龐 杰

隨著顯微根管治療、熱牙膠充填的普及，口腔醫(yī)生和患者更加注重保留自身的牙根，利用樁核冠修復(fù)患者牙體缺損的病例越來越多。在臨床修復(fù)后牙缺損中發(fā)現(xiàn)，后牙一般為多根管，且彼此不平行，樁核冠修復(fù)要解決根管樁間彼此就位道不一致問題。臨床上有很多整體鑄造樁核冠的成功病例報道，但在實驗中應(yīng)用基礎(chǔ)力學(xué)及三維有限元法證明整體樁核冠法會導(dǎo)致牙齒內(nèi)部應(yīng)力集中進(jìn)而引起牙齒慢性疲勞甚至牙根劈折［1］，分裂樁核冠技術(shù)在國外口腔修復(fù)領(lǐng)域中的應(yīng)用已有上百年的歷史［2］，國內(nèi)亦有幾十年的使用經(jīng)驗。

1.材料與方法

1.1 材料 選取2008 年到2012 年12 月后牙殘根殘冠87 顆，其中男性患者58 例，女性患者24 例。選擇標(biāo)準(zhǔn):①牙體重度缺損，常規(guī)充填、冠修復(fù)無法修復(fù)的多根管磨牙殘根殘冠;②殘留牙體組織最低點(diǎn)位于牙槽骨邊緣以上;③牙周組織健康無根分叉病變，完善的根管治療2 周以上，根尖無感染。剔除標(biāo)準(zhǔn):①未行完善的根管充填治療或治療后根尖周圍有明顯炎癥的;②殘留牙根組織厚度＜1.5mm，無足夠抗力形的;③殘留牙體斷面均在牙齦以下，且行臨床牙冠延長術(shù)不能獲得足夠固位形抗力形的;④牙周袋＞5mm，行牙周治療后牙周改善不明顯或快速進(jìn)展性牙周炎患者;⑤根尖孔未發(fā)育成形的年輕恒牙。

1.2 修復(fù)方法

1.2.1 完善根管充填以后的殘根殘冠，拍X 線牙片顯示根管內(nèi)根充材料密實均勻，無明顯的超充欠、充漏充，根尖根分叉無密度減低影像，臨床檢查患牙無牙齦紅腫、松動、叩痛及明顯牙周袋。

1.2.2 根管預(yù)備:參照牙片，確定根管的方向、長度、直徑、彎曲程度，有牙科CT 地方還可以拍牙科CBCT 來確定。按牙體預(yù)備要求去除齲壞組織，磨除脆弱的薄壁牙尖，根據(jù)根管情況用G 型擴(kuò)孔鉆沿根管去除部分根管內(nèi)的充填材料，依次用P 鉆或根管鉆制備出光滑平直的根管形態(tài)，操作中不可加壓［3］，預(yù)備后根管形態(tài)要與牙根形態(tài)一致，長度為根長的1/2～2/3，直徑為根粗的1/3，根尖保留長度為3～5mm 的牙膠封閉根管，根管形態(tài)光滑無倒凹。

1.2.3 口內(nèi)樁核蠟型制作:根管預(yù)備后，清理根管、沖洗、消毒、吹干，涂適量石蠟油(做為分離劑)。選擇牙根較長、粗壯、且根管走行較直的牙根為主固位樁核(上磨牙腭根及下頜磨牙遠(yuǎn)中根)，選擇牙根稍短、根管比較直的牙根為輔助固位根管。用自凝牙托粉制取輔助根管及一部分樁核蠟型，把樁核磨削成與主根管的就位道方向一致的斜面，檢查不會影響主樁的就位，在這部分樁核表面包裹一層保鮮膜，涂適量石蠟油，用自凝牙托粉制主根管樁和樁核蠟型，修整外形，檢查取戴、固位無誤后，送技工室包埋鑄造。

1.2.4 口內(nèi)戴樁、取模:樁核消毒，去除根管口暫封物，先試戴副樁核，再戴主樁核，檢查就位情況，邊緣是否密合，固位情況。根管消毒，玻璃離子粘固，修整樁核外形，取模，全冠修復(fù)。

1.2.5 判斷成功的臨床標(biāo)準(zhǔn):患者戴牙1 年以后未出現(xiàn)咬合疼痛、牙根松動、根折、根尖發(fā)炎、牙周感染。

2.結(jié)果

觀察1～2 年后，本組病例有2 例失敗，其中1 例患者做根管治療前已發(fā)現(xiàn)髓室底非常薄，但患者強(qiáng)烈要求做牙;另外1 例患者意外咬到硬物致牙根折裂。修復(fù)成功率為97.7%。

3.討論

對于完善根管治療后的牙，當(dāng)余留牙體組織不能為全冠修復(fù)提供固位力、支持力時，臨床常采用樁冠修復(fù)牙體缺損［4］，延長牙齒在口腔內(nèi)的存留時間。因后牙的解剖特點(diǎn)，根管樁就位道不一致，根管較細(xì)，不合理樁冠修復(fù)導(dǎo)致牙根折裂的比例很高［5］。牙體缺損修復(fù)中要重視生物學(xué)原則的要求及機(jī)械力學(xué)原理的應(yīng)用，否則修復(fù)容易失敗，還會損傷基牙及周圍組織。分裂式樁核的設(shè)計不僅有效解決了后牙多根管樁間就位道不一致問題，增大修復(fù)體與基牙的接觸面積，利用根管方向不同產(chǎn)生的制鎖作用增強(qiáng)了固位，提高了抗折能力，使得嚴(yán)重缺損的后牙得以保存，并很好的恢復(fù)了患牙的咀嚼效率。

對于多根管的磨牙，分裂樁在制備根管時沿著根管的方向去除牙本質(zhì)，制備前后根管形態(tài)、根管壁厚的比例基本一致，有效提高牙根抵抗應(yīng)力的能力;而傳統(tǒng)整體樁核制備中，為了求得基本一致的就位道方向，不能完全沿著根管的走向制備，導(dǎo)致根管壁某些部位切削過多，引起側(cè)穿。分裂樁制備法，可以保護(hù)牙根減少側(cè)穿，減少術(shù)后牙根折裂的可能性，對重度牙體缺損修復(fù)后的長期存留有重要臨床意義。

對于緊咬合的患者，由于分裂樁核的制備不用考慮不同方向根管就位問題，根管的預(yù)備能盡可能延長，保證有足夠長度的樁在根管內(nèi);主固位樁核和輔助固位樁間因根管方向不同產(chǎn)生樁核內(nèi)制鎖作用可以提高樁核的固位力，減少了樁核冠修復(fù)后脫落的可能性［6］。采用多根固位有效增加了樁核的穩(wěn)定性，分散樁核受力后產(chǎn)生的應(yīng)力，均勻作用于牙周組織。

鑄造分裂樁核冠應(yīng)用于磨牙嚴(yán)重的牙體缺損、根管方向不一殘根殘冠的修復(fù)，修復(fù)后具有良好的固位性和抗力性，有利于正常解剖形態(tài)的恢復(fù)，咀嚼效率的提高，具有良好的臨床效果。

1 曹樹喜，楊瑛玉，孫嫻靜，等.二次蠟?zāi)７ㄖ谱骱笱罉逗斯诘捏w會［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2007，46(11):145.

2 付鋼，杜莉.樁核的種類和設(shè)計及相關(guān)力學(xué)研究［J］.國外醫(yī)學(xué)口腔醫(yī)學(xué)分冊，2004，31(4):148-151.

3 馬軒祥，趙銥民，杜傳詩，等.口腔修復(fù)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003，89-90.

4 Clavijo VG，Reis JM，Kabbach W，et al.Fracture strength of flared bovine roots restored with different intraradicular posts［J］.J Appl Oral Sci，2009，17(6):574-578.

5 劉萍，朱智敏.樁冠修復(fù)致患牙根折的影響因素［J］.國外醫(yī)學(xué)口腔醫(yī)學(xué)分冊，2005，32(4):314-316.

6 張秋娟.后牙分裂樁制作的方法及體會［J］.實用醫(yī)技雜志，2006，13(8):1335-1336.