上海市中醫(yī)醫(yī)院肝病科 (上海，200071)

肝硬化腹水是肝硬化失代償期的并發(fā)癥之一，是多種綜合因素作用的結果，主要有門脈高壓、低蛋白血癥、水鈉潴留、淋巴液漏出過多、醛固酮抗利尿激素在體內(nèi)聚集等，臨床上多采用保肝、補充白蛋白、利尿、抗感染等方法，早期效果尚可，但有10%～20%的患者會發(fā)展到難治性腹水。我科在西醫(yī)基礎治療的基礎上，加用中藥神闕穴外敷聯(lián)合耳穴壓丸，取得了顯著療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例患者均為我科2014年1月至11月的肝硬化腹水住院患者。治療組30例，其中男23例，女7例;年齡45～80歲，平均60歲。對照組30例，男25例，女5例;年齡40～78歲，平均58歲。腹水原因有肝炎后肝硬化，治療組18例，對照組20例;原發(fā)性膽汁性肝硬化，治療組10例，對照組8例;酒精性肝硬化，治療組2例，對照組2例。病程6個月至8年不等。兩組患者年齡、性別、病情及病程比較差異均無顯著性意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 診斷標準 參照2000年西安第十次全國病毒性肝炎防治及肝病學術會議討論修訂的肝硬化診斷標準［1］，超聲檢測證實有腹水，腹水程度判定參照《肝臟病學》相關標準［2］，并排除癌性、心源性、腎源性、結核性等其他性質(zhì)腹水。

1.2.2 治療方法 兩組患者均連續(xù)治療15 天為1個療程。對照組患者采用保肝(還原型谷胱甘肽)、利尿(托拉塞米、安體舒通)、支持療法(補充人體白蛋白)、抗感染等西醫(yī)基礎治療。治療組患者在對照組的基礎上加用消脹貼(由黃芪、肉桂、西砂仁等藥物組成)外敷神闕穴，4～6h/次，1次/d;耳穴壓丸(王不留行籽)，取穴肝、腎、三焦，每周3次，囑患者每天按壓3～4次，每次10～15min，以局部發(fā)熱或自覺疼痛為度。

1.2.3 觀察指標 臨床癥狀，體重，腹圍，24 h 尿量，門、脾靜脈血流動力學變化。門、脾靜脈血流動力學變化:采用西門子公司生產(chǎn)的Antarys 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3.5MHz，分別測量門靜脈(PV)脾靜脈(SV)的血管內(nèi)徑參數(shù)、最大血流速度參數(shù)(Vmax)［注:DPV(門靜脈內(nèi)經(jīng))、DSV(脾靜脈內(nèi)經(jīng))、VPV(門靜脈血流速度)、VSV(脾靜脈血流速度)］。

1.2.4 療效判斷 參照《肝硬化腹水中醫(yī)診療規(guī)范專家共識意見》［3］。將腹水消退狀況分為Ⅲ級:①腹水消退Ⅰ級:腹水及四肢水腫完全消退，B 超腹水陰性;體重、腹圍下降至腹水出現(xiàn)前水平，并能穩(wěn)定3個月及以上;②腹水消退Ⅱ級:腹水及四肢水腫大部分消退，B 超腹水減少＞50%;腹圍減?。?cm;③腹水消退Ⅲ級:腹水及四肢水腫有所消退，B 超腹水減少＜50%;3cm＜腹圍減?。?cm。

1.2.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件，計量資料采用()表示，組間比較用單因素方差分析和t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者治療后療效比較 見表1。

表1 兩組患者治療后療效比較［n(%)］

2.2 兩組患者癥狀評分比較 治療2周后，兩組患者腹脹、乏力、納差、黃疸、脅痛、肢腫、少尿等癥狀均有改善;與對照組相比，治療組患者腹脹、乏力、肢腫、少尿癥狀改善尤為明顯，差異有顯著性意義(P＜0.05，P＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者治療前后癥狀評分比較()

表2 兩組患者治療前后癥狀評分比較()

與對照組治療后比較，* P＜0.05，＊＊P＜0.01

2.3 兩組患者治療前后體重、腹圍、尿量差值比較 詳見表3。從表3 中可知，治療組患者在體重、腹圍、尿量改善方面與對照組比較，差異有顯著性意義(P＜0.01)。

表3 兩組患者治療前后體重、腹圍、尿量差值比較()

表3 兩組患者治療前后體重、腹圍、尿量差值比較()

與對照組比較，＊＊P＜0.01

2.4 兩組患者B 超指標比較 對照組患者治療前后DPV、DSV、VPV及VSV無明顯變化(P＞0.05)，治療組患者治療后VPV和VSV改善明顯;兩組比較差異有顯著性意義(P＜0.05，P＜0.01)，見表4。

表4 兩組患者B 超指標比較()

表4 兩組患者B 超指標比較()

與對照組治療后比較，* P＜0.05，＊＊P＜0.01

3 討論

正常人腹腔內(nèi)有少量游離液體，大約50 ml 左右，當腹腔內(nèi)游離液體超過200 ml 時稱為腹水。代償期肝硬化患者10年內(nèi)約有50%進展為腹水形成［4］。初發(fā)腹水一般經(jīng)臥床休息和限制鈉鹽攝入，可產(chǎn)生自發(fā)性利尿;中度腹水對利尿劑反應良好;大量腹水多反復發(fā)生并持續(xù)存在，利尿劑易產(chǎn)生耐受性，導致難治性腹水，而且長期大劑量的應用可能會導致循環(huán)血容量下降，腎功能受損，派生出臨床很多變證［5］，而其他方法，如穿刺放腹水、腹水回輸?shù)榷加幸欢ǖ木窒扌浴?/p>

肝硬化腹水屬中醫(yī)“鼓脹”范疇，發(fā)病原因較多，主要涉及到肝、脾、腎三臟的功能相互失調(diào)，氣滯、血瘀、水停腹中。由于肝脾腎功能彼此失調(diào)，臟腑虛者愈虛，氣、血、水壅結腹中，水濕不化，實者愈實，故本虛標實，虛實交錯，治療中要注重益氣、活血、健脾及利水的基本治法，以攻補兼施為原則，宜行氣消脹、化瘀利水與扶正補虛并舉。

肚臍又名“神闕”穴，《腧穴學》曰:“神闕即神氣通行之門戶”，為先天之命蒂，后天之氣會，介于中、下焦之間，腹部正中部位，屬奇經(jīng)八脈中任脈的一個重要穴位。任脈與督脈、沖脈、帶脈等相連，總任全身氣血，內(nèi)通十二經(jīng)脈、五臟六腑，外聯(lián)皮肉筋骨、四肢百骸，通調(diào)周身經(jīng)氣。故臍和諸經(jīng)百脈相通并具有調(diào)節(jié)各臟腑生理功能的作用。穴位貼敷治療肝硬化腹水是根據(jù)中醫(yī)學經(jīng)絡腧穴及本草方劑理論，通過經(jīng)絡傳導、皮膚滲透吸收，使藥力通過腧穴直達病所，達到行氣利水、活血化瘀的目的，能通過局部刺激與整體調(diào)節(jié)兩條途徑發(fā)揮作用。清朝名醫(yī)吳師機在《理瀹駢文》指出:“外治之理即內(nèi)治之理;外治之藥亦即內(nèi)治之藥;所異者，法耳”。

肝硬化腹水患者由于門靜脈高壓、胃腸道淤血，口服藥物吸收較差，而中藥敷臍治療不僅能夠免除藥物對胃腸道的刺激作用，減輕藥物對肝腎的毒副作用，還能避免口服藥物的肝臟首過效應，具有口服藥物所不能取代的優(yōu)勢，用藥直達病所，體現(xiàn)了中醫(yī)“內(nèi)病外治”的特色［6，7］。

耳穴壓丸是根據(jù)中醫(yī)臟腑經(jīng)絡學說，選取耳部相關穴位，用貼有王不留行籽的膠布貼敷并用一定的按摩手法，通過刺激耳穴，使氣血運行通暢，溝通人體表里上下、調(diào)整人體氣血、陰陽從而達到治療疾病的目的［8］?！岸咦诿}之所聚也，十二經(jīng)脈、三百六十五絡，四肢百骸，其氣血皆上于面而走空竅，其別氣走于耳”?！兜は姆ā吩?“蓋十二經(jīng)絡，上絡于耳”。耳穴是全身信息的一個反應點和控制點。耳穴壓丸作為一種適度的應激原，其輕緩的刺激方式激發(fā)機體產(chǎn)生良性應激，作用持續(xù)和緩、效應累積，能充分調(diào)動機體自身潛能，產(chǎn)生多靶點和多環(huán)節(jié)調(diào)節(jié)作用，安全有效，無副作用［9，10］。肝硬化腹水主穴選取肝穴，肝穴調(diào)暢氣機，津液的輸布代謝有賴于氣的升降出入運動;配以三焦穴、腎穴，三焦穴助氣化、暢氣機，是水液運行之道路，《素問·靈蘭秘典論》說:“三焦者，決瀆之官，水道出焉”;腎主水液，腎中精氣的氣化功能，對于津液的輸布和排泄起著重要的調(diào)節(jié)作用，《素問·水熱穴論》說:“腎者，胃之關也，關門不利，則聚水而從其類也”。諸穴相配以達行氣利水、調(diào)整陰陽平衡的功效。

消脹貼由黃芪、肉桂、西砂仁等藥物組成，是治療肝硬化腹水的外治劑，前期的臨床研究結果顯示，療效確切且無明顯副作用;脾虛是肝硬化腹水的重要病機之一，《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證》曰:“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！逼橹扑K，“水惟畏土”，脾氣旺可以推動水行，黃芪味甘，性微溫，善入脾胃，為補益中氣的要藥，兼能利水退腫，佐以肉桂、西砂仁溫煦脾腎，助膀胱氣化，化氣行水。本研究結果顯示，治療組患者的體重、腹圍、尿量改善顯著;腹脹、乏力、肢腫、少尿癥狀改善明顯，門靜脈、脾靜脈血流速度亦改善明顯，與對照組相比，差異均具有顯著性意義(P＜0.05，P＜0.01)。這說明穴位貼敷配合耳穴壓丸對肝硬化腹水有明顯治療作用，明顯提高了臨床療效，充分體現(xiàn)了中醫(yī)內(nèi)病外治及中醫(yī)綜合治療的優(yōu)勢，而且操作簡便，患者的依從性好，不良反應少，安全有效，經(jīng)濟實用，具有較好的臨床應用價值。

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