雷金艷 賈建偉 郭麗穎 沈南蘭

天津市第二人民醫(yī)院中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合1 科(天津，300192)

黃疸是以身黃、目黃、小便黃為主癥的一種病證，其中目睛黃染尤為本病的重要特征。一般而言，若能正確診斷和及時(shí)治療，多數(shù)黃疸能在1個(gè)月內(nèi)逐漸消退。但是臨床上存在黃疸反復(fù)或持續(xù)出現(xiàn)超過3周以上者，稱為難治性黃疸。本研究觀察了茵陳術(shù)附湯加減治療HBV 相關(guān)的慢性肝衰竭及慢加亞急性肝衰竭引起的難治性黃疸，以期為臨床難治性黃疸的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有觀察對(duì)象均來源于2011年6月至2013年1月天津市第二人民醫(yī)院住院的病毒性肝炎、乙型、慢性或慢加亞急性肝衰竭的患者，共68例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組34例，其中男27例，女7例;平均年齡(45.38 ±11.19)歲。對(duì)照組34例，其中男28例，女6例;平均年齡(47.58±11.54)歲。兩組患者在性別、年齡方面比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):肝炎、肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2000年9月中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)西安會(huì)議修訂的《病毒性肝炎防治方案》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。慢性或慢加亞急性肝衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［1］。TBil＞171μmol/L 且病程＞2周。②中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)［2］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18～65歲之間;③受試者知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①因肝臟腫瘤、膽管結(jié)石造成的梗阻性黃疸;②藥物性肝炎、酒精性肝炎及自身免疫性肝炎;③原發(fā)性膽汁性肝硬化、肝外梗阻性黃疸及其他原因所致的肝內(nèi)梗阻性黃疸;④其他嚴(yán)重性系統(tǒng)性疾病如:甲亢、血液病等;⑤不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［3］①臨床治愈:癥狀消失或基本消失，肝功能正?；蜉p微異常(TBil≤34.2μmol/L，ALT、AST 均≤1.5×ULN)，PTA≥60%;②顯效:癥狀明顯減輕，肝功能明顯好轉(zhuǎn)(TBil 較原水平下降50%以上，ALT、AST 較最高檢測值下降50%以上)或PTA 較原水平提高50%以上，且穩(wěn)定在2周以上，無明顯波動(dòng)者;③有效:癥狀有所改善，肝功能有所好轉(zhuǎn)(TBil較原水平下降25%以上，ALT、AST 較最高檢測值下降25%以上)或PTA 較原水平提高25%以上，且穩(wěn)定在2周以上，無明顯波動(dòng)者;④無效:治療結(jié)束后患者癥狀無改善，TBil、PTA 無恢復(fù)甚至加重，或患者病情繼續(xù)惡化，包括自動(dòng)出院者;⑤死亡:經(jīng)治療無效死亡者。

1.6 癥狀體征評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.7 治療方法 兩組均給予合理飲食和健康心理指導(dǎo)，減輕患者顧慮，采用基礎(chǔ)(還原型谷胱甘肽、甘草酸二銨、熊去氧膽酸等)保肝、退黃、對(duì)癥治療。試驗(yàn)組加用中藥治療。主方以茵陳術(shù)附湯加減，藥物組成:茵陳蒿60g，制附子15g，梔子10g，熟大黃15g，白術(shù)15g，桃仁20g，益母草30g，澤蘭30g，炒谷麥芽各10g。陽虛明顯者，加干姜、黃芪;瘀血阻滯甚者，加川芎、白芍、土鱉蟲;寒濕困脾甚者，加茯苓、澤瀉、通草、薏苡仁;脾失運(yùn)化甚者，加雞內(nèi)金、焦山桂、神曲;脾陽不足者，加干姜、肉桂。療程均為8周。每劑浸泡30min，將茵陳蒿、制附子先煎2個(gè)小時(shí)，再將其他中藥加入武火煮開，再用文火煎煮20～30 分鐘取汁，加水如上法再煎煮1次，兩次的藥汁混勻共200ml。每次口服100ml，次/d。

1.8 觀察指標(biāo) ①記錄0、4、8周患者乏力、納差、失眠、皮膚瘙癢、腹?jié)M、惡心嘔吐、腰膝酸軟等情況并按照癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分記錄;②記錄患者生存率及死亡率等情況;③記錄0、4、8周ALT、AST、TBil、PTA、白蛋白(Alb)、膽堿酯酶(CHE)、總膽汁酸(TBA)變化情況。

1.9 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 19.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用，樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)，多組間兩兩比較采用Dunnett t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者總體療效比較 兩組治療8周后總有效率(臨床治愈+顯效+有效)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.77，P＜0.05，見表1);兩組死亡率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.48，P＜0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較［n(%)］

2.2 對(duì)臨床癥狀體征積分變化 見表2。

表2 患者癥狀體征積分的變化情況比較()

表2 患者癥狀體征積分的變化情況比較()

與本組第0周比較，＊＊P＜0.01;與對(duì)照組同時(shí)段比較，△P＜0.05

2.3 兩組患者ALT、AST 變化情況 見表3。

表3 患者ALT、AST 變化比較(，U/L)

表3 患者ALT、AST 變化比較(，U/L)

與本組第0周比較，* P＜0.05;組間同時(shí)段比較，△P＞0.05

2.4 兩組患者TBil、PTA 變化情況 見表4。

表4 兩組患者血清TBil、PTA 的變化比較(，n=34)

表4 兩組患者血清TBil、PTA 的變化比較(，n=34)

與本組第0周比較，* P＜0.05;與對(duì)照組同時(shí)段比較，△P＜0.05

2.5 兩組患者Alb、ChE 及TBA 變化情況 見表5。

表5 兩組患者血清Alb、ChE、TBA 的變化情況比較(，n=34)

表5 兩組患者血清Alb、ChE、TBA 的變化情況比較(，n=34)

與本組第0周比較，* P＜0.05;與對(duì)照組同時(shí)段比較，△P＜0.05

3 討論

臨床中存在黃疸病程超過3周以上，血清總膽紅素(TBil)＞171μmol/L，且經(jīng)常規(guī)退黃治療TBil 不降反升者稱為難治性黃疸。其發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，致黃疸消退緩慢，最終形成膽汁性肝硬化、門靜脈高壓和肝功能衰竭。

本研究結(jié)果顯示:以茵陳術(shù)附湯為主方加減的中西醫(yī)結(jié)合治療難治性黃疸總有效率較對(duì)照組提高(P＜0.05)，可改善患者臨床癥狀，降低血清ALT、AST、TBil、TBA，升高Alb、PTA、CHE，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［4，5］。主方中茵陳、附子為主藥，先煎，茵陳量較大?！秱摗分杏涊d:“……茵陳蒿湯方 茵陳蒿六兩，梔子十四枚擘，大黃二兩去皮。上三味，以水一斗，先煮茵陳減六升，納二味，煮取三升，去滓，分溫三服小盒飯利，尿如皂角汁，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也。”張仲景已明確的指出茵陳蒿湯中應(yīng)重用茵陳，且當(dāng)先煎。方中茵陳六兩遠(yuǎn)大于梔子和大黃的劑量，按照北京中醫(yī)藥大學(xué)郝萬山教授的研究漢代1 兩等于15.625g，茵陳蒿六兩當(dāng)為93.75g。清·徐靈胎在《傷寒論類方》中云:“先煮茵陳，……此秘法也”?！侗静菟急驿洝吩?“茵陳發(fā)揚(yáng)芳郁，……善解肌表之濕熱，欲其驅(qū)邪由小便而去，必得多煮，以厚其力?！逼湟饬x是去其輕揚(yáng)外散之氣，以厚其味，使其專于苦降，不達(dá)表而直入里，以利濕熱從小便而出，則黃疸自去。另茵陳質(zhì)輕而用量大，煎煮時(shí)多蓬松漂浮在藥液之上，先煎可使其浸透令藥力析出。附子先煎久煎，以入口不麻為期，可減免毒性。且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究［6，8］提示，包括附子在內(nèi)的多種溫陽藥具有改善微循環(huán)及超微結(jié)構(gòu)的作用，并能增加組織器官的血供，改善細(xì)胞功能。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究［9］也證實(shí)，溫陽藥能促進(jìn)肝組織蛋白質(zhì)合成，降低Na+-K+-ATP 酶活性，改善水鈉潴留;同時(shí)能增加肝臟及腸系膜的血流量，減輕毛細(xì)膽管擴(kuò)張程度，使得腸系膜小靜脈的血流速度加快，從而改善肝臟微循環(huán)障礙。對(duì)于難治性黃疸的治療，臨證時(shí)不能拘泥于清熱解毒，更不能把大量寒涼苦泄之品累加，而應(yīng)因人因時(shí)辨證用藥，堅(jiān)持辨病與辨證相結(jié)合的原則，適當(dāng)選用清熱利濕、健脾溫陽、活血化瘀、涼血解毒、疏肝健脾、解表退黃、解毒通腑等多種退黃方法，使其協(xié)同發(fā)揮作用。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì).重型肝病與人工肝學(xué)組.肝衰竭診療指南［J］.中華肝臟病雜志，2006，(9):643－646.

［2］鄭筱萸主編.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:147.

［3］王立福，李筠，張曉峰，等.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性重度乙型黃疸型療效分析［J］.實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2007，23(7):446－447.

［4］蔡行平，林秉滔.茵陳術(shù)附湯加味治療陰黃證38例［J］.中醫(yī)雜志，2010，51:157－158.

［5］軒杰，王爍，唐江燕，等.茵陳術(shù)附湯加味方治療慢性重型肝炎80例臨床觀察［J］.遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2014，36(5):472－473.

［6］張宏，彭成，余成浩.附子煎煮時(shí)間、給藥劑量與溫陽功效的相關(guān)性研究［J］.中國中藥雜志，2007，32(20):2118－2122.

［7］張濤，孫克偉，黃順玲，等.基于特異性細(xì)胞免疫學(xué)機(jī)制闡述慢性重型肝炎中醫(yī)黃疸論治［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2010，20(5):281－282.

［8］張建軍，張赤志，張茂林，等.溫陽活血退黃方對(duì)T 淋巴細(xì)胞功能的調(diào)節(jié)作用［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2003，21(6):919－920.

［9］張建軍，張赤志，張茂林.溫陽活血退黃方對(duì)陰黃證大鼠肝功能肝組織病理［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2003，13(2):95－97.