陳 盛，文 川

（1.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院兒科，重慶 400038；2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院兒科，長(zhǎng)沙 410011）

新生兒窒息是圍產(chǎn)新生兒死亡和致殘的主要原因之一，多數(shù)窒息死亡并非因病所致，而是由于復(fù)蘇不當(dāng)，早期及時(shí)、有效的復(fù)蘇則是降低新生兒窒息死亡的重要措施［1］。因此，使每個(gè)醫(yī)學(xué)生掌握正確的新生兒復(fù)蘇技能具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。然而，傳統(tǒng)的教學(xué)方法往往難以達(dá)到理想的教學(xué)效果。模擬醫(yī)學(xué)教育（SBME）是指利用醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)創(chuàng)設(shè)出模擬患者和模擬臨床場(chǎng)景，代替真實(shí)患者進(jìn)行臨床教學(xué)和實(shí)踐的教育方法。研究證實(shí)SBME對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)教育具有重要的作用，能夠提高學(xué)生學(xué)習(xí)能力及團(tuán)隊(duì)精神［2－3］。Simbaby是一種攜帶多媒體的仿真嬰兒，它能真實(shí)地模擬大多數(shù)嬰兒的正常體征、異常體征及一些典型的病例，可以用于培訓(xùn)和考核醫(yī)學(xué)生的臨床診療及操作技能［4］。因此，本研究采用Simbaby模擬教學(xué)方法，用于新生兒復(fù)蘇的教學(xué)實(shí)踐，并評(píng)估這種方法的教學(xué)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)8年制醫(yī)學(xué)生40名，分為對(duì)照組（A組，n＝20）和Simbaby組（B組，n＝20）。A組采用傳統(tǒng)教學(xué)，老師小講座，示范操作，學(xué)生模仿練習(xí)，最后老師組織同組所有人員進(jìn)行診斷和治療方面的討論；B組教師直接向?qū)W生提供Word版病史，綜合評(píng)估判斷后對(duì)Simbaby實(shí)施操作。兩組教學(xué)時(shí)間相同。在兩組學(xué)生中，通過抽簽決定扮演急診醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師、上級(jí)醫(yī)師、護(hù)士和記錄員6個(gè)角色，組成各自的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。

1.2 方法

1.2.1 A組教學(xué)方法 采用傳統(tǒng)教學(xué)，老師小講座，示范操作，學(xué)生模仿練習(xí)，最后老師組織同組所有人員進(jìn)行診斷和治療方面的討論。

1.2.2 B組教學(xué)方法 Simbaby實(shí)施前準(zhǔn)備：（1）根據(jù)臨床的真實(shí)病例，教師設(shè)計(jì)需要進(jìn)行新生兒復(fù)蘇的病例（Simbaby能夠模擬相關(guān)的體征）。選好病例后，教師在Simbaby的“程序編輯”中預(yù)先設(shè)置多套患兒處理結(jié)果，由于學(xué)生處理方法的不同，Simbaby根據(jù)框架結(jié)構(gòu)圖的流程而呈現(xiàn)不同的預(yù)后。（2）Simbaby實(shí)施前培訓(xùn)。教師向?qū)W生介紹Simbaby的主要功能，教師在Simbaby上演示各種臨床癥狀和體征并進(jìn)行基礎(chǔ)生命支持和高級(jí)生命支持的培訓(xùn)；介紹醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中各角色的職責(zé)。Simbaby實(shí)施：（1）由實(shí)習(xí)醫(yī)師或急診醫(yī)師進(jìn)行體格檢查。病例進(jìn)行時(shí)，強(qiáng)調(diào)學(xué)生們要及時(shí)根據(jù)病情的變化給患者相關(guān)的處理。老師在控制室操作，及時(shí)調(diào)整Simbaby的癥狀和體征，保證Simbaby按計(jì)劃地進(jìn)行。（2）模擬病例結(jié)束后，老師組織同組人員進(jìn)行診斷和治療方面的討論。

1.2.3 效果評(píng)估和調(diào)查 （1）理論與技能考核：課程結(jié)束，2組學(xué)生均給予同一套題在相同的時(shí)間、不同的地點(diǎn)進(jìn)行理論閉卷測(cè)試，全部為單選題，每題1分，總分為50分。技能考核由具有豐富經(jīng)驗(yàn)的新生兒室醫(yī)師主持，病情變化設(shè)置相同，根據(jù)新生兒復(fù)蘇指南（2011年北京修訂）［5］，制訂新生兒窒息復(fù)蘇操作考核標(biāo)準(zhǔn)，總分為100分。（2）臨床綜合整體能力調(diào)查：整個(gè)教學(xué)結(jié)束后發(fā)放教學(xué)問卷調(diào)查表，進(jìn)行總結(jié)分析。調(diào)查內(nèi)容為：提高學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性、提高信息評(píng)估能力、提高語(yǔ)言組織和表達(dá)能力、提高實(shí)踐操作能力、加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)、加強(qiáng)批判性思維、提高臨床思維能力。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 理論與技能考核結(jié)果 B組學(xué)生的理論成績(jī)優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而B組教學(xué)大幅度地提高了醫(yī)學(xué)生的技能考核成績(jī)（P＜0.01），見表1。

表1 兩組理論及技能操作考試情況比較（，分）

表1 兩組理論及技能操作考試情況比較（，分）

20 32.65±5.33 63.25±11.41 B組 20 36.75±5.83 79.70±9.02 t－2.320 －5.058 P＜0.05 ＜0.01理論考試成績(jī) 技能考核成績(jī)A組組別 n

2.2 臨床綜合整體能力調(diào)查 與A組比較，Simbaby模擬教學(xué)能提高學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性、提高實(shí)踐操作能力、加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)、加強(qiáng)批判性思維、提高臨床思維能力（P＜0.05），而在提高信息評(píng)估能力、提高語(yǔ)言組織和表達(dá)能力方面，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組對(duì)Simbaby模擬教學(xué)模式的評(píng)價(jià)［n（%）］

3 討 論

自1987年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)開發(fā)并在全球推廣新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目以來，極大地降低了新生兒窒息的死亡率和傷殘率。規(guī)范的復(fù)蘇不僅降低新生兒窒息病死率，也降低其發(fā)生率。因此，新生兒復(fù)蘇成為兒科教學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容之一，醫(yī)學(xué)生掌握規(guī)范的復(fù)蘇知識(shí)和技能可為今后的臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

傳統(tǒng)的教學(xué)模式多以老師講授為主，輔以示范操作，學(xué)生模仿練習(xí)，這種看一個(gè)，學(xué)一個(gè)的方法，不僅學(xué)習(xí)過程花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，而且極大地制約了對(duì)學(xué)生動(dòng)手能力、臨床思維能力的培養(yǎng)。近10年，模擬醫(yī)學(xué)教育飛速發(fā)展，很大程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足，并逐漸成為一種新的教學(xué)模式［6］。醫(yī)學(xué)生在兒科實(shí)（見）習(xí)過程中，會(huì)遇到與成人科室不同的特殊情況，兒科患者大多不能準(zhǔn)確表達(dá)自己的病情特征，體征不典型，查體不配合，家長(zhǎng)多不愿意，因此教師在兒科實(shí)（見）習(xí)教學(xué)中存在更多的麻煩與障礙。因此，SBME對(duì)兒科教學(xué)來說顯得尤為重要。SBME目前已在一些發(fā)達(dá)國(guó)家得到大力發(fā)展，多個(gè)醫(yī)學(xué)模擬中心在世界各地陸續(xù)建立，包括SimMan、Simbaby等高仿真模擬人在內(nèi)的各種模擬設(shè)備被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育［6］。Simbaby在兒科教學(xué)中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，它主要由可互動(dòng)的模擬嬰兒、操作軟件、模擬患者監(jiān)護(hù)儀及攝像系統(tǒng)這幾部分組成，它能模擬嬰兒正常體征（如正常的心肺聽診音）與異常體征（如多種肺部羅音與心臟雜音的聽診），能訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生氣管插管、面罩通氣、胸外心臟按壓操作、氣胸穿刺、外周靜脈穿刺及生命體征的監(jiān)測(cè)等多種操作。教師通過對(duì)模擬病例的編寫可以設(shè)計(jì)出兒科復(fù)雜的病例、危重的病例或少見的病例。如急性重癥支氣管肺炎合并先心病、心力衰竭及中毒性腦病等病例，甚至還能模擬體外膜肺技術(shù)［7］，醫(yī)學(xué)生通過模擬訓(xùn)練能有效地提高臨床能力。新生兒復(fù)蘇是一項(xiàng)實(shí)踐性很強(qiáng)的操作技能，新法復(fù)蘇流程強(qiáng)調(diào)在新生兒出生60s內(nèi)即進(jìn)行快速評(píng)估和早期快速處理，在后面的1～2min還有可能涉及到氣管插管、胸外按壓、急救藥物的給予等［5］。整個(gè)過程需要不斷的評(píng)估與決策，這就給教學(xué)增加了難度，學(xué)生掌握起來也比較困難。由于患兒年齡小、病情重，為了維護(hù)患兒安全，醫(yī)學(xué)生不可能在真實(shí)的病例上進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)。因此，作者探索采用Simbaby模擬教學(xué)模式用于新生兒復(fù)蘇的教學(xué)實(shí)踐，數(shù)據(jù)結(jié)果表明，Simbaby組學(xué)生不僅在理論考試成績(jī)優(yōu)于以傳統(tǒng)教學(xué)方法為主的A組（P＜0.05），而且實(shí)踐技能操作考核成績(jī)明顯提高（P＜0.01）。Simbaby模擬訓(xùn)練相對(duì)真實(shí)性、訓(xùn)練內(nèi)容相對(duì)規(guī)范化，通過Simbaby模擬教學(xué)，能夠使學(xué)生對(duì)新生兒復(fù)蘇相關(guān)的理論知識(shí)更好地掌握，并且能在實(shí)踐中得到更熟練地應(yīng)用。

本研究課后調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，Simbaby模擬教學(xué)能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性，并能增強(qiáng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)，提高批判性思維及臨床思維能力。興趣是學(xué)生主動(dòng)捕捉信息的活化劑、催化劑和強(qiáng)化劑，因此，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣也是提高教學(xué)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。長(zhǎng)期的理論講授、刻板的“填鴨式”教學(xué)模式容易讓學(xué)生產(chǎn)生思維抑制，限制了學(xué)生主觀能動(dòng)性的發(fā)揮。Simbaby模擬教學(xué)最大程度地模擬臨床的真實(shí)場(chǎng)景，這種身臨其境的體驗(yàn)有利于學(xué)生更好地理論聯(lián)系實(shí)際，更容易激發(fā)學(xué)生的好奇心和新鮮感，增強(qiáng)做一名醫(yī)務(wù)工作者的使命感與責(zé)任感。Simbaby模擬教學(xué)也充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性［8］。Simbaby模擬教學(xué)在一方面對(duì)患兒無任何風(fēng)險(xiǎn)，即使學(xué)生診治過程可以出錯(cuò)，也不會(huì)造成不良后果，學(xué)生可以利用Simbaby充分地模擬新生兒復(fù)蘇所面臨的各種情況，在積極搶救生命的同時(shí)，多觀察，多思考，全面提高醫(yī)學(xué)生的臨床診斷能力和各項(xiàng)臨床操作能力；Simbaby模擬教學(xué)還有助于學(xué)生提高配合，每個(gè)成員在診療過程中都能明白自己的職責(zé)，并能在訓(xùn)練中及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正自己的錯(cuò)誤與不足，這極大地增強(qiáng)了學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)。由于新生兒復(fù)蘇涉及的問診較少，本次教學(xué)主要以技能操作為主，因此在“提高信息評(píng)估能力、提高語(yǔ)言組織和表達(dá)能力”方面，兩組并沒有差別，今后的教學(xué)可通過增加模擬標(biāo)準(zhǔn)化患者來彌補(bǔ)這些不足。除此之外，在模擬教學(xué)過程中，作者也注意到兩個(gè)組的學(xué)生都存在對(duì)靜脈穿刺、心電監(jiān)護(hù)等操作以及復(fù)蘇常用藥物配制不熟悉的情況。這提示在以后的教學(xué)中，需要通過更多的時(shí)間和病例使之達(dá)到強(qiáng)化和進(jìn)步。

總之，Simbaby模擬教學(xué)能最大程度地真實(shí)地整體模擬病例，這不僅能夠深化學(xué)生對(duì)新生兒復(fù)蘇相關(guān)理論知識(shí)的理解，還能夠提高學(xué)生的臨床操作能力、臨床綜合分析能力和團(tuán)隊(duì)意識(shí)，從而達(dá)到比較滿意的教學(xué)效果。

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