毛群華 殷雪蓮

糖尿病是一種代謝性疾病，以高血糖為主要特征，該病病程長(zhǎng)，并發(fā)癥相對(duì)較多，且患者治療期間常出現(xiàn)血糖波動(dòng)，嚴(yán)重影響預(yù)后，因此有效、穩(wěn)定、安全地控制血糖非常重要［1］。糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)(DCCT)［2］表明，良好的血糖控制能降低糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生率。美力敦722 實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)胰島素泵系統(tǒng)2012 年首次引入中國(guó)，其將胰島素泵治療(continuous subcutaneous insulin infusion，CSII)、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)(real time continuous glucose monitoring system，RT-CGMS)和糖尿病綜合管理軟件(CareLink)整合于一體，形成獨(dú)特的“3C”療法，能夠幫助醫(yī)護(hù)工作者和糖尿病患者更有效和安全地控制血糖，開創(chuàng)更具優(yōu)勢(shì)的胰島素泵療法，實(shí)現(xiàn)了對(duì)血糖變化規(guī)律的實(shí)時(shí)掌握［3］。2013 年5 月江陰市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科運(yùn)用美敦力722 實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)胰島素泵治療72 例糖尿病患者，效果滿意，現(xiàn)將治療和護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1.材料與方法

1.1 材料 選取2013 年5 月～2014 年3 月在江蘇省江陰市人民醫(yī)院接受治療的糖尿病住院患者72 例為研究對(duì)象，均符合WHO 關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn):①糖化血紅蛋白(HbA1c)≥8.0%;②空腹血糖(FBG)≥11.1mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn):①胰島素使用過敏;②并發(fā)急性并發(fā)癥(糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)或糖尿病乳酸性酸中毒);③存在嚴(yán)重心臟、肝(丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶＞正常值上限值2 倍)、腎和其他臟器功能障礙或免疫系統(tǒng)疾病。72 例患者中男性40 例，女性32 例;年齡19～71 歲，平均年齡45.2 ±7.9 歲;病程6 月～25 年;入院常規(guī)檢查:FBG 為11.1～16.2mmol/L，HbA1c 為8.0%～12.8%，餐后2 小時(shí)血糖為11.1～17.9mmol/L?；颊呓?jīng)濟(jì)條件良好，或有醫(yī)療保險(xiǎn)，均簽署知情同意書。

1.2 方法 ①722 實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)胰島素泵系統(tǒng):由充電器、發(fā)送器、722 泵管道等6 個(gè)部分組成。每10 秒從探頭獲取1次電信號(hào)，全天存儲(chǔ)288 個(gè)血糖值。使用前確保儀器設(shè)備良好，電池電量充足。②患者準(zhǔn)備:治療前1～2 天完善入院后檢查，避免在治療期間行X 線、CT、MRI、B 超等器械檢查。此外，治療前與患者及家屬做好溝通，取得患者及家屬的同意及配合。③胰島素泵植入:將速效胰島素壓入儲(chǔ)藥器內(nèi)后，正確連接輸注管路。設(shè)置時(shí)間，調(diào)節(jié)基礎(chǔ)率和各參數(shù)，檢查腹壁組織，無硬結(jié)，無瘢痕，在距離臍周5cm 外的皮膚區(qū)域，常規(guī)消毒后植入，妥善固定。④探頭植入:從冰箱取出GCMS 探頭復(fù)溫(時(shí)間＞2 小時(shí)，夏季可縮短)，以便恢復(fù)葡萄糖氧化酶的活性。植入時(shí)間一般在上午9 時(shí)或下午2 時(shí)左右，以便能更準(zhǔn)確地輸入第一個(gè)血糖穩(wěn)定時(shí)的校正值(空腹/餐前)。開啟722 胰島素泵探頭功能，輸入發(fā)送器編號(hào)，調(diào)節(jié)參數(shù)。確保植入部位腹壁組織良好，距離胰島素泵注射點(diǎn)7.5cm 以上，盡量在肚臍雙側(cè)。植入角度在40°～60°之間，確保探頭深度，并避免出血。常規(guī)消毒后植入，探頭浸潤(rùn)大于15 分鐘，連接發(fā)送器，閃爍6 次后啟動(dòng)尋找新探頭，2 小時(shí)后報(bào)警時(shí)輸入第一個(gè)手指血糖校正值，動(dòng)態(tài)血糖譜曲線開始出現(xiàn)。

2.護(hù)理

①由科室統(tǒng)一對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行使用培訓(xùn)，確保能夠掌握儀器工作原理和各鍵面和參數(shù)設(shè)定，熟練操作程序和注意事項(xiàng)，辨識(shí)報(bào)警故障的排除。②患者宣教:向患者及家屬做好解釋，建立良好的護(hù)患關(guān)系，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與治療與護(hù)理。胰島素泵使用期間，囑患者盡量在病房里，離開前應(yīng)做記錄。③儀器使用維護(hù):護(hù)士每班檢查儀器的使用狀態(tài)，“3C”方案期間避免患者接觸X 線、CT、MRI 等放射性檢查。禁止盆浴，淋浴時(shí)應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員取下胰島素泵，時(shí)間宜短，應(yīng)不超過30 分鐘。恢復(fù)安裝后檢查連接各參數(shù)。發(fā)送器與泵的距離不宜超過1.8m，防止探頭信號(hào)丟失。保持與手機(jī)、收音機(jī)、電腦等潛在信號(hào)干擾源距離至少大于30cm，否則可能干擾血糖監(jiān)控信息。④胰島素泵的護(hù)理:有研究顯示，胰島素輸注中斷可引起患者血糖的異常波動(dòng)，其中輸注針頭故障占75.8%，是引起輸注中斷最常見的原因［4］。護(hù)理人員每日檢查胰島素泵穿刺部位有無紅腫、硬結(jié)、疼痛，管路是否輸注通暢，針頭有無脫出，管路有無漏液，胰島素有無有效輸注等，患者出現(xiàn)各種不適及機(jī)器出現(xiàn)各種報(bào)警應(yīng)及時(shí)處理，保證胰島素泵的正常工作。

3.結(jié)果

本組72 例患者經(jīng)“3C”方案治療后，從住院第6 天開始，空腹血糖控制在5.0～7.2mmol/L，餐后2 小時(shí)血糖控制在5.8～10.7mmol/L。住院7～10 天，平均8.1 ±1.1 天。無患者發(fā)生嚴(yán)重的低血糖或酮癥酸中毒等并發(fā)癥，均病情好轉(zhuǎn)后出院。

4.討論

糖尿病治療以控制血糖，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生活質(zhì)量為主要目的。糖尿病患者長(zhǎng)期高血糖狀影響胰島β細(xì)胞功能。HbAlc 作為長(zhǎng)期血糖控制水平指標(biāo)，并不能反應(yīng)血糖波動(dòng)情況，而血糖波動(dòng)異常又和糖代謝紊亂加重密切相關(guān)［5］。因此，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)顯示的血糖值非常重要［6］。CSII 和CGMS 的“雙C”治療對(duì)血糖數(shù)據(jù)的分析只能夠是回顧性的分析，不能夠及時(shí)調(diào)整治療方案，而722 動(dòng)態(tài)胰島素泵支持下的“3C”療法能夠?qū)崟r(shí)發(fā)現(xiàn)患者高血糖、低血糖、黎明現(xiàn)象等。糖尿病管理軟件(CareLink)的優(yōu)勢(shì)在于可以隨時(shí)下載患者的血糖譜，了解血糖信息，并且可以在泵的狀態(tài)屏幕下查看血糖波動(dòng)曲線圖，了解血糖波動(dòng)趨勢(shì)。糖尿病患者管理過程中，對(duì)CGMS 數(shù)據(jù)進(jìn)行分析是CSII 基礎(chǔ)率調(diào)整的基礎(chǔ)［7］。本研究中，管床醫(yī)生每日上午查房前會(huì)下載患者前一日的血糖譜，采用三步法［8］分析下載的血糖數(shù)據(jù)，根據(jù)血糖曲線分析治療依從性、飲食運(yùn)動(dòng)情況和是否存在胰島素劑量不足或過量，從而判斷是否需要調(diào)整胰島素劑量。另外，在患者健康教育中，醫(yī)護(hù)人員能更加客觀、更加具體形象地對(duì)患者進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物等全方位的宣教。

本研究中，筆者結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)，對(duì)722 實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)胰島素泵使用過程中常見血糖信息報(bào)警處理總結(jié)如下:①高血糖和低血糖報(bào)警處理:及時(shí)測(cè)量患者指尖末梢血糖進(jìn)行對(duì)比，并詢問臨床癥狀、飲食和運(yùn)動(dòng)情況，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整胰島素用量，排除患者飲食、運(yùn)動(dòng)過程中危險(xiǎn)因素。②探頭信號(hào)弱和探頭丟失的處理:將胰島素泵置于靠近探頭一側(cè)，距離＜1.8m，等待探頭信號(hào)。若信號(hào)丟失，則重新尋找丟失探頭，直至探頭信號(hào)恢復(fù)為實(shí)心天線，探頭功能再次啟動(dòng)工作。③輸入血糖延遲或血糖校準(zhǔn)錯(cuò)誤報(bào)警處理:每日輸入手指末梢血糖3～4 次進(jìn)行校準(zhǔn)。應(yīng)避免延遲輸入，盡量在血糖比較穩(wěn)定的空腹或餐前輸入血糖校準(zhǔn)。如果血糖顯示屏上出現(xiàn)“↑↓”箭頭，表示患者近期血糖波動(dòng)較大，避免在此時(shí)輸入，以免出現(xiàn)校準(zhǔn)錯(cuò)誤報(bào)警，可啟用報(bào)警休眠，等待血糖穩(wěn)定時(shí)再次輸入血糖校準(zhǔn)。

綜上所述，722 實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)胰島素泵系統(tǒng)在糖尿病住院患者血糖監(jiān)測(cè)中應(yīng)用良好，能夠提供糖尿病血糖監(jiān)測(cè)和治療的初步整合，但也存在如可信度和精確度等方面的不足［9］。此外，護(hù)理人員應(yīng)正確處理報(bào)警，避免錯(cuò)誤操作導(dǎo)致治療延誤。

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3 武紅，余凌飛.722 實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)胰島素泵系統(tǒng)的使用與護(hù)理體會(huì)［J］.全科護(hù)理，2012，10(31):2943-2944.

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8 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南(2012 年版)［J］.中華糖尿病雜志，2012，4(10):582-589.

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