陳 瑋，雷世光，李 楊，宋群峰，安 竹，余 浪，陳 靜，李亞斐

(1.第三軍醫(yī)大學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)院流行病學(xué)教研室，重慶 400038；2.貴州省疾病預(yù)防控制中心，貴陽 550001；3.重慶市中山醫(yī)院病案室 400013；4.貴州省貴陽市肺科醫(yī)院結(jié)核科 550004)

·調(diào)查報告·

貴州省肺結(jié)核患者治療依從性評分量表應(yīng)用效果分析*

陳 瑋1，2，雷世光2，李 楊2，宋群峰2，安 竹2，余 浪3，陳 靜4，李亞斐1△

(1.第三軍醫(yī)大學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)院流行病學(xué)教研室，重慶 400038；2.貴州省疾病預(yù)防控制中心，貴陽 550001；3.重慶市中山醫(yī)院病案室 400013；4.貴州省貴陽市肺科醫(yī)院結(jié)核科 550004)

目的 驗(yàn)證ARS量表的準(zhǔn)確性。方法 采取隊(duì)列研究的方法在10個縣(市)引入ARS量表，對2013年11月至2014年5月6個月中登記治療的患者進(jìn)行評分，設(shè)定評分<4分的為依從組，≥4分的為不依從組，隨訪觀察患者治療2個月末復(fù)查、取藥依從性。結(jié)果 依從組和不依從組中年齡、性別、民族和是否是流動人口差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，初復(fù)治情況有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。1 824例患者平均評分為(3.40±1.40)分，其中依從組平均評分為(2.34±0.73)分，不依從組平均評分為(4.69±0.81)分。評分主要集中在2～5分的占86%。ARS評分判斷分組與2個月末復(fù)查結(jié)果吻合度檢驗(yàn)，Kappa系數(shù)為0.403(P<0.05)。靈敏度為71.1%，特異度為70.2%，正確指數(shù)為0.41。ARS評分、初復(fù)治情況與患者復(fù)查依從性的多元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，ARS評分相同的情況下，復(fù)治患者復(fù)查依從性較初治患者差(OR=0.41，P<0.05)；在初復(fù)治情況相同的前提下，ARS評分小于4分者的復(fù)查依從性是大于等于4分者的5.65倍(P<0.05)。結(jié)論 ARS量表能較準(zhǔn)確地判斷患者依從性，有較高的靈敏度和特異度，適合在貴州省應(yīng)用，但推廣時要考慮其他干擾因素。

結(jié)核；預(yù)防和控制；依從性；貴州省

結(jié)核病是重要的呼吸道傳染病，我國是結(jié)核病負(fù)擔(dān)大國，現(xiàn)在每年全國近130萬人感染結(jié)核病[1]。2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查中，貴州省活動性、涂陽、菌陽肺結(jié)核患病率遠(yuǎn)高于全國平均水平[2-3]。特別是目前耐藥結(jié)核不斷上升的流行趨勢已經(jīng)成為困擾貴州省結(jié)核病防控工作的難題，而細(xì)菌耐藥性與治療依從性密切相關(guān)[4]。因此，提高患者的治療依從性，治愈肺結(jié)核患者，防治復(fù)治耐藥患者產(chǎn)生是貴州省防控工作的關(guān)鍵。袁燕莉等在吉林省開展肺結(jié)核患者治療依從性評分系統(tǒng)研究[5],開發(fā)出由7個問題組成依從性評分量表(adherence rating score，ARS)，并在當(dāng)?shù)剡M(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)論為ARS量表具有較好的效度和信度，可以用于肺結(jié)核患者治療依從性的測評，但外推到其他地區(qū)時需要進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究在貴州省10個縣(市)引入ARS量表，對2013～2014年登記治療的患者依從性進(jìn)行評估，通過觀察患者治療2個月末復(fù)查、取藥延遲時間對ARS量表進(jìn)行驗(yàn)證。若能較準(zhǔn)確對患者依從性進(jìn)行判斷，將對本方法在全省推廣和為下一步針對不依從的患者制定強(qiáng)化干預(yù)措施以提高患者依從性提供科學(xué)依據(jù)，具有重要的公共衛(wèi)生學(xué)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取隊(duì)列研究的方法，用典型抽樣的方法抽取貴州省現(xiàn)有結(jié)核病防治網(wǎng)中2012年肺結(jié)核患者報告系統(tǒng)管理率排名后10位的遵義縣、鳳岡縣、盤縣、鎮(zhèn)寧縣、江口縣、興義市、興仁縣、施秉縣、荔波縣、龍里縣的患者資料，運(yùn)用ARS量表，對2013年11月至2014年5月6個月中登記治療的患者進(jìn)行評分，隨訪觀察患者治療2個月末復(fù)查、取藥延遲時間，判斷依從性結(jié)局，分析評分與依從性之間的關(guān)聯(lián)和一致性。入選標(biāo)準(zhǔn)：按照結(jié)核病診療規(guī)范[6]確診并即將進(jìn)行藥物治療活動性的肺結(jié)核患者，包括：初治涂陽、重癥初治涂陰、復(fù)治涂陽、活動性初治涂陰結(jié)核、活動性復(fù)治涂陰等；年齡不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿意參加的患者；需要住院隔離治療的重癥患者；有智力殘疾的患者；有精神障礙的患者。

1.2 方法

1.2.1 隨訪內(nèi)容 在研究對象開始服藥前進(jìn)行ARS量表測定。治療滿2個月時根據(jù)病案記錄、治療記錄卡和“中國疾病預(yù)防控制分布式應(yīng)用系統(tǒng)-結(jié)核病管理信息系統(tǒng)”中信息確定患者復(fù)查、取藥延遲情況。若患者退出治療或隨訪，記錄原因。

1.2.2 ARS量表 采用袁燕莉等開發(fā)的ARS量表[5]對患者進(jìn)行評分。量表由7個問題組成，評分為0～2分(表1)。設(shè)定評分小于4分的為依從組，≥4分的為不依從組。按照標(biāo)準(zhǔn)療程，提前和按時復(fù)查、取藥的記為“依從”，延遲大于或等于1天復(fù)查、取藥的記為“不依從”。

表1 依從性評分量表

1.2.3 質(zhì)量控制 本研究中專門設(shè)立由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人為主的質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的人員培訓(xùn)、現(xiàn)場督導(dǎo)、抽樣查核等各項(xiàng)質(zhì)量控制工作。所有的病案記錄、治療記錄卡和“中國疾病預(yù)防控制分布式應(yīng)用系統(tǒng)-結(jié)核病管理信息系統(tǒng)”中信息均由審核員與質(zhì)量控制員進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)問題后及時對原始記錄進(jìn)行修改，并將修改情況進(jìn)行備案登記。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 10個縣2013年11月5日至2014年5月4日共登記肺結(jié)核患者2 183例，其中314例拒絕治療或拒絕參加，除45例中途因診斷變更、死亡、不良反應(yīng)中斷、被拘留、轉(zhuǎn)出等原因退出外，1 824例觀察了2月末復(fù)查、取藥情況。1 824例患者中判斷為依從的1 000例，判斷為不依從的824例。依從組和不依從組中年齡、性別、民族、職業(yè)和是否是流動人口差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。依從組和不依從組中初復(fù)治情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示初治患者評分判斷為不依從與復(fù)治患者評分判斷為不依從比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2 患者ARS評分情況 1 824例患者平均評分為(3.40±1.40)分，其中依從組平均評分為(2.34±0.73)分，不依從組平均評分為(4.69±0.81)分。評分主要集中在2～5分，占86%，見表3。

表2 患者基本情況比較

表3 患者ARS評分情況

2.3 ARS評分判斷分組與2個月末復(fù)查結(jié)果吻合度 ARS評分判斷為依從的1 000例，其中實(shí)際依從786例，不依從214例；評分判斷為不依從的824例，其中實(shí)際依從319例，不依從505例。Kappa系數(shù)=0.403，P<0.01，見表4。靈敏度為71.1%，特異度為70.2%，正確指數(shù)為0.41。

表4 ARS評分判斷分組與2個月末復(fù)查結(jié)果(n)

表5 ARS評分及復(fù)查結(jié)果編碼說明

2.4 ARS評分、初復(fù)治情況與患者復(fù)查依從性的Logistic回歸分析 以2個月末復(fù)查結(jié)果為應(yīng)變量，ARS評分為自變量，進(jìn)行多元Logistic回歸分析，變量編碼情況見表5，結(jié)果見表6。經(jīng)過篩選X7(初復(fù)治情況)、X8(ARS評分)兩個變量進(jìn)入模型，表明初復(fù)治情況和ARS評分均為患者復(fù)查依從性的影響因素，其中初復(fù)治情況OR=0.41，ARS評分OR=5.649，ARS評分小于4分者的復(fù)查依從性是大于等于4分者的5.649倍。

表6 多元Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

肺結(jié)核是一種嚴(yán)重危害人類健康的慢性呼吸道傳染病，中國是全球22個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，高耐藥率和耐藥菌株的不斷擴(kuò)散正日益成為我國結(jié)核病控制中的一個重大問題[7]。貴州省是一個內(nèi)陸山區(qū)省，經(jīng)濟(jì)落后，貧困面廣，結(jié)核病疫情嚴(yán)重，結(jié)核病是貴州省農(nóng)村因病致貧，因病返貧的主要疾病之一。摸索出適合貴州省情的結(jié)核病防治模式，利用新工具進(jìn)一步提高患者發(fā)現(xiàn)率和治愈率，降低結(jié)核病疫情，是貴州省亟待解決的問題。

近年來，由于患者亂投醫(yī)、患者服藥依從性差、對結(jié)核病患者的規(guī)范化治療管理工作不落實(shí)、HIV感染等原因，慢性傳染源和耐藥病例逐漸增多，耐藥結(jié)核病導(dǎo)致病程延長、死亡的危險性增加。依從性不佳是抗結(jié)核治療失敗、復(fù)發(fā)和耐藥出現(xiàn)的最常見原因。研究表明，依從性好的結(jié)核患者復(fù)發(fā)率約為1%，依從性一般的復(fù)發(fā)率約為6%，而依從性差的復(fù)發(fā)率可達(dá)50%[4]。探索提高肺結(jié)核患者服藥依從性的有效途徑，提高結(jié)核病治療效果、降低患者復(fù)發(fā)率具有重要的現(xiàn)實(shí)意義[8]。目前國內(nèi)外均開展了一些研究提高患者依從性[9-11]，但研究者認(rèn)為在國外開展的對結(jié)核患者實(shí)施法律干預(yù)在國內(nèi)沒有法律依據(jù)支撐，在其他發(fā)達(dá)省份開展的電子藥盒、手機(jī)短信提醒等需要花費(fèi)大量資金，貴州現(xiàn)階段的結(jié)防經(jīng)費(fèi)投入遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能達(dá)到。袁燕莉[5]開發(fā)的ARS量表投入少，操作簡單，適合貴州省省情。但不同的研究之間也有許多相互矛盾的結(jié)論，這顯示了影響結(jié)核患者治療的各種因素并非等量齊觀，更不是一成不變的。依從性的影響因素會隨著地區(qū)的不同而改變。盲目地套用與本地條件不相同的研究結(jié)論進(jìn)行決策時，顯然很難達(dá)到預(yù)期的結(jié)果。

本研究在貴州省10個縣(市)引入ARS量表，對ARS量表進(jìn)行驗(yàn)證。在其他因素?zé)o顯著差異的情況下，ARS評分結(jié)果與實(shí)際復(fù)查結(jié)果有一定的吻合度和準(zhǔn)確度；ARS評分判斷結(jié)果與患者復(fù)查依從性存在關(guān)聯(lián)；依從組的患者復(fù)查依從性是不依從組的5.649倍。同時患者初復(fù)治情況與患者復(fù)查依從性也存在關(guān)聯(lián)，雖然復(fù)治患者不依從性顯著高于初治患者已是公認(rèn)的觀點(diǎn)，本研究問卷中對初治患者評“0”分，對復(fù)治患者評“1”分，也充分考慮了這個因素，但這個問題在今后的研究中也要值得注意。本項(xiàng)目選定的10縣(市)地域上覆蓋全省東、西、南、北、中，行政區(qū)劃上覆蓋市(州)所在地及其他，經(jīng)濟(jì)上覆蓋國家級貧困縣及非貧困縣，結(jié)核病防治工作基礎(chǔ)上覆蓋好、中、差，肺結(jié)核患者登記數(shù)占全省登記數(shù)的15%以上，研究結(jié)果基本能代表全省情況。以上結(jié)果表明，ARS量表能較準(zhǔn)確地判斷患者依從性，有較高的靈敏度和特異度，適合在貴州省應(yīng)用，但推廣時要考慮其他干擾因素。若在全省廣泛使用ARS量表對患者進(jìn)行評分，把判定為依從性好的患者(54.8%)排除，對判定為依從性差的患者根據(jù)投入情況研發(fā)適合于我省實(shí)際的針對性干預(yù)措施，既避免了依從性好的患者因過度督導(dǎo)產(chǎn)生反感情緒，又能集中力量重點(diǎn)干預(yù)不依從患者，不僅節(jié)省了財力和人力投入，還達(dá)到事半功倍的效果。

研究者在驗(yàn)證過程中發(fā)現(xiàn)ARS量表存在一些缺陷，容易產(chǎn)生信息偏倚。(1)ARS量表問題語言過于書面化，對于文化程度不高和少數(shù)民族患者不易理解，需調(diào)查醫(yī)生反復(fù)解釋才明白，在醫(yī)生解釋的過程中容易給患者造成提示，影響真實(shí)信息的收集。(2)第4題“一日三餐是否規(guī)律”如果調(diào)整為“每日吃飯是否規(guī)律”可能更恰當(dāng)。因?yàn)橘F州農(nóng)村地區(qū)部分農(nóng)民每天只吃早飯和下午飯，部分特殊職業(yè)者用餐時間為中餐、晚餐和宵夜，雖然很規(guī)律，但是回答這個問題時容易選擇不規(guī)律。(3)第5題“是否經(jīng)常從書籍、報紙、廣播電視等大眾媒體上收集疾病治療信息”中能有具體的量化標(biāo)準(zhǔn)會更好。

研究者將繼續(xù)觀察以上患者治療5個月末和療程結(jié)束時的依從性情況，繼續(xù)對ARS量表進(jìn)行深層次驗(yàn)證。同時也將對不依從組進(jìn)行隨機(jī)分組，分為對照組和干預(yù)組，研討強(qiáng)化干預(yù)措施對干預(yù)組進(jìn)行強(qiáng)化干預(yù)，比較對照組和干預(yù)組依從性的差異，為今后相關(guān)政策的制定提供科學(xué)依據(jù)。

[1] 屠德華.迎接結(jié)核病控制的創(chuàng)新時代[J].中國防癆雜志，2010，32(3)：121-122.

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Analysis on application effect of scale score of treatment compliance of pulmonary tuberculosis patients in Guizhou province*

ChenWei1,2,LeiShiguang2,LiYang2,SongQunfeng2,AnZhu2,YuLang3,ChenJing4,LiYawen1△

(1.DepartmentofEpidemiology,InstituteofPreventiveMedicineofThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400038,China;2.GuizhouProvincialCenterforDiseasePreventionandControl,Guiyang,Guizhou550001,China;3.ZhongshanHospital,Chongqing400013,China;4.GuiyangPulmonaryHospital,Guiyang,Guizhou550004,China)

Objective To verify the accuracy of ARS scale.Methods A cohort study was conducted in 10 counties (city) the introduction of the ARS scale from 2013 November to 2014 May (6 months),the registrations were undertake score,and score < 4 were compliance group,more than 4 cent were nonadherence group.Follow-up observation include review at the end of 2nd month after treatment and medicine compliance.Results There was no significant difference in age,gender,nationality and whether the floating population between the compliance group and non compliance group (P>0.05),initial treatment and retreatment was statistically significant (P<0.05).1 824 patients had a mean score of 3.40±1.40,including compliance group mean score was 2.34±0.73,is not in compliance with group mean score was 4.69±0.81.Mainly concentrated in the 2-5 scores accounted for 86%.The ARS score of 2 at the end of the packet and judge review the results of test,the Kappa coefficient was 0.403 (P<0.05).The sensitivity was 71.1%,specificity was 70.2%,the correct index 0.41.Multivariate Logistic and review the compliance of patients re treatment ARS score,at the beginning of the results of regression analysis showed that ARS score,under the same conditions,retreatment review compliance was initially treated patients with difference (OR=0.41,P<0.05);in the initial treatment and retreatment premise under the same circumstances,review of compliance with the ARS score less than 4 points.It′s 5.65 times greater than or equal to 4 points (P<0.05).Conclusion The ARS scale can accurately judge the patient compliance,with high sensitivity and specificity,suitable for application in Guizhou Province,but we should consider other interference factors of promotion.

tuberculosis;prevention and control;compliance;Guizhou province

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.06.035

貴州省衛(wèi)生計生委科研基金課題(gzwkj2013-1-080)。 作者簡介：陳瑋(1976-),副主任醫(yī)師，碩士，主要從事結(jié)核病防治工作?！?/p>

,E-mail：liyafei2008@hotmail.com。

R521

A

1671-8348(2015)06-0816-03

2014-09-08

2014-12-10)