隋曉丹 王亞紅 程 林

1.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肝脾胃病科 (吉林 長春，130021) 2.吉林省腫瘤醫(yī)院

劉鐵軍教授，博士生導(dǎo)師，國家級名老中醫(yī)，國家第四批、第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。從事中醫(yī)藥科研、教學(xué)、臨床工作近四十年。隨著中醫(yī)界學(xué)者對脂肪肝病的研究逐漸深入，其獨特的優(yōu)勢越來越被廣泛認(rèn)知。劉鐵軍教授應(yīng)用清利濕熱、化瘀消積法為主治療脂肪肝，不僅在臨床上取得良好療效，還在實驗研究方面將脂肪肝的發(fā)病機制同中醫(yī)病機相結(jié)合，豐富了中醫(yī)藥治療脂肪肝的治則治法。

1 清利濕熱、化瘀消積法治療脂肪肝的理論依據(jù)

脂肪肝(本文指廣義脂肪肝)包括酒精性肝病(ALD)和非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)，劉鐵軍教授認(rèn)為前者屬“酒癖”范疇，其病因主要責(zé)之于酒毒，然酒為濕熱有毒之品，嗜酒過度必傷及肝膽脾胃，致濕熱痰濁內(nèi)生，郁滯氣機，血行不暢，肝絡(luò)受阻，氣血痰濁搏結(jié)蘊熱互結(jié)于肝而發(fā)病。而后者當(dāng)屬“肥氣”范疇，其病因主要責(zé)之于嗜食肥甘厚味，導(dǎo)致脾胃損傷，運化失司，濕熱內(nèi)蘊，傷及肝膽，疏泄失職，導(dǎo)致氣機郁滯，血脈瘀阻，痰濁淤積，肝臟脈絡(luò)受阻，濕熱瘀積互結(jié)于肝而成脂肪肝。劉鐵軍教授認(rèn)為兩者雖病因不同，但病位主要責(zé)之于肝脾兩臟。肝主疏泄，體陰而用陽;脾乃氣血生化之源，司周身津液輸布，為后天之本。過食肥甘、或勞逸過度、或情志失調(diào)等因素，使得肝失疏泄，脾失健運，致氣機郁滯，痰濕瘀積，郁而化熱，瘀血阻滯而形成濕、熱、瘀、積互結(jié)，痹阻肝臟脈絡(luò)而發(fā)為本病。其病理性質(zhì)屬本虛標(biāo)實，以脾失健運為之本，濕、熱、瘀、積為之標(biāo)，故臨床常見形體肥厚、乏力倦怠、右脅脹滿或疼痛、甚者可觸及痞塊、脘悶腹脹、大便溏結(jié)不調(diào)等虛實夾雜的表現(xiàn)。病機終為濕熱瘀積互結(jié)于肝而發(fā)病。因此在治療上均可應(yīng)用清利濕熱、化瘀消積之法。

2 清利濕熱、化瘀消積法治療脂肪肝的臨床療效

劉鐵軍教授在本病治療上，遵循《素問·至真要大論》所倡“堅者消之”、“結(jié)者散之”、“逸者行之”、“衰者補之”的法則，強調(diào)肝脾同調(diào)、濕熱瘀積同治，肝主疏泄是全身氣機條暢的基礎(chǔ)，氣順則血活，不僅難生痰濕，更不蘊生濕熱。常用行氣疏肝藥物如:枳椇子、木香、郁金、龍膽草、柴胡等。脾氣虧虛或脾失健運則易生痰濕。常用健脾利濕藥物如:澤瀉、茯苓、蒼術(shù)、薏苡仁、滑石等。本病常病史較長，臨床多見夾瘀血之象。常用活血化瘀藥如:丹參、赤芍等。常用現(xiàn)代藥理研究表明的一些具有保肝、降脂作用的藥物如:山楂、黃芪、何首烏、大黃等。根據(jù)病機施以疏肝、健脾、清熱、祛濕、化痰、活血、散結(jié)之法，標(biāo)本兼顧、攻補兼施，在防治脂肪肝方面，獲得了良好的臨床療效。

劉鐵軍教授以清利濕熱、化瘀消積為法，自研酒肝顆粒，后更名為肝脂溶顆粒，由決明子、澤瀉、茯苓、丹參、郁金、枳椇子、海藻、山楂、大黃等多種藥物組成。

臨床觀察肝脂溶顆粒［1］治療120例ALD，連續(xù)治療3個月，結(jié)果:治療組治愈及顯效率明顯優(yōu)于肝得健對照組(P＜0.05)，肝脂溶顆粒具有改善ALD 患者的肝功能、調(diào)節(jié)肝內(nèi)脂質(zhì)代謝、抗脂質(zhì)過氧化及抗肝纖維化等作用。

臨床觀察治療NAFLD 60例，經(jīng)過3個月的療程治療觀察:結(jié)果治療組總有效率為90.0%，東保肝泰片對照組總有效率為76.7%，治療組總體療效與對照組相比差異有顯著性意義(P＜0.05)，表明肝脂溶顆粒［2］治療NAFLD 的臨床療效優(yōu)于東保肝泰，且在降低患者證候積分、降低甘油三酯(TG)、肝功能轉(zhuǎn)氨酶及減輕肝臟脂肪沉積程度方面肝脂溶顆粒均優(yōu)于東保肝泰。

3 清利濕熱、化瘀消積法治療脂肪肝的實驗研究

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療脂肪肝主要是從護肝、降脂、降酶、抗肝纖維化等幾方面進行。在清利濕熱、化瘀消積法治療脂肪肝的臨床有效的同時，進一步研究了該法治療脂肪肝的作用機制。

實驗研究證實:肝脂溶顆粒不僅具有保肝、解酒［3］、降血脂、降轉(zhuǎn)氨酶及延緩肝纖維化之功效。且在使用過程中未發(fā)生過任何毒副作用［4］。同時還能夠有效抑制NF-κB mRNA 的表達［5］，降低細胞因子TNF(腫瘤壞死因子)-α、IL(白介素)-6 的水平，改善肝臟組織病理學(xué)變化［6］，上調(diào)PPAR(過氧化物酶體增殖物激活受體)-α 的表達［7］，從而抑制肝臟炎癥反應(yīng)，提高肝臟抗氧化能力，抑制脂質(zhì)過氧化，進而獲得防治酒精性肝損傷的療效。從基因及蛋白水平研究探討了中藥肝脂溶顆粒治療酒精性肝損傷的作用機理。此外，實驗研究發(fā)現(xiàn)肝脂溶顆粒［8］能通過抑制肝臟組織TNF-α表達、抑制血清Leptin(瘦素)表達、增強肝臟組織PPARαmRNA 表達，從而調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝及改善胰島素抵抗，最終達到對NAFLD 的治療目的。從脂質(zhì)代謝及胰島素抵抗機制入手，干預(yù)血清Leptin、肝臟組織TNF-α、PPARαmRNA 的表達，有望成為NAFLD 新的治療靶向，為中醫(yī)臨床干預(yù)治療NAFLD 提供理論依據(jù)和新的思路，具有很好的研究價值和社會效益。

4 驗案舉例

患者李某，女，56歲，2014年1月3 日來診。間斷性乏力3年，加重伴右脅肋不適1個月。刻下癥:乏力，右脅肋不適，腹脹，口干苦，飲食、睡眠可，小便黃，大便粘膩不爽。舌質(zhì)紫暗，苔黃膩，脈滑。肝臟CT:脂肪肝。肝功能:ALT 56U/L，AST 42U/L，GGT 97U/L，TG 2.1mmol/L。辨證為濕熱瘀積證，治療以清熱利濕、化瘀消積法為主。方藥:龍膽草、茯苓、木香、決明子、山楂各15g，黃芪、何首烏各20g，澤瀉、丹參、郁金、枳椇子、海藻各10g，大黃3g(后下)。5 付水煎服，1 劑/d，兩次口服。2014年1月10 日復(fù)診，乏力緩解，右脅肋不適好轉(zhuǎn)，無明顯腹脹、口干苦，飲食、睡眠尚可，小便淡黃，大便不成形，日兩次。舌質(zhì)暗，苔薄黃，脈滑。上方繼續(xù)服用10 付。2014年1月24 日復(fù)診，未述異常不適。舌質(zhì)暗紅，苔薄。復(fù)查肝功:ALT 31U/L，AST 28U/L，GGT 65U/L，TG1.66 mmol/L。囑患者清淡飲食、適當(dāng)運動。

［1］白靜麗，楊世忠.肝脂溶顆粒治療酒精性肝病的臨床研究［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2005，23(7):24.

［2］霍丹丹.肝脂溶顆粒治療非酒精性脂肪性肝炎(痰濕郁熱證)的研究進展及臨床觀察［D］.長春中醫(yī)藥大學(xué)，2007:1.

［3］劉鐵軍，楊世忠，鄧厚波，等.酒肝顆粒治療酒精性肝炎新藥前期研究［J］.長春中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005，21(1):48 -49.

［4］張會清.酒肝顆粒對酒精性肝炎的干預(yù)作用研究［D］.長春中醫(yī)藥大學(xué)，2008:7.

［5］洪鐘淑，孫龍，楊世忠.酒肝顆粒對酒精性肝病大鼠NF-κB mRNA表達的影響［J］.吉林中醫(yī)藥，2006，26(12):66 -68.

［6］洪鐘淑，孫龍，楊世忠.酒肝顆粒對酒精性肝病大鼠肝組織病理學(xué)及血清TNF-α、IL-6 含量的影響［J］.吉林中醫(yī)藥，2006，26(11):66 -67.

［7］孫龍.過氧化物酶體增殖物激活受體-α 在酒精性肝損傷中的動態(tài)表達及中藥酒肝顆粒的干預(yù)作用［D］.吉林大學(xué)，2007:86.

［8］隋曉丹.肝脂溶顆粒對非酒精性脂肪肝大鼠脂質(zhì)代謝及胰島素抵抗的影響［D］.長春中醫(yī)藥大學(xué)，2013:61.