潘麗娟，張 明，安力彬

慢性病已成為全球致死致殘的首因，目前我國確診的慢性病病人已超過2．6億人，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%，致死數(shù)占疾病總死亡的85%，迫切需要采取有效措施改善病人健康結(jié)局。研究表明有限的健康素養(yǎng)是成功管理慢性病的主要障礙之一［1］，提高全民健康素養(yǎng)是促進(jìn)群眾健康最經(jīng)濟(jì)有效的策略［2］。健康素養(yǎng)已成為近年來研究的一大焦點(diǎn)，對病人的健康素養(yǎng)進(jìn)行有效評估可以幫助醫(yī)護(hù)人員為病人提供適合的健康教育和指導(dǎo)，改善病人健康結(jié)局［3］。但目前健康素養(yǎng)的測量多傾向于普適性健康素養(yǎng)評估工具，缺乏針對不同人群，尤其是慢性病病人的有效評估工具。本研究在閱讀大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上選擇部分國內(nèi)外常用的慢性病病人健康素養(yǎng)相關(guān)評估工具進(jìn)行介紹，以期為臨床人員評估我國慢性病病人健康素養(yǎng)提供依據(jù)，并為研制適合我國慢性病病人的健康素養(yǎng)測評工具提供借鑒。

1 健康素養(yǎng)的概念

健康素養(yǎng)的概念尚未形成一致的理解。美國醫(yī)學(xué)會（American Medical Association）把健康素養(yǎng)定義為：在醫(yī)療環(huán)境下更好地采取行動所需要的基本閱讀和計算能力［4］。美國國家醫(yī)學(xué)圖書館認(rèn)為：健康素養(yǎng)是個體獲得、理解和處理基本健康信息或服務(wù)，并做出正確的健康相關(guān)決策的能力［5］。世界衛(wèi)生組織（WHO）將健康素養(yǎng)定義為個體的認(rèn)知和社會技能，這些認(rèn)知和社會技能決定了個體理解、利用維持和促進(jìn)健康信息的動機(jī)和能力。WHO進(jìn)一步指出：健康素養(yǎng)不僅僅是能順利閱讀健康相關(guān)材料和成功預(yù)約，還包括改善個體獲得和有效利用健康信息的能力［6］。

2 普適性健康素養(yǎng)測評量表

2．1 成人醫(yī)學(xué)素養(yǎng)快速評估（The Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine，REALM）及其簡化版本REALM由Davis等［7］于1991年研制，是一種通過測評視讀能力來評價成人閱讀和拼讀能力的篩選工具，其原始模型是全面成績測試（the Wide Range A－chievement Test，WRAT），共包括125個單詞識別測試。1993年開發(fā)了縮減版REALM（Short－REALM）。Short－REALM包含66項常見醫(yī)學(xué)術(shù)語和表達(dá)身體部位或疾病的名詞，單詞表根據(jù)單詞和發(fā)音的難易度進(jìn)行排列，測評中參與者大聲朗讀難度逐漸增大的單詞表，根據(jù)受試者發(fā)音的正確性給出一定分?jǐn)?shù)，并轉(zhuǎn)換成相應(yīng)的等級，該評估把素養(yǎng)水平分為4個等級：0分～18分，19分～44分，45分～60分，61分～66分。完成REALM通?；ㄙM(fèi)2min～3min［8］。REALM 的優(yōu)點(diǎn)：操作簡單和節(jié)省時間，而且所測試的內(nèi)容是在現(xiàn)實(shí)中確實(shí)給低健康素養(yǎng)的病人帶來困難的詞匯。缺點(diǎn)是：僅簡單測量了病人對詞匯的識別和閱讀能力，而不能測定病人對詞匯的理解能力。但此量表為后續(xù)的量表制作奠定了基礎(chǔ)。隨后，研究者對該量表進(jìn)行進(jìn)一步研究，形成了由8個項目組成的成人醫(yī)學(xué)素養(yǎng)快速評估短版（REALM－R）［9］、成人健康素養(yǎng)簡短評估西班牙語版（SREALM－R）［10］、僅7個測試單詞的成人醫(yī)學(xué)素養(yǎng)快速評估簡表（REALM－SF）［11］和青少年醫(yī)學(xué)素養(yǎng)快速評估（REALM－Teen）［12］等相關(guān)評估量表。

2．2 成人功能性健康素養(yǎng)測試（The Test of Functional Health Literacy in Adults，TOFHLA）及其簡化版本 TOFHLA由Parker等［13］于1995年開發(fā)，主要是通過測量病人在醫(yī)療環(huán)境中的計算和閱讀能力來評估其健康素養(yǎng)。測試內(nèi)容包括17項計算測試和50項完形填空。17項計算能力測試來評估病人數(shù)字的應(yīng)用能力，如理解藥瓶上的說明、血糖測量值和醫(yī)療預(yù)約時間以及財政救助補(bǔ)貼等數(shù)字能力。50項閱讀題所使用的材料來自真實(shí)的醫(yī)療環(huán)境，如醫(yī)療方案中病人的權(quán)利和義務(wù)、手術(shù)準(zhǔn)備指導(dǎo)、知情同意書和藥瓶上的標(biāo)簽等［14］。受試者根據(jù)閱讀材料的上下文，填寫出1517個空缺的單詞。完成TOFHLA需要花費(fèi)大約22min，測量結(jié)果分為3類：優(yōu)良、及格、差［13］。隨后，研究人員開發(fā)了西班牙語版本（S－TOFHLA）［15］和簡化版 TOFHLA－S［14］，其中S－TOFHL由36項完形填空形式的閱讀能力測試和4項計算能力測試組成，大約需要花費(fèi)12min；TOFHLA－S僅包括36項閱讀能力測試，只需7min就可以達(dá)到相同的目的。此量表使用廣泛，具有良好的信效度和反應(yīng)度。

2．3 健康素養(yǎng)評估分量表（Health Literacy Component，HLC） HLC是2003年美國全國素養(yǎng)評估（National Assessment of Adult Literacy，NAAL）中開發(fā)出的健康素養(yǎng)評價工具，也是世界范圍內(nèi)第一種全國性大樣本的健康素養(yǎng)評估工具。它測量的是參與者對健康相關(guān)信息的定位、閱讀理解和計算能力。問卷使用28項與健康相關(guān)的信息，包括預(yù)防、臨床、衛(wèi)生保健系統(tǒng)導(dǎo)航3個領(lǐng)域的信息，評估內(nèi)容涉及藥物信息、治療指導(dǎo)、疾病預(yù)防保健、醫(yī)療保險等信息。根據(jù)評估結(jié)果將健康素養(yǎng)劃分為低健康素養(yǎng)、中等健康素養(yǎng)和足夠的健康素養(yǎng)。其優(yōu)點(diǎn)是適合進(jìn)行大樣本的測評研究。缺點(diǎn)是沒能測量人們對非書面信息，如與醫(yī)生、護(hù)士交流中獲得信息的能力，也沒有測量對醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語的理解力［16］。

2．4 最新生命體征（NVS） NVS由 Weiss等［17］于2005年研制，用于初級醫(yī)療保健中快速篩選低健康素養(yǎng)人群。該量表使用了6個健康素養(yǎng)計算問題，總分6分，得0分～1分被認(rèn)為是低健康素養(yǎng)，2分～3分被認(rèn)為是可能為低健康素養(yǎng)，4分～6分為有充足健康素養(yǎng)。問卷僅需要3min完成，因其簡便實(shí)用發(fā)展前景較好，可在初級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)中有效快速地篩查健康素養(yǎng)低下人群。

2．5 中國居民健康素養(yǎng)調(diào)查問卷 我國于2008年編寫的《中國居民健康素養(yǎng)調(diào)查問卷》包含了現(xiàn)階段我國居民必須理解或掌握的最基本的健康相關(guān)信息?！吨袊窠】邓仞B(yǎng)——基本知識與技能（試行）》內(nèi)容包括基本知識和理念、健康生活方式與行為、基本健康技能3個方面，共79個項目。根據(jù)我國當(dāng)前存在的主要健康問題，將健康素養(yǎng)分為科學(xué)的健康觀、傳染病預(yù)防素養(yǎng)、慢性病預(yù)防素養(yǎng)、安全與急救素養(yǎng)以及基本醫(yī)療素養(yǎng)5類。以正確回答80%的題目作為判斷調(diào)查對象是否具備健康素養(yǎng)的基準(zhǔn)。2012年之后的測評內(nèi)容又增加了分析性健康素養(yǎng)，加大了控?zé)燀椖康谋戎兀u估項目增加至102項。優(yōu)點(diǎn)：緊密結(jié)合了影響健康的主要因素，抓住居民普遍關(guān)注的健康問題，為健康素養(yǎng)的促進(jìn)和干預(yù)明確了工作重點(diǎn)和方向。缺點(diǎn)：缺乏對信息理解能力以及計算能力的測試，并且問卷題量多、測試時間較長，且缺少臨床環(huán)境下醫(yī)學(xué)健康知識的內(nèi)容，不適于在臨床醫(yī)學(xué)環(huán)境下快速地對病人的健康素養(yǎng)進(jìn)行測評［18］。

3 特異性慢性病病人健康素養(yǎng)測評量表

3．1 慢性病病人健康素養(yǎng)量表 慢性病病人健康素養(yǎng)量表是由孫浩林［19］編制，以澳大利亞Jordan教授等編制的 Health Literacy Management Scale（HeLMS）為基礎(chǔ)，通過問卷翻譯、修改、慢性病病人定性訪談、第一階段調(diào)查和第二階段調(diào)查編制而成，是評價慢性病病人健康素養(yǎng)的有效工具。該量表由24個條目組成，條目均釆用李克特5級計分方法，總分120分，分?jǐn)?shù)越高說明病人健康素養(yǎng)越高。量表分為4個維度：信息獲取能力、交流互動能力、改善健康意愿、經(jīng)濟(jì)支持意愿，Cronbach’sα分別為0．947，0．857，0．933，0．891，與相應(yīng)效標(biāo)的相關(guān)系數(shù)分別為0．226，0．241，0．159，0．172，解釋方差變異的66．244%。驗(yàn)證性因素分析結(jié)果顯示各項指標(biāo)擬合較好，量表具備較好的結(jié)構(gòu)效度。量表也具備較好的重測信度，兩次測量的Pearson相關(guān)系數(shù)為0．683（P＜0．01）。孫浩林［19］用該量表對高血壓、糖尿病、冠心病或心力衰竭、支氣管哮端或支氣管炎、關(guān)節(jié)炎5種常見慢性病共1013例病人的健康素養(yǎng)具備情況進(jìn)行分析研究。優(yōu)勢：為國內(nèi)首個針對慢性病病人健康素養(yǎng)的量表，從病人的角度理解健康素養(yǎng)，能夠反映健康素養(yǎng)的內(nèi)涵。缺點(diǎn)是：通過自感的形式進(jìn)行測量，測量指標(biāo)缺乏客觀性，容易高估病人的健康素養(yǎng)。

3．2 糖尿病病人健康素養(yǎng)量表

3．2．1 糖尿病病人健康素養(yǎng)評價量表（The Literacy Assessment for Diabetes，LAD） Nath等［20］根據(jù)糖尿病教育材料、病人和健康教育者的互動開發(fā)了LAD，量表包含60個糖尿病教育常用項目，由難度逐漸上升的3列詞表組成，測量病人對就診時遇到的單詞的發(fā)音能力和閱讀膳食指南、自我保健指導(dǎo)的能力。病人大聲朗讀這些單詞，遇到不會的盡量嘗試或跳到下一個項目。病人正確讀對記“＋”，讀錯記“0”，跳過未讀記“－”，如果病人讀某一項目的時間超過5s，則提醒病人跳到下一個項目。然后按轉(zhuǎn)換表將分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)換為相應(yīng)的等級，完成該量表需3min～5min。經(jīng)檢驗(yàn)，LAD與 WRAT3、REALM的相關(guān)系數(shù)分別為0．81，0．90。優(yōu)點(diǎn)：LAD是一個專門針對糖尿病病人自我管理設(shè)計的可靠和有效的工具，可探求病人需求并為其提供合適的糖尿病健康教育材料。缺點(diǎn)：僅測試病人對單詞的閱讀能力，未對病人的理解能力進(jìn)行測量。

3．2．2 糖尿病病人計算能力測試（Diabetes Numeracy Test，DNT） DNT是首個特異性地測量糖尿病病人計算技能的量表，其目的是評估病人在日常的糖尿病自我管理中可能會遇到的問題。DNT的條目是由健康素養(yǎng)專家、糖尿病認(rèn)證專家、初級保健服務(wù)者、注冊營養(yǎng)師、糖尿病病人行為研究人員等提出，對病人進(jìn)行訪談確定，并根據(jù)測試病人的反應(yīng)進(jìn)行發(fā)展和完善。DNT包括43個條目，具有良好的內(nèi)部一致性［庫德－理查森系數(shù)（KR－20）＝0．95］，且和 WRAT－3R和糖尿病知識測試（DKT）密切相關(guān)，完成該量表平均要花費(fèi)33min。經(jīng)對398例糖尿病病人進(jìn)行測試，經(jīng)過分析得到縮短的15項版本（DNT15），DNT15包括3個營養(yǎng)方面的項目、1個與運(yùn)動有關(guān)的項目、3個關(guān)于血糖監(jiān)測的項目、1個口服藥物使用項目和7個胰島素管理項目。此量表對答題時間沒有限制，允許病人使用計算器。項目評定結(jié)果分為“正確”“不正確”，總分?jǐn)?shù)為答對題數(shù)百分比。完成DNT15大致需要10min～15min。DNT15也有良好的內(nèi)部可靠性（KR－20＝0．90），解釋總變異的65%［21］。優(yōu)點(diǎn)：DNT和DNT15為識別病人潛在的健康素養(yǎng)問題提供測評依據(jù)，可用于臨床評價糖尿病相關(guān)的計算能力。此外，還開發(fā)了西班 牙 語 版 DNT 15［22］和 青 少 年 版 DNT－Adolescent［23］。

3．3 高血壓病人健康素養(yǎng)量表（HBP－HLS） HBP－HLS由Kim等［24］開發(fā)，是首個針對高血壓病人的健康素養(yǎng)量表。Kim等［24］通過焦點(diǎn)小組研究、高血壓病人觀察和文獻(xiàn)資料回顧生成測試條目，然后高血壓病人、家屬、護(hù)士、醫(yī)生、營養(yǎng)師和社區(qū)衛(wèi)生工作者對項目的有效性、適當(dāng)性和可讀性進(jìn)行評估和修改。HBP－HLS包括兩個重要方面：書面素養(yǎng)（print literacy），即病人寫和理解書面語言的能力；功能性健康素養(yǎng)（functional literacy），即病人執(zhí)行特定任務(wù)的能力。書面素養(yǎng)分量表包括30項，測量病人高血壓治療、自我保健相關(guān)醫(yī)療術(shù)語組成，難度逐漸增加。如果參與者對某一條目花了超過5s的時間，則他們被告知跳過該項目，閱讀下一個單詞；功能性素養(yǎng)分量表共13項，其中7項來自TOFHLA、6項來自NVS，測試病人自我照護(hù)能力，如了解預(yù)約單、藥品標(biāo)簽、說明書、食品標(biāo)簽的能力。量表評判分為正確或不正確，總分為43分。功能性健康素養(yǎng)量表和TOFHLA、NVS相關(guān)系數(shù)分別為0．80，0．76。該表內(nèi)部一致性較高（KR－20＝0．98，內(nèi)容效度指數(shù)為0．8）。完成該表需要10min～15min。優(yōu)點(diǎn)：針對性較強(qiáng)，能有效評價高血壓病人健康素養(yǎng)和護(hù)理干預(yù)對高血壓影響，為臨床醫(yī)護(hù)人員以病人為中心的照護(hù)計劃提供相關(guān)信息［24］。

3．4 癌癥病人健康素養(yǎng)評估工具（CMLT－Listening、CMLT－Reading） CMLT－Listening和 CMLT－Reading由Mazor等［25］研制，測量的是癌癥病人對口頭和書面的癌癥預(yù)防和篩查健康信息的理解能力。根據(jù)癌癥預(yù)防和篩查的真實(shí)信息、臨床情景提出測量項目，并對項目進(jìn)行審查、修訂和預(yù)測試。測試信息來自病人日常生活中癌癥預(yù)防和篩查的真實(shí)、典型信息，具體內(nèi)容包括患病率、發(fā)病率、具體的危險因素（包括可控和不可控的）、篩查（篩選建議，測試內(nèi)容，風(fēng)險和益處）和預(yù)防（如HPV疫苗）。CMLT－Listening由一系列真實(shí)的醫(yī)患和護(hù)患交流的簡短視頻片段和其后的書面陳述條目組成，包含15個方面，共48個測試項，參與者看完視頻后判斷所給條目和視頻片段的意思是否一致，測試大約需要1h；CMLT－Reading由一段100字～400字的病人教育指導(dǎo)的摘錄和其后的書面陳述條目組成，包含6個方面，共23個條目，參與者判斷條目信息與文字摘要的信息是否一致，大約需要10min。選項分為“相同”“不同”“不確定”（如果選“不確定”的話，病人需要選擇一個最佳猜測選項“相同”或“不同”，才可以進(jìn)入下一項目的測試）。按正確的比例計分。CMLT－Listening和 CMLT－Reading的 Cronbach’sα分別為0．82，0．55，兩個分量表的相關(guān)系數(shù)為0．51［25］。優(yōu)點(diǎn)：這兩個測試量表不僅包括醫(yī)療環(huán)境的項目，也包括病人日常生活中的真實(shí)情景；允許研究人員評估病人理解口頭和書面健康信息的能力，檢查視聽和閱讀能力之間的關(guān)系，并探討健康信息對衛(wèi)生相關(guān)成果的影響。缺點(diǎn)：時間較長，對測評設(shè)備有一定的要求，存在主觀猜測性。

3．5 哮喘病人健康素養(yǎng)量表（Asthma Numeracy Questionnaire，ANQ） ANQ由Apter等［26］根據(jù)中度或重度哮喘病人指南制定，并通過病人測試評估其清晰度。ANQ的測試內(nèi)容包括以下4個病人在醫(yī)生辦公室可能會遇到的一些問題：①你的醫(yī)生要求你每天口服30mg潑尼松，堅持1周。藥劑師給你一瓶每片5mg的片劑，你每天應(yīng)該吃多少片？②如果病人有1%的概率發(fā)生骨質(zhì)疏松癥或骨質(zhì)流失，這意味著什么？③你有一個峰值流量計，你的紅色危險區(qū)是你最好的讀數(shù)的50%。你的最好讀數(shù)為400L／min。什么是你的危險區(qū)？④你被告知綠區(qū)是你最好讀數(shù)的80%～100%的區(qū)域，你的憂慮區(qū)是你最好讀數(shù)的50%～80%的區(qū)域，你最好的閱讀是400L／min，那你的憂慮區(qū)是什么？病人答對計1分，答錯計0分。該量表的 Cronbach’sα為0．57，表明可靠性較好［26］。ANQ和S－TOFHLA36的相關(guān)系數(shù)為0．47，獲得的潛在 特 性 相 關(guān) 性 為0．6172（95%CI為0．4470～0．7442）［27］。

4 對我國健康素養(yǎng)研究的啟示

健康素養(yǎng)理念自提出以來，便引起研究者的廣泛關(guān)注，但關(guān)于健康素養(yǎng)的測評尚未形成標(biāo)準(zhǔn)、一致的測評工具。且現(xiàn)有的一些量表測量的維度仍然不夠全面，還有待進(jìn)一步完善。未來可嘗試在已有測評工具的基礎(chǔ)上，對于國際上應(yīng)用較廣、信效度較好的評估工具進(jìn)行漢化，根據(jù)我國國情及文化背景進(jìn)行調(diào)適，并進(jìn)行大樣本的信效度檢驗(yàn)，以保證結(jié)果準(zhǔn)確、可信。此外，更多地開展針對各種慢性病病人和不同環(huán)境的健康素養(yǎng)理論和測評工具更深入全面的研究，為預(yù)測慢性病病人健康素養(yǎng)提供量化工具，及時發(fā)現(xiàn)需要重點(diǎn)關(guān)注的病人，根據(jù)病人問題及時調(diào)整相應(yīng)的干預(yù)措施，真正落實(shí)個性化護(hù)理。最后，測評病人健康素養(yǎng)時必須考慮測評目的、測評人群、量表的信效度、反應(yīng)度，選擇合適的測評工具。

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