(shí)習(xí)生的醫(yī)院加強(qiáng)培養(yǎng)和管理護(hù)理帶教老師；應(yīng)注重崗前教師培訓(xùn)，鼓勵(lì)護(hù)理專業(yè)教師參加繼續(xù)教育，不斷提高其自身的專業(yè)知識(shí)和技能水平，充分了解現(xiàn)代護(hù)理教育的前沿信息，為課堂和臨床教學(xué)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)［4，5］。

2 反思性教育在臨床護(hù)理實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用

反思性教育在西方始于20世紀(jì)80年代，反思性教學(xué)是教學(xué)主體借助行動(dòng)研究，將“學(xué)會(huì)教學(xué)”與“學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)”結(jié)合起來，努力提升教學(xué)實(shí)踐合理性的一種教學(xué)方法，它所提倡的是將所學(xué)的理論知識(shí)和實(shí)踐中所需要運(yùn)用的有效結(jié)合起來，從而使理論和實(shí)踐之間產(chǎn)生聯(lián)系并強(qiáng)化這種聯(lián)系，因此被認(rèn)為是一種有效縮短理論與實(shí)踐距離的教學(xué)方法。反思教學(xué)法可以幫助臨床護(hù)理實(shí)習(xí)生應(yīng)對(duì)在臨床實(shí)習(xí)過程中產(chǎn)生的不良情緒，更好地理解和加強(qiáng)處理臨床問題的能力，發(fā)展評(píng)判性思維和分析技巧［1，2］。有研究表明，經(jīng)過反思性教學(xué)教育的學(xué)生，思維發(fā)散、綜合能力和分析能力強(qiáng)，有強(qiáng)大的自信心，且對(duì)真理的求知欲明顯提高。英國(guó)就十分推崇在臨床護(hù)理教學(xué)中使用反思性教育法，首先強(qiáng)調(diào)通過持續(xù)的反思對(duì)學(xué)生進(jìn)行評(píng)估［2］。如英國(guó)臨床護(hù)理帶教老師和實(shí)習(xí)生常常分享各自的護(hù)理實(shí)踐體會(huì)，交流如何將護(hù)理理論知識(shí)運(yùn)用于護(hù)理臨床實(shí)踐，討論學(xué)生的經(jīng)歷和個(gè)人成績(jī)來評(píng)估他們的分享能力，通過詢問關(guān)于問題背景知識(shí)、普遍原則、理論和新觀點(diǎn)等方面的問題來考核他們的表現(xiàn)和測(cè)試他們對(duì)某一知識(shí)的理解力。并且?guī)Ы汤蠋熗ǔＲ髮W(xué)生帶著理由提問題和回答問題，提出不同看法。其次，英國(guó)臨床護(hù)理帶教老師還將獨(dú)立思考和信息檢索能力放在臨床教育實(shí)踐的重要位置。他們非常鼓勵(lì)和培養(yǎng)學(xué)生通過閱讀文獻(xiàn)來提高對(duì)護(hù)理理論的理解能力［1，2，6］。例如在反思性教學(xué)課程中，根據(jù)帶教老師給出的具體案例，自己分析設(shè)置的臨床情景，根據(jù)具體的學(xué)習(xí)要求，不斷從網(wǎng)絡(luò)、書籍或期刊等媒體或資料中汲取營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，并將應(yīng)用其有效地解決實(shí)際問題［6］。

在20世紀(jì)90年代我國(guó)就已經(jīng)引進(jìn)反思教學(xué)法，但在臨床護(hù)理實(shí)習(xí)帶教實(shí)踐中卻舉步艱難。臨床護(hù)理帶教老師仍延續(xù)灌輸式的授課方式，究其原因有以下3點(diǎn)：①帶教老師與學(xué)生之間不平等的師生關(guān)系。在學(xué)生眼里，帶教老師的水平是不容質(zhì)疑的，被置于高水平的位置，因此對(duì)于他們所教授的內(nèi)容，學(xué)生一律全盤接收而不會(huì)對(duì)老師所教授的內(nèi)容進(jìn)行反思。這樣教師占主導(dǎo)的師生關(guān)系，使得學(xué)生依賴?yán)蠋熖峁┲R(shí)，而喪失了獨(dú)立思考的能力［4］。②學(xué)生害怕“出丑”。在課程設(shè)置上，較之于反思性課程，學(xué)生更喜歡結(jié)構(gòu)性的知識(shí)學(xué)習(xí)課程——告知該做什么及什么時(shí)候去做［6］。③傳統(tǒng)的教育觀念。中國(guó)教育的學(xué)習(xí)目標(biāo)是學(xué)會(huì)如何做，而不是學(xué)會(huì)如何學(xué)習(xí)。對(duì)于大多數(shù)護(hù)生和帶教老師而言，臨床實(shí)習(xí)的目標(biāo)就是掌握各項(xiàng)操作和護(hù)理理論知識(shí)。④反思教學(xué)法對(duì)于大多數(shù)的臨床帶教老師和護(hù)生而言，仍然是非常陌生的［7］。中國(guó)的臨床護(hù)士大多數(shù)被認(rèn)為是沒有“野心”的，不認(rèn)為發(fā)展護(hù)理專業(yè)知識(shí)和技能是自己應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任［6］。

在我國(guó)臨床護(hù)理實(shí)習(xí)帶教中應(yīng)用反思性教育法時(shí)，首先，必須營(yíng)造一個(gè)以學(xué)習(xí)為中心而不是以老師為中心的學(xué)習(xí)氛圍；其次，在踐行反思性教育的初期可以與學(xué)生采用非直接的交流方法，避免將學(xué)生置于同學(xué)的議論中，如留言的方式；第三，教會(huì)學(xué)生和臨床帶教老師反思性教學(xué)的原則和方法，讓其了解在護(hù)理臨床教學(xué)中采用反思性教學(xué)法的重要性；最后，讓全體護(hù)士和護(hù)生都意識(shí)到作為一名護(hù)理工作者，有義務(wù)推動(dòng)護(hù)理專業(yè)的發(fā)展，并使其成為一門具有競(jìng)爭(zhēng)性的學(xué)科［6］。

3 “以學(xué)生為中心”的教育理念的踐行

“以學(xué)生為中心”的教學(xué)理念，是源于美國(guó)教育家杜威進(jìn)步主義教育思想的核心內(nèi)涵，其核心是對(duì)學(xué)生進(jìn)行個(gè)性化教育，做到珍視個(gè)體，承認(rèn)差異，注重個(gè)體興趣和特長(zhǎng)。在國(guó)外臨床護(hù)理實(shí)習(xí)帶教中，就十分注重踐行“以學(xué)生為中心”的教學(xué)理念，十分關(guān)注學(xué)生個(gè)體，注重與學(xué)生之間建立起一種相互了解的積極的關(guān)系［2］。英國(guó)的帶教老師通常在帶教之前會(huì)對(duì)學(xué)生進(jìn)行初步的訪談以鑒定學(xué)生的需求、態(tài)度、興趣、期望、恐懼和在臨床實(shí)踐中產(chǎn)生的一些其他情緒并提供適當(dāng)?shù)膸椭?］。此外，他們認(rèn)為了解學(xué)生在校的學(xué)習(xí)情況、能力水平和局限是必要的［8］。因?yàn)樗麄兊慕虒W(xué)目標(biāo)的設(shè)定是與學(xué)生的受教育程度、接受力息息相關(guān)的。在帶教的第一天，帶教老師會(huì)做好病房的準(zhǔn)備工作，組織各種活動(dòng)，創(chuàng)造一個(gè)良好的臨床學(xué)習(xí)環(huán)境，讓學(xué)生對(duì)臨床護(hù)理工作有好的第一印象［1，2］。在帶教過程中，護(hù)理臨床帶教老師十分注重與學(xué)生之間的非語言性溝通，認(rèn)真觀察學(xué)生的神態(tài)、眼神等，并盡可能地為學(xué)生提供、計(jì)劃和協(xié)調(diào)各種臨床學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，例如：組織一個(gè)合適的實(shí)踐課題或者會(huì)議，與其他專家的交流合作、輪轉(zhuǎn)科室，較之于把學(xué)生當(dāng)成“學(xué)生”，他們更傾向于把學(xué)生當(dāng)做平等的同事，尊重學(xué)生，了解學(xué)生的性格、優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，并常常在午休或午餐時(shí)與學(xué)生分享日?；顒?dòng)，交流興趣，分享生活經(jīng)歷［1，2］。當(dāng)學(xué)生遇到困難時(shí)，可以向醫(yī)院的任一員工請(qǐng)教，所有的員工都有義務(wù)對(duì)學(xué)生的求助給予幫助，努力讓學(xué)生感受到自己屬于這個(gè)環(huán)境，屬于這個(gè)團(tuán)隊(duì)和這家醫(yī)院［8］。當(dāng)學(xué)生與帶教老師或其他員工產(chǎn)生沖突時(shí)，或有其他原因?qū)е聨熒P(guān)系影響教學(xué)時(shí)，學(xué)生可以要求更換帶教老師［2］。

我國(guó)的臨床護(hù)理帶教則更多的是以帶教老師的臨床工作為中心的“填鴨式教育”，忽略學(xué)生的個(gè)體差異。由于我國(guó)護(hù)士缺乏，每一位當(dāng)班護(hù)士都承擔(dān)著大量的工作，而臨床帶教老師的臨床工作并沒有減少，所以臨床帶教老師都以處理自己的工作為中心，只有很少時(shí)間與學(xué)生進(jìn)行溝通，因此，不能及時(shí)了解學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中出現(xiàn)的問題和產(chǎn)生的不良情緒［4，5］。較之于英國(guó)護(hù)理臨床帶教老師與學(xué)生之間的平等地位，更多的時(shí)候我國(guó)的護(hù)理臨床帶教老師都將學(xué)生視為“拐杖”，讓學(xué)生幫助自己執(zhí)行簡(jiǎn)單安全的操作或者做一些“跑腿性”的工作，且為避免出現(xiàn)因?qū)嵙?xí)同學(xué)操作不當(dāng)而引起護(hù)患糾紛，在復(fù)雜或難度較大的操作中親力親為，只允許實(shí)習(xí)同學(xué)在旁聽其講解，使學(xué)生的操作能力得不到鍛煉［4，5，9］。在我國(guó)臨床護(hù)理帶教中落實(shí)以“學(xué)生為中心”的教育理念，可以從以下幾方面努力：①適當(dāng)減少護(hù)理臨床帶教老師的工作量，讓其有更多的時(shí)間留給學(xué)生；②讓學(xué)生對(duì)帶教老師進(jìn)行評(píng)價(jià)，如與學(xué)生溝通次數(shù)、臨床帶教能力等，并將帶教老師的教學(xué)質(zhì)量考核納入醫(yī)院績(jī)效管理體系中，與其職稱晉升、評(píng)功評(píng)獎(jiǎng)掛鉤；③帶教老師應(yīng)允許和鼓勵(lì)學(xué)生進(jìn)行護(hù)理操作，做到放手不放眼［4］。

4 評(píng)價(jià)考核

英國(guó)的評(píng)價(jià)考核內(nèi)容包括專業(yè)知識(shí)和技能、與他人分享關(guān)于護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)和想法的能力、理論應(yīng)用于實(shí)踐的能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、文獻(xiàn)檢索能力、臨床思維能力的評(píng)價(jià)［1，2］。而且對(duì)于不同方面的評(píng)價(jià)采取不同的考核方式。如在專業(yè)知識(shí)的考察上，會(huì)采取提問和筆試的形式；對(duì)于臨床思維的考察則是要求學(xué)生帶著理由來提問和回答問題，提出相同或不同的想法、觀點(diǎn)等方法；對(duì)于分享和團(tuán)隊(duì)能力的考察，則是要求多人參與評(píng)價(jià)，至少兩位帶教老師，還包括助理帶教、病房的職工和其他護(hù)士［2］。而在評(píng)價(jià)時(shí)間上，英國(guó)十分強(qiáng)調(diào)對(duì)學(xué)生評(píng)價(jià)的及時(shí)性，規(guī)定必須在學(xué)生犯錯(cuò)后立刻給予評(píng)估，并且要求每班都必須對(duì)學(xué)生至少有一次評(píng)估［2］。如果遇到難以評(píng)估或有異議的臨床情形，則可以請(qǐng)教大學(xué)講師或訪問講師進(jìn)行評(píng)估［2］。

我國(guó)帶教老師對(duì)護(hù)生的評(píng)價(jià)多體現(xiàn)在出科時(shí)對(duì)護(hù)生進(jìn)行出科考試和護(hù)生實(shí)習(xí)手冊(cè)的填寫上，實(shí)習(xí)手冊(cè)上通常非?；\統(tǒng)地體現(xiàn)為臨床操作能力、專業(yè)知識(shí)、思想道德、工作學(xué)習(xí)態(tài)度（以上項(xiàng)目均實(shí)行帶教老師打分制）、評(píng)語等，并且沒有得分標(biāo)準(zhǔn)，主觀性強(qiáng)［5］。所以，在對(duì)護(hù)生評(píng)價(jià)體系上，應(yīng)注重對(duì)護(hù)生進(jìn)行更為連續(xù)全面的評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)考核形式應(yīng)多樣化，并建立一定的參照標(biāo)準(zhǔn)，使考核結(jié)果客觀化［5］。

5 小結(jié)

為醫(yī)療護(hù)理行業(yè)注入高素質(zhì)的新鮮血液是推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的重要方面，而高素質(zhì)護(hù)理人才的培養(yǎng)有賴于高質(zhì)量的臨床實(shí)習(xí)帶教，所以提高我國(guó)護(hù)理臨床實(shí)習(xí)帶教質(zhì)量是十分必要的。綜上所述，我國(guó)的護(hù)理臨床實(shí)習(xí)帶教在帶教老師的角色功能和帶教資格、反思性教育在臨床護(hù)理帶教中的應(yīng)用、“以學(xué)生為中心”的教育理念的踐行、評(píng)價(jià)考核等方面都存在著不足，應(yīng)積極加以完善，以推進(jìn)護(hù)理人才的培養(yǎng)。

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