呂東陽

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)是國內目前發(fā)病率較高的腫瘤之一，好發(fā)于中老年人，特別是老年男性［1］。隨著我國人口老年化進程加快，老年鼻咽癌患者數(shù)量近年來有逐漸遞增的趨勢。目前，放射治療是治療老年NPC 的首選治療方法，臨床效果明確，但放療后易發(fā)生各種并發(fā)癥，如放射性皮炎、口腔黏膜炎、血象降低等，對手術治療效果和患者生活質量造成明顯的影響［2］。為此，筆者以在本院接受放射的122 例患者為研究對象，通過不同的護理干預方式，取得了一定的成果，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1.材料和方法

1.1 材料 研究對象選取2009 年5 月～2014 年1 月期間在本院接受治療的放射治療的老年鼻咽癌患者122 例，其中男性104 例，女性18 例，年齡56～72 歲，平均年齡65.25 ±7.44 歲。入組患者均為首次治療且未轉移，病理活檢顯示為鱗癌宜接受放射治療，無放療禁忌;患者神志正常，無精神疾患，無心肝腎等器官器質性病變;所有入組患者均已簽署知情協(xié)議，且本次研究已通過本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 分組方法 將入組患者按照入院先后順序進行編號，采用隨機數(shù)字表法進行簡單抽樣分入觀察組(62 例)和對照組(60 例)，兩組患者的年齡、性別比例、血壓、體重等一般資料差異進統(tǒng)計學分析無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，可進行進一步的對照研究。

1.3 護理方法 對照組患者放療術后給予常規(guī)的護理干預，包括術前口腔清潔，術后放射區(qū)域皮膚護理，隨時觀察患者病情，對出現(xiàn)的各種異常癥狀報于主治醫(yī)師進行處理等。

觀察組患者給予以循證護理為基礎的綜合護理干預。首先，通過對患者體格進行檢查，查詢國內外相關文獻，制定綜合評估標準，并總結得出NPC 放療術后三大常見并發(fā)癥:放射性皮炎、放射性張口困難、放射性口腔黏膜損傷。

針對放射性皮炎，總結文獻可知皮膚損傷與照射使皮膚軟組織纖維化，皮膚萎縮變薄有關，并且損傷的程度與放療照射面積、劑量等有直接關系，癥狀主要見皮膚色素沉著、瘙癢、紅腫，嚴重者可見水泡、潰瘍等。針對上述可能出現(xiàn)的癥狀制定相應的護理方案:保持放射區(qū)域皮膚的干燥和清潔，清潔時使用溫水，禁用任何刺激性護膚品，如已現(xiàn)脫屑、紅斑等應盡力避免損傷，防止感染，待其消退。對出現(xiàn)的干性皮炎可在損傷部位涂抹保護劑，而濕性皮炎應注意溫水或生理鹽水清潔，再涂抹皮膚保護劑，并密切留意炎癥部位的發(fā)展狀況。

針對放射性張口困難，檢索總結可知主要由于放射導致咀嚼肌發(fā)生放射性纖維化，顳頜關節(jié)退行性變，最終導致患者張口困難，影響患者進食。對于放射性張口困難的預防，有報道顯示及早進行張口鍛煉能夠有效降低該并發(fā)癥發(fā)生率［3］，結合文獻制定出一套張口鍛煉的措施:每日進行4～5 次鍛煉，每次持續(xù)10 分鐘左右，要求患者每次張口應持續(xù)5 秒左右，并進行鼓腮、咀嚼等一系列鍛煉顳頜關節(jié)和咀嚼肌的動作;要求患者每日通過活動頭頸部10 分鐘左右對頸部肌肉進行鍛煉，但應避免幅度過大;要求護理人員對患者顳頜關節(jié)及周圍肌肉進行每日3～4 次按摩，每次持續(xù)10 分鐘左右。

針對放射性口腔黏膜損傷，同樣通過查閱文獻可知主要是由于放射導致口腔黏膜循環(huán)受損，同時唾液腺和腮腺功能受損，唾液分泌減少使得口腔自潔能力下降，最終導致炎癥發(fā)生。對此，要求護理人員指導患者保持口腔清潔，禁止吃辛辣等刺激性食物，禁煙酒。對于已經出現(xiàn)明顯疼痛和炎癥的患者要求其每日漱口10 次左右，并服用常規(guī)消炎止痛藥，必要時靜脈滴注抗生素。

1.4 觀察方法 觀察兩組患者放療3 個月后的并發(fā)癥發(fā)生情況，其中皮膚和口腔黏膜損傷參照北美放射腫瘤協(xié)作組(Radiation Therapy Oncology Group，RTOG)急性放射損傷分級標準［4］，張口困難參照殷蔚伯著《腫瘤放射治療學》中的放療后張口度評價標準［5］。

1.5 統(tǒng)計學方法 本次研究通過SPSS 19.0 對收集數(shù)據(jù)進行處理和分析，其中計量資料采用均數(shù)±標準差表示()，觀察組和對照組之間通過兩獨立樣本t 檢驗對計量資料差異進行分析;兩組患者計數(shù)資料差異通過卡方檢驗(χ2)進行分析。當P ＜0.05 時，表明差異存在統(tǒng)計學差異。

2.結果

2.1 兩組患者皮損狀況比較 經過3 個月的觀察，對照組60 例患者中放射性皮炎Ⅰ級31 例(51.7%)，Ⅱ級11 例(18.3%)，Ⅲ級2 例(3.3%)，Ⅳ級0 例;觀察組62 例患者中Ⅰ級10 例(16.7%)，Ⅱ級2 例(3.2%)，③級0 例，Ⅳ級0 例。兩組發(fā)生率差異的卡方檢驗結果χ2=35.778，P ＜0.001，表明差異十分顯著。

2.2 兩組患者張口度比較 對照組60 例患者中Ⅰ級張口困難15 例(25.0%)，Ⅱ級7 例(11.7%)，Ⅲ級4 例(6.7%)，Ⅳ級0 例;觀察組62 例患者中Ⅰ級11 例(17.7%)，Ⅱ級4 例(6.5%)，Ⅲ級1 例(1.6%)，Ⅳ級0 例。兩組發(fā)生率差異的卡方檢驗結果χ2=5.002，P=0.025，P ＜0.05，表明差異存在統(tǒng)計學意義。

2.3 兩組患者口腔黏膜損傷情況比較 對照組60 例患者放射性口腔黏膜損傷Ⅰ期26 例(43.3%)，Ⅱ期17 例(28.3%)，Ⅲ期1 例(1.7%)，Ⅳ期0 例;觀察組62 例患者中Ⅰ期19 例(17.7%)，Ⅱ期5 例(8.1%)，Ⅲ期0 例，Ⅳ期0 例。兩組發(fā)生率差異的卡方檢驗結果χ2=14.817，P ＜0.001，差異顯著。

3.討論

頭頸部腫瘤的放射治療過程中的并發(fā)癥問題一直困擾臨床工作者，不僅影響整體治療效果，而且對患者預后和生活質量都造成不利影響。NPC 為常見的頭頸部腫瘤之一，多為鱗狀上皮癌，放射治療成為其首選治療方法，但同樣在放療過程中容易因照射時間、劑量等原因易發(fā)生放射性皮炎、放射性張口困難、放射性口腔黏膜損傷等并發(fā)癥，特別是對于老年患者，其體質相對于年輕人差，在放療過程中更易發(fā)生上述并發(fā)癥，且恢復較慢，對其生活質量造成嚴重影響。臨床目前對于放療并發(fā)癥的預防沒有確切有效的方法，除根據(jù)個人體質和腫瘤特性調整放射劑量和照射范圍外，及時有效地護理在放療過程中對并發(fā)癥的減少具有十分重要的作用［6］。

循證護理作為一種先進的護理理念，能夠在護理工作開展之前根據(jù)患者個體特征訂制，結合查閱國內外最新研究，總結可能出現(xiàn)的癥狀以及癥狀出現(xiàn)的原因、程度及進展，并綜合先進的護理理念制定出有針對性的護理方案，從而在整體上提高護理質量。本研究正是在基于循證護理理念的基礎上，對老年NPC 患者放射治療過程中易發(fā)的并發(fā)癥進行總結，制定相應的預防護理措施，并為已經發(fā)生的各種并發(fā)癥按照權威分級制定分期護理方案，使NPC 患者放療并發(fā)癥的護理更加標準化和規(guī)范化。研究表明，依托于循證護理理念的綜合護理干預有效地降低了NPC 患者術后放射性皮炎、放射性張口困難、放射性口腔黏膜損傷三大常見并發(fā)癥的發(fā)生率(P ＜0.05)，特別是放射性皮炎和放射性口腔黏膜損傷顯著改善(P ＜0.01)，而且綜合護理干預后出現(xiàn)并發(fā)癥的病例，其并發(fā)癥的嚴重程度也要整體小于接受常規(guī)護理的患者。

綜上所述，將循證護理理念引入到老年鼻咽癌放射治療中，不僅使護理工作更加標準和規(guī)范，而且明顯減少了放射治療過程中常見并發(fā)癥的發(fā)生率，保證了放療效果和持續(xù)接受放療的可能性，對患者預后和生活質量都有一定的改善，并且鍛煉了醫(yī)護人員的護理能力和臨床思維能力，具有較好的推廣價值。

1 王盼盼，季明芳，吳標華，等.鼻咽癌高發(fā)區(qū)人群初篩后1 年隨訪結果分析［J］.中國腫瘤臨床，2014，(14):900-903.

2 楊師俊，黃秀蘭，梁小朋，等.放化療對局部中晚期鼻咽癌患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響［J］.中國老年保健醫(yī)學，2013，11(4):61-62.

3 丘小芬，成素苗，黎燕芳，等.鼻咽癌患者張口功能鍛煉強度與張口困難程度的相關性分析［J］.護理學報，2011，18(24):45-46.

4 丁忠祥，梁碧玲，沈君，等.磁共振成像RTOG 分區(qū)在鼻咽癌淋巴結轉移中的診斷價值［J］.癌癥，2009，28(5):533-537.

5 殷蔚伯.腫瘤放射治療學［M］.第4 版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版杜，2008.

6 朱雅群，劉景杰，張燁，等.96 例鼻咽癌患者放療后晚期并發(fā)癥的調查與分析［J］.中國血液流變學雜志，2007，17(2):269-271.